吳冬梅，楊鎵寧，陳明懿，潘 寧

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都 610031)

色素痣是最常見的皮膚良性腫瘤，依據(jù)組織病理可分為皮內(nèi)痣、混合痣、交界痣［1］。色素痣可發(fā)生于任何部位，以顏面等暴露區(qū)域為多發(fā)，影響美觀，而且摩擦部位易發(fā)生癌變［2］。先天性痣具有惡變傾向，且不斷生長擴大。面部較大色素痣指生長在面部的直徑在1.2～3.5 cm的色素痣。臨床上對于病灶面積較大，一次性切除不能直接拉攏縫合或直接縫合會引起附近器官(如眼、鼻、口角、關(guān)節(jié))明顯移位變形的情況，可采用單次或分次切除的方法，切除后直接縫合或植皮，這種術(shù)式的好處是時間短、患者易于接受，因此應用廣泛，但直接縫合適用于面積較小的病損，而植皮法術(shù)后的皮膚色澤、彈性等稍差。近年來皮膚軟組織擴張法的應用逐漸擴大，適用于病變較大，同時周圍或遠處有可利用的正常皮膚，這種手術(shù)的術(shù)后效果較好，但耗時長，一般需兩次手術(shù)，分別進行擴張器置入，擴張器取出并切除黑痣，兩次手術(shù)要間隔2～4個月進行擴張器注水［2］。我科對于面部面積較大的色素痣采用多次分期切除的手術(shù)方法進行治療，取得了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月至2012年3月，我科共有32例面部先天性色素痣完成了分次切除手術(shù)，面積為2 cm×4 cm～4.5 cm×10 cm，平均3.6 cm×7 cm。其中男11例，女21例，年齡4～28歲，平均年齡13.6歲。

1.2 手術(shù)禁忌證 首先根據(jù)病史及體征確定色素痣有無惡性生長表現(xiàn)，出現(xiàn)以下惡變體征者應及時切除或擴大切除術(shù)，不宜分次切除:①體積突然增大;②顏色加深;③表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍、腫脹、反復感染;④自覺疼痛或瘙癢;⑤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星病灶［1］。

1.3 手術(shù)方法 切除后需病理確定為良性病變才可繼續(xù)采取分次切除方法。切口設計:切口方向盡可能選擇沿皮紋方向或分區(qū)邊界(如鼻唇溝方向、下頜緣、發(fā)際邊緣)。為防止切除過多，縫合困難，引起器官移位，術(shù)前均應仔細設計畫線固定設計切口時應考慮剩余色素痣的形狀，以利于下次手術(shù)的進行。第一次切除色素痣應在中間部分沿皮紋或痣的長軸作一梭形切口或星形切口，切除部分色素痣，切口盡量不超過色素痣范圍。切除面積:一般根據(jù)局部皮膚松弛程度確定每次切除的寬度，盡可能使鄰近組織器官不出現(xiàn)明顯變形移位，每次盡量達到最大可切除量，以減少手術(shù)次數(shù)。切除深度:應達皮下，包含皮下脂肪淺層。手術(shù)間隔時間:術(shù)后一周拆線，經(jīng)3～6個月，瘢痕基本軟化、皮膚已自然松弛時再作第二次切除。第二次視殘余色素痣大小及皮膚松弛程度，完全切凈色素痣或再次切除部分色素痣(方法同第一次)，再經(jīng)3～6月進行第三次手術(shù)，如此多次直至切除全部色素痣。

2 結(jié)果

32例面部色素痣采用分次切除的手術(shù)方法均完成了治療，分次切除手術(shù)2～4次，平均每例進行2.8次手術(shù)。術(shù)后病理報告24例為皮內(nèi)痣，8例為混合痣。術(shù)后均給予外用藥物預防瘢痕增生，無復發(fā)。術(shù)后線性瘢痕不明顯，隨訪1～2年，外觀滿意，局部感覺正常，無周圍面部器官受牽拉繼發(fā)畸形，受術(shù)者均對治療方法和后效果滿意(圖1～圖3)。

圖1 右面部色素痣 a:術(shù)前;b:第一次切除術(shù)后3個月;c:第二次手術(shù)后 圖2 左面部色素痣;a:術(shù)前;b:第一次切除術(shù)后6個月;c:第二次手術(shù)后6月;d:第三次手術(shù)后 圖3 下頜色素痣 a:術(shù)前;b:第一次切除術(shù)后6個月;c:第二次手術(shù)后

