畢文靜，任衛(wèi)東

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

左心耳(LAA)是沿左心房(LA)前側(cè)壁向前下延伸的狹長、彎曲的管狀盲腔，為胚胎時(shí)期原始左心房的殘余結(jié)構(gòu)。因具有主動(dòng)舒縮和分泌功能，LAA對緩解LA內(nèi)壓力升高、保證左心室(LV)充盈具有重要意義。在心血管疾病中，LAA的結(jié)構(gòu)和功能變化容易導(dǎo)致LAA血栓形成。據(jù)報(bào)道，房顫(AF)患者中心因性血栓的90%為LAA血栓［1］。隨著對LAA的認(rèn)識(shí)加深，人們逐漸意識(shí)到LAA在維持心臟正常結(jié)構(gòu)和功能方面的重要地位。

1LAA

1.1 LAA的胚胎發(fā)育 LAA與LA在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能上存在諸多差異，這主要是由于它們的胚胎來源不同所致［2］。LA是胚胎期原始肺靜脈在發(fā)育過程中逐漸形成的，而LAA則是胚胎期原始LA的殘余結(jié)構(gòu)(圖1)。在胚胎第五周時(shí)，原始肺靜脈開口于原始LA，并逐漸向原始LA方向生長發(fā)育。在胚胎第六周時(shí)，原始LA壁開始出現(xiàn)兩個(gè)肺靜脈開口。在胚胎第八周時(shí)，原始LA壁開始出現(xiàn)四個(gè)肺靜脈開口。之后，大部分原始LA組織逐漸被原始肺靜脈及其分支組織所取代，并最終演變成為內(nèi)壁光滑的LA結(jié)構(gòu);其余的小部分原始LA組織則最終演變成了具有豐富梳妝肌及肌小梁結(jié)構(gòu)的LAA。

1.2 LAA的解剖結(jié)構(gòu) LAA是沿LA前側(cè)壁向前下延伸的狹長、彎曲的管狀盲腔，其基底部較細(xì)，耳緣具有鋸齒狀切跡，腔內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁。Ernst等［3］通過對220例LAA合成樹脂鑄型的研究揭示了LAA復(fù)雜多變的解剖結(jié)構(gòu)。該研究根據(jù)LAA主軸線的走行將LAA的形態(tài)分為五型:筆直型(主軸線最大轉(zhuǎn)角大于160°)、輕度彎曲型(主軸線最大轉(zhuǎn)角100°～160°)、極度彎曲型(主軸線最大轉(zhuǎn)角小于100°)、輕度螺旋型(構(gòu)型可被某一平面分為基本對稱的兩部分)以及極度螺旋型(構(gòu)型不能被任何平面分為基本對稱的兩部分)，并發(fā)現(xiàn)其中多數(shù)LAA的形態(tài)為極度彎曲極度螺旋型。此外，也有研究者根據(jù)500例LAA的分葉情況對其形態(tài)特征進(jìn)行描述性研究［4］。該研究確定LAA分葉的標(biāo)準(zhǔn)為:①從LAA主腔延伸出來的結(jié)構(gòu)，通常以外表的皺褶為界;②其內(nèi)部可容納一2 mm的探針(即此結(jié)構(gòu)并非突起的脂肪組織);③此結(jié)構(gòu)可與LAA主腔方向不一致;④此結(jié)構(gòu)可以與LAA主腔位于不同解剖平面;⑤每個(gè)LAA至少有一個(gè)分葉(即管腔連接的盲端)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，該研究發(fā)現(xiàn)80%的LAA具有多個(gè)分葉，并且其中的58%為兩個(gè)分葉。該研究還發(fā)現(xiàn)97%的梳狀肌直徑大于1 mm，梳狀肌直徑小于1 mm只在生命的最初和最后的十年中出現(xiàn)。

