魏 丹，王 躍，唐孝明，盧 冰，張 斌，袁加斌

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折是骨科臨床的常見損傷，手術(shù)能有效改善患肢功能，但較高的切口并發(fā)癥發(fā)生率困擾著骨科醫(yī)師。我院骨科2005年3月至2011年5月改良傳統(tǒng)“L”切口為微弧形切口治療56例69側(cè)，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例69側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，男33例42側(cè)，女23例27側(cè);年齡14～57歲，平均35.9歲。致傷原因:高處墜落39例，車禍傷15例，跌傷2例。閉合性骨折63側(cè)，開放性骨折6側(cè)。所有患者均行跟骨正、側(cè)、軸位X射線攝片及跟骨CT掃描。Sanders分型:Ⅱ型21例，Ⅲ型29例，Ⅳ型6例。6例開放性骨折在傷后24小時內(nèi)手術(shù);其余患者入院后抬高患肢，消腫等對癥治療，傷后7～10天，足、踝部腫脹明顯消退，骨折部位皺褶征(+)后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 見圖1。采用全麻或腰麻，常規(guī)使用氣囊止血帶。手術(shù)切口較常規(guī)“L”切口沿跟墊和足跟外側(cè)之間“赤白相交”走行稍偏近端，起于跟骰關(guān)節(jié)，止于外踝下方，呈微弧形，切口自此不再向近端延伸。可塑形鈦鋼板固定，螺釘通過鋼板固定到內(nèi)側(cè)載距突及完整骨折塊上。所有骨折均術(shù)中植骨，全部采用自體植骨，主要取自膨隆的外側(cè)壁及髂骨。常規(guī)安置腦室引流管負(fù)壓吸引2～3天。術(shù)后使用抗生素1～2天，2天后指導(dǎo)患者進(jìn)行趾和踝的主動活動，完全負(fù)重需在術(shù)后3月左右。

圖1 改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折 a.術(shù)前切口設(shè)計;b.術(shù)中暴露;c.術(shù)中C臂X射線機(jī)透視;d.術(shù)畢切口縫合后

1.3 療效評定 按Maryland足部評分系統(tǒng)［1］評價療效。優(yōu):無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評分為90～100分;良:行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來工作，評分為75～89分;可:跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分;差:術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵直，殘疾評分＜50分。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間51分鐘(40～78分鐘)，平均氣囊止血帶使用時間43分鐘(35～65分鐘)。51例60側(cè)獲得隨訪，隨訪時間6～29月，平均15月。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，本組優(yōu)27側(cè)、良28側(cè)、可5側(cè)，優(yōu)良率91.7%。切口延遲愈合3側(cè)(切口早期裂開1側(cè)，皮緣壞死2側(cè))，感染1側(cè)，經(jīng)換藥及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后治愈，切口并發(fā)癥發(fā)生率6.7%。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)目的是恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，包括高度、寬度、長度、Gissane角、Bhler角和距下關(guān)節(jié)面的平整，使其盡可能地達(dá)到解剖復(fù)位，同時提供牢固的內(nèi)固定，而且要盡量避免各種手術(shù)并發(fā)癥［1］。切口延遲愈合和感染是最常見的手術(shù)并發(fā)癥，也是造成手術(shù)失敗和預(yù)后不良的重要原因。文獻(xiàn)報道［2，3］發(fā)生率在13～31%，且常見部位位于“L”形切口轉(zhuǎn)角和縱臂處。

因為切口并發(fā)癥率居高不下，有些學(xué)者嘗試開展微創(chuàng)治療，如:經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)跗骨竇入路、后側(cè)有限入路等［4～6］，在減少手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率方面取得了較好的效果。但各種改進(jìn)都有其相應(yīng)的嚴(yán)格適應(yīng)證。對于復(fù)雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來講，常常以犧牲骨折的復(fù)位質(zhì)量和或內(nèi)固定有效性為代價，同時需要依賴C臂的反復(fù)監(jiān)測，增加了醫(yī)護(hù)人員的放射線暴露時間。

近年來更多的學(xué)者就手術(shù)治療過程中的一些操作或技術(shù)做了改進(jìn)以期解決居高不下的切口并發(fā)癥的發(fā)生。黃俊伍等［7］建議:①對于手術(shù)指征嚴(yán)格把關(guān)，尤其是對從4.5米以上墜落的患者進(jìn)行手術(shù)要慎重并進(jìn)行仔細(xì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備;②手術(shù)盡量延遲7～10天進(jìn)行;③手術(shù)盡量在2小時之內(nèi)完成，同時使用止血帶時間盡量少于1.5小時。許家寶等［8］指出，“L”切口轉(zhuǎn)角可能傷及跟外側(cè)動脈主干，導(dǎo)致皮膚容易發(fā)生缺血壞死。其他如術(shù)中過多使用電刀、粗暴操作、鋼板不貼服、異體骨植入、術(shù)后抗生素使用不當(dāng)、糖尿病、吸煙等，都被認(rèn)為是切口并發(fā)癥的原因。

2005年3月以前，我們采用“L”形切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%，基本都發(fā)生在切口轉(zhuǎn)角處［9］。2005年3月以后，我們嘗試對“L”切口進(jìn)行改良，逐步減少縱臂的長度，到最后改變?yōu)槲⒒⌒吻锌冢丝v臂和轉(zhuǎn)角，從而減少了對外側(cè)皮膚血運(yùn)的影響。手術(shù)切口較常規(guī)“L”切口沿跟墊和足跟外側(cè)之間“赤白相交”走行稍偏近端，這樣更利于跟骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定。通過對改良切口不斷的熟悉，體會到改良切口暴露骨折充分，內(nèi)固定植入無任何妨礙，絕大多數(shù)手術(shù)能在1小時內(nèi)完成對骨折的暴露、復(fù)位、植骨和鋼板固定，并有效地降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為采用改良切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是降低手術(shù)切口并發(fā)癥的有效方法。

改良切口的應(yīng)用，需要術(shù)者對跟骨骨折分型、復(fù)位和內(nèi)固定技術(shù)的熟練把握，因為降低切口并發(fā)癥不能以犧牲骨折的復(fù)位質(zhì)量和降低內(nèi)固定的有效性為代價。我院在專業(yè)組劃分后實行專病專人負(fù)責(zé)，使術(shù)者對跟骨骨折的認(rèn)識和手術(shù)技巧有很大的提高，這也是手術(shù)成功率提高的重要原因。對跟骨骨折采用手術(shù)治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、充分的術(shù)前計劃、術(shù)中輕柔無接觸操作、自體骨植入支撐關(guān)節(jié)面、放置腦室引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，以及術(shù)后切口的正確護(hù)理，也是降低切口并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。

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