3 討論

色素痣又稱痣細胞痣，是由黑色素的痣細胞組成的良性皮膚腫瘤，與遺傳有關(guān)，男女均可發(fā)生，以面部等處較常見。色素痣對身體無害，但常影響容貌。另外，色素痣在反復發(fā)生感染或易受傷處有可能發(fā)生惡變。目前采用的治療方法中，非手術(shù)療法主要包括化學腐蝕法、冷凍、電解、高頻電刀、激光等。其原理是用各種不同方法使病變局部組織破壞，并逐漸脫落，靠周圍組織再生修復。雖可免于手術(shù)，但組織破壞深度不易掌握，過淺治療不徹底且易形成刺激因素，過深則遺留凹陷瘢痕，以及治療后局部皮膚顏色有別于周圍組織等均為其缺點。手術(shù)療法適用于任何類型的色素痣，不論面積大小均可用。療效穩(wěn)定可靠，切下的組織還可進一步做病理檢查，以確定是否惡變。一次性手術(shù)切除需進行植皮，但術(shù)后常出現(xiàn)皮片攣縮、色素沉著、局部彈性降低以及瘢痕形成。近年來，采用擴張器在面部皮膚軟組織大面積缺損修復方面均取得了較好的效果，主要適用于修復面部較大范圍的皮膚軟組織缺損［3，4］，但擴張器擴張皮瓣需住院治療，治療時間長，一般需兩次手術(shù)，分別進行擴張器置入，擴張器取出并切除色素痣，兩次手術(shù)要間隔2～4個月進行擴張器注水［2］擴張后的皮瓣周邊切口瘢痕呈弧線形且較長。

分次切除較大的皮膚良性病變是整形外科常用的經(jīng)典方法［5～7］，是將不能一次直接切除縫合達到修復大的皮膚良性病變的情況通過多次小的切除縫合達到修復目的。適用于以下幾種情況:①對于較大手術(shù)(包括手術(shù)麻醉)有所恐懼或難以承受的患者，比如年齡較小的患者。②沒有足夠時間或不愿意接受植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣、擴張器修復手術(shù)的患者，尤其是在校學生，分次切除可以在假期中進行而不影響學業(yè)。③對手術(shù)瘢痕的多少及大小要求很高的患者，即通過逐步的縮小盡可能達到不延長切口痕跡的目的，尤其在面頸等暴露位置。④在皮膚較緊張的鼻部、上唇等一些特殊部位，分次切除更具有優(yōu)勢。其優(yōu)點為:避免應用植皮或局部或遠位皮瓣來修復大的組織缺損，也就避免了植皮所致的供皮區(qū)瘢痕或皮瓣轉(zhuǎn)移所需的增加輔助切口瘢痕和副損傷;分次切除方法每次手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、恢復快;無附加手術(shù)切口形成的瘢痕。其缺點為:總的治療時間較長;缺損面積過大時也無法進行修復。

需要注意的是，由于分次切除，有時切口會延伸至正常皮膚上，可能造成痣細胞沿切口或逢線種植播散。因此，手術(shù)中防止色素痣細胞種植要注意幾個方面:①接觸過痣細胞的手術(shù)刀片、剪刀、鑷子等器械不能再接觸正常的皮膚、皮下脂肪組織;②縫合時分別行真皮、皮下組織分層縫合;接觸過痣細胞針尖不能接觸正常的深層組織;③分次切除中不進行皮緣下淺層向兩側(cè)的潛分離，以免淺層的痣細胞向周圍種植擴散，可以在皮下組織深層遠離痣細胞處進行潛行分離，減少縫合張力;④最后一次切除時應在腫物范圍外1 mm以上以保證色素痣完全被切除。我們在分次手術(shù)中看到部分色素痣有沿刀口播散情況(共2例占6%)。目前尚無證據(jù)肯定外傷包括手術(shù)能使色素痣轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒院谏亓觯?］。本組亦未發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)刺激而產(chǎn)生惡變的情況。

總之，分次切除治療面部色素痣具有簡單、快捷、方便的優(yōu)點，一定程度上可以減少植皮或皮瓣等其他復雜修復方法的應用。臨床上分次切除比較大面部色素痣在整形美容外科臨床治療適應證及手術(shù)方法選擇上一定要堅持功能與外觀兼顧，局部與整體協(xié)調(diào)，局部與局部一致，心理與社會適應的現(xiàn)代整形外科學原則［9］。

［1］趙辨.臨床皮膚病學［M］.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2001: 1040-1041.

［2］吳鏑，張超，熊斌，等.皮膚黑色素細胞痣的手術(shù)治療探討［J］.中國美容醫(yī)學，2008，17(11):1576-1578.

［3］劉新海，李養(yǎng)群，李森凱，等.頸部預構(gòu)擴張皮瓣修復面部缺損［J］.中國美容醫(yī)學，2008，17(1):13-15.

［4］李青峰，昝濤，顧斌，等.頸胸部預構(gòu)擴張皮瓣在顏面修復中的應用［J］.中華整形外科雜志，2008，24(2):116-119.

［5］王煒.整形外科學［M］.杭州:浙江科學技術(shù)出版社，1999:426-445，446-477.

［6］岑曉勇.分次切除面部較大色素痣的體會［J］.局解手術(shù)學雜志，2007，16(3):186.

［7］褚福海，孫嵐，宋飛.多次切除環(huán)扎縫合治療較大瘢痕及色素痣［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2006，12(1):8.

［8］李云霞，徐滿如，袁敬東，等.213例色素痣的手術(shù)治療及其組織病理學分析［J］.實用癌癥雜志，2005，20(4):427-428.

［9］劉乃軍，李健寧.現(xiàn)代整形外科學原則探討［J］.中國美容整形外科雜志，2008，19(1):74-76.