孟曉彥，陳傳熹，周毅武

(四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041)

院前急救是指患者從現(xiàn)場到醫(yī)院之前的就地搶救、監(jiān)護、運送到醫(yī)院的全過程，包括了現(xiàn)場搶救和運送途中的救治處理。加強院前急救是提高搶救成功率，降低急診危重癥患者死亡率的首要環(huán)節(jié)和重要基礎(chǔ)。本文通過對我院急診科院前急救的病因及治療要素的分析，總結(jié)經(jīng)驗，以合理調(diào)配急救醫(yī)療資源，提高院前急救效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2011年1～12月呼叫120急救電話后由四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科出診的所有院前急救病例。根據(jù)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置，參照綜合醫(yī)院常規(guī)內(nèi)科、外科的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，將院前急救患者分類為車禍傷、醉酒、中毒、外傷、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他內(nèi)科疾病、其他外科疾病［1～5］。共納入患者2460例。

1.2 研究方法 通過全面復(fù)習(xí)所有納入患者的出診登記表、院前急救病歷、院內(nèi)急診病歷和住院病歷等資料，進行回顧性分析。分析的因素包括患者性別、年齡、出診原因、現(xiàn)場急救使用藥物及材料、現(xiàn)場急救操作、出診到達時間(從接到電話到到達現(xiàn)場)、現(xiàn)場處理時間(從救護車到達現(xiàn)場到救護車離開現(xiàn)場)、患者轉(zhuǎn)歸以及到達急診科后分流去向，分析院前急救疾病譜、患者特征及出診時高頻率使用的物資、患者的急救效果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2460例患者中，男1500例(占61%)，女960例(占39%)，60歲以上患者1021例(占41.5%)，小于60歲患者1439例(占58.5%)。出診到達時間超過10分鐘的患者359例(占14.6%)。現(xiàn)場處理時間超過30分鐘的患者330例(占13.4%)。到達時生命體征情況:生命體征平穩(wěn)1635例(占66.5%);低氧164例(占6.7%);高熱 29例(占 1.2%);休克 91例(占 3.7%);意識障礙421例(占17.1%);呼吸心跳停止120例(占4.9%)，見圖1。

2.2 出診原因 車禍傷300例(占12.2%);醉酒150例(占6.1%);中毒44例(占1.8%);外傷450例(占18.3%);心血管系統(tǒng)疾病256例(占10.4%);神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病721例(占29.3%);呼吸系統(tǒng)疾病194例(占7.9%);其他內(nèi)科疾病224例(占9.1%);其他外科疾病121例(占4.9%)，見圖2。

圖1 出診到達時患者生命體征

圖2 出診原因

2.3 院前急救物資使用 擔(dān)架1995例(占81.1%);留置針241例(占9.8%);吸氧鼻導(dǎo)管494例(占20.1%);氧氣枕615例(占25%);繃帶59例(占2.4%);血糖儀121例(占4.9%);空針150例(占6.1%);夾板44例(占1.8%);球囊165例(占6.7%);心電圖機91例(占3.7%);吸痰器15例(占0.6%);負壓吸引器45例(占1.8%);吸痰管44例(占1.8%);氣管導(dǎo)管59例(占2.4%);氧氣面45罩例(占1.8%);紗布58例(占2.4%);胃管16例(占0.6%)，見圖3。

圖3 院前急救物資使用

2.4 院前急救操作 脊柱固定15例(占0.6%);夾板固定44例(占1.8%);球囊通氣151例(占6.1%);心肺復(fù)蘇106例(占4.3%);包扎45例(占1.8%);氣管插管57例(占2.4%);吸痰46例(占1.8%);安胃管14例(占0.6%)，見圖4。

圖4 院前急救操作

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸 現(xiàn)場急救成功2325例，成功率94.5%，死亡135例，死亡率5.5%?；颊呷爰痹\科后分流去向:普通內(nèi)科診斷室136例(占5.5%);普通外科診斷室135例(占12.8%);搶救室1186例(占48.2%);清創(chuàng)間180例(占7.3%);神經(jīng)內(nèi)科診斷室74例(占3%)。經(jīng)急診科治療后入院繼續(xù)治療的患者121例(占4.9%)，見圖5。