1.3 LAA的舒縮功能 研究發(fā)現(xiàn)，LAA的心肌細(xì)胞在功能上與心室肌細(xì)胞及骨骼肌細(xì)胞相似［2］。因此，LAA具有主動(dòng)收縮功能，而且其收縮能力遠(yuǎn)強(qiáng)于其余的LA結(jié)構(gòu)。在竇性心律人群中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)(TEE)檢測到的左心耳血流頻譜具有四個(gè)波形［1］(圖2A)，分別為:①舒張?jiān)缙谂趴詹?血流自LAA向外流)，又稱為e波。e波血流頻譜起始點(diǎn)與二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜(E)的起始點(diǎn)具有恒定關(guān)系。由此推斷，e波的形成可能與LV舒張對LAA的壓迫、二尖瓣開放后的血流抽吸作用以及舒張?jiān)缙贚A血液的迅速排空有關(guān)。②舒張晚期排空波(血流自LAA向外流)，又稱為a波。a波的形成則是源于LAA的主動(dòng)收縮，它緊隨心電圖的P波并與二尖瓣舒張晚期血流頻譜(A)同時(shí)出現(xiàn)。作為LAA頻譜中最大的排空波，a波的測量數(shù)據(jù)可以用來評價(jià)LAA的收縮功能而且具有可重復(fù)性。③收縮早期充盈波(血流流向左心耳):收縮早期的充盈波出現(xiàn)在a波之后，該波的波幅與a波的波幅有關(guān)。④收縮期震蕩波:在心率足夠慢且LAA功能正常的情況下，收縮早期充盈波后便會(huì)出現(xiàn)多少不等的小幅度充盈與排空波，即收縮期震蕩波。

1.4 LAA的分泌功能 心鈉肽(ANP)是調(diào)節(jié)機(jī)體水鈉代謝的重要激素，主要由心房分泌，其中LAA內(nèi)的ANP濃度是其余心房結(jié)構(gòu)中的40倍［5］。當(dāng)LA內(nèi)壓力升高時(shí)，LAA除了通過擴(kuò)張減輕LA壓力外，還可通過釋放ANP產(chǎn)生利尿排鈉作用降低LA壓力。對迷宮術(shù)結(jié)合雙側(cè)心耳切除術(shù)患者進(jìn)行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，受訪患者出現(xiàn)了ANP分泌量減少以及水鈉潴留等臨床表現(xiàn)［6］。因此，左心耳封堵術(shù)的利弊尚難以斷定。

2 疾病狀態(tài)下的LAA改變

在多種心血管疾病中，LA是血栓形成的主要部位，其中大多數(shù)的血栓形成發(fā)生在LAA內(nèi)，這主要與LAA的形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置有關(guān)。易造成LAA內(nèi)血栓形成的疾病主要有AF、二尖瓣狹窄(MS)、充血性心力衰竭(CHF)以及其它可導(dǎo)致LA擴(kuò)張的心血管疾病。

2.1 AF AF是以紊亂的心房電活動(dòng)為特征的心律失常，可導(dǎo)致心室率加快，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。竇性心律的消失加上心室率的增快將損害心房功能，使舒張期LV充盈不良，從而導(dǎo)致LA內(nèi)血液瘀滯。AF時(shí)，為緩解LA內(nèi)壓力升高，LA進(jìn)行性擴(kuò)張，LAA受其牽拉影響亦出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。在AF患者中，LAA內(nèi)皮機(jī)能不良，整體舒縮功能減低，血液易出現(xiàn)瘀滯，加之LAA的自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其內(nèi)部豐富的肌小梁組織，使得LAA成為心房內(nèi)最易形成血栓的部位［7］。在LAA舒縮功能不良的AF患者中，通?？梢杂^察到由兩種波形組成的LAA排空波［1］(圖2B):①在收縮期出現(xiàn)的高頻率低振幅并隨心動(dòng)周期變化極為明顯的波形，該波的頻率與LA的電生理活動(dòng)(ECG f波)密切相關(guān)。②在QRS波之前(舒張?jiān)缙?出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)具有較高速度的波形，這些被動(dòng)的舒張期排空波(e波)具有防止LA內(nèi)血栓形成的作用。由于二尖瓣開放和LV舒張產(chǎn)生抽吸作用的影響，LAA在舒張期時(shí)血流排空速度較快。在AF患者中，LAA的平均血流速度小于20 cm/s時(shí)通常提示LAA內(nèi)自發(fā)超聲顯影和血栓形成的可能性較大，而大于40 cm/s時(shí)則提示心臟復(fù)律一年后仍可維持竇性心律的可能性較大［8］。