圖5 患者分流去向

3 討論

如何提高綜合醫(yī)院急診科的院前急救質(zhì)量，使其充分發(fā)揮自己獨特作用，提高患者的搶救成功率，合理分配醫(yī)療資源，目前尚處于不斷探索和積累經(jīng)驗的階段。本文回顧性分析我院院前急救疾病譜的特點，結(jié)果表明以神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為主訴的出診最多，占到全部出診的 29.3%，其次是創(chuàng)傷，占18.3%，這與其他急救中心報道的以創(chuàng)傷為主的院前急救疾病譜構(gòu)成有一定差異，與目前高發(fā)疾病譜如心血管疾病、惡性腫瘤等差別更明顯，這說明綜合醫(yī)院急診科院前急救患者的疾病譜與急救中心患者的疾病譜有明顯差異［6］，綜合醫(yī)院急診科的資源配置不能一味照搬急救中心的模式，否則不能很好符合綜合醫(yī)院急診科院前急救工作的需要。在充分做好應(yīng)對創(chuàng)傷患者的同時，還要注意內(nèi)科疾病，特別是神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病的處理和藥品、物資準(zhǔn)備。人員培訓(xùn)方面也要注重多學(xué)科的培養(yǎng)，不僅外科、創(chuàng)傷急救技能需要熟練掌握，內(nèi)科急癥的診斷、緊急處理更要不斷學(xué)習(xí)。在急診科設(shè)立專門的神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診斷、治療室也是有必要的。

院前急救中危重患者占33.5%，此類患者需要在現(xiàn)場做基礎(chǔ)生命支持，甚至高級生命支持，轉(zhuǎn)運途中需要采用先進的監(jiān)護及治療手段以保證患者順利抵達醫(yī)院。為了適應(yīng)這些病種搶救的需要，救護車上應(yīng)配備的物資和藥品應(yīng)包括:硬制易固定擔(dān)架床、氧氣枕、氣管插管設(shè)備、簡易呼吸器、吸痰器、除顫儀、心電圖機、呼吸循環(huán)興奮劑、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、繃帶、夾板、止血藥物、抗休克藥物、強心劑、抗心律失常藥物、解毒藥物等［7～9］。

院前急救物資中擔(dān)架使用率最高，為81.1%，提示搬運患者是目前我院急診科出診中一項主要工作，考慮到搬運患者是體力要求較高的工作，在出診時除醫(yī)護人員外還應(yīng)該配備工人以協(xié)助搬運患者，保障轉(zhuǎn)運安全;氧氣枕的使用率達到了25%，提示出診時經(jīng)常需要處理呼吸困難的患者，處理呼吸困難方面的藥物、器材需要常規(guī)準(zhǔn)備，并且在平時需要加強呼吸系統(tǒng)疾病診治的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

院前急救操作中球囊輔助通氣最多，占6.1%，其次是心肺復(fù)蘇術(shù)及氣管插管，分別占4.3%、2.4%。心肺復(fù)蘇術(shù)是院前急救最基本，也是最核心的內(nèi)容之一，急診科所有醫(yī)護人員都必須熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的每一個細節(jié)。鑒于心肺復(fù)蘇術(shù)在院前急救中極其重要的位置，應(yīng)該反復(fù)向院前急救人員灌輸和更新心肺復(fù)蘇術(shù)的內(nèi)容［10］，并定期培訓(xùn)。氣管插管雖然僅占2.4%，但所有急診醫(yī)師應(yīng)熟練掌握，對挽救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。

通過對華西醫(yī)院急診科2011年全年出診情況的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)以神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為主訴的出診最多，而且在危重患者中，不同程度意識障礙患者所占比例最高。意識障礙是院前急救常見病癥，病因復(fù)雜，因情況緊急，能提供的既往病史資料較少，給早期診治帶來困難。因此，除盡快穩(wěn)定生命體征，盡可能收集資料外，出診人員還應(yīng)該配備便攜的快速相關(guān)檢查設(shè)備，如血糖儀、便攜式血氣分析儀、心電圖機等，以期盡早發(fā)現(xiàn)引起神經(jīng)精神癥狀甚至意識障礙的原因并進行早期處理，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

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