2.2 MS MS時(shí)，由于前負(fù)荷增加，LA和LAA會(huì)出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。在LA擴(kuò)張程度相同的MS和二尖瓣返流患者中，MS患者的LAA功能不良更為嚴(yán)重［1］。當(dāng)MS患者經(jīng)過手術(shù)治療后，其LAA功能可以逐步得到恢復(fù)。雖然二尖瓣返流也會(huì)使LA內(nèi)壓力增高并導(dǎo)致LAA擴(kuò)張，但是它可以因返流程度的不同對整個(gè)LA及LAA具有一定的沖刷作用。因此，嚴(yán)重的二尖瓣返流患者不易形成LAA血栓。

2.3 CHF CHF時(shí)，心室收縮功能明顯減低，易使LA內(nèi)血液瘀滯并導(dǎo)致LA內(nèi)壓力升高。為緩解LA內(nèi)壓力，LA和LAA可出現(xiàn)代償性擴(kuò)張。由于LAA的順應(yīng)性比LA高，所以LAA的擴(kuò)張程度更為明顯。LAA的擴(kuò)張是CHF患者ANP分泌增加的主要原因。目前，ANP的測量數(shù)值已被視為判斷CHF患者預(yù)后的重要指標(biāo)。此外，CHF時(shí)LAA在舒張期起到輔助LV充盈的作用，其血流排空速度與LV舒張末期壓力呈反比關(guān)系，如LAA的血流排空速度＜30 cm/s時(shí)則LV舒張末期壓力＞25 mmHg［1］。由此可見，LAA在CHF患者的心臟功能調(diào)節(jié)中具有重要作用。

3 超聲心動(dòng)圖技術(shù)在LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能評價(jià)中的應(yīng)用

3.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE) LAA超聲圖像采集方式主要有經(jīng)胸和經(jīng)食管兩種。長期以來，人們普遍認(rèn)為采用TTE獲得的LAA圖像不夠理想，所以通常將TTE作為TEE的補(bǔ)充手段來觀察心臟的結(jié)構(gòu)及功能。雖然Halperin等在對LA和LAA血栓的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，通過將(2D-TTE)和(3D-TTE)相結(jié)合獲得的圖像質(zhì)量與2D-TEE的圖像質(zhì)量具有高度可比性，但是這必須有賴于超聲顯象技術(shù)的提高(如諧波成像技術(shù))和超聲工作者經(jīng)驗(yàn)的增加［9］。臨床上TTE在LAA圖像采集中受到諸多因素的限制，難以獲得高質(zhì)量的圖像。但是，在AF、MS和CHF患者中，當(dāng)LAA代償性擴(kuò)張?jiān)龃髸r(shí)通過TTE胸骨旁短軸(主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈和二尖瓣-肺動(dòng)脈切面)及心尖切面可獲得清晰的LAA圖像［9］。當(dāng)懷疑有LAA血栓形成時(shí)，盡管可以采用3D-TTE進(jìn)行初步篩查［10］，但最終的確診或許還得依賴TEE檢查。

3.2 TEE

3.2.1 2D-TEE成像技術(shù) 除了可以用來評價(jià)LAA的大小和功能外，2D-TEE還可以確定自發(fā)性超聲顯影和血栓的存在。完整的LAA結(jié)構(gòu)及功能評價(jià)應(yīng)包括LAA的形態(tài)、大小及收縮能力等方面。在TEE的操作中，可以通過主動(dòng)脈短軸切面和左室兩腔心切面清晰顯示LAA的形態(tài)結(jié)構(gòu)。此外，采用多平面探頭可以對LAA進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃查(0°～180°)，以實(shí)現(xiàn)對LAA復(fù)雜結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步評價(jià)。通過對TEE顯像與術(shù)中觀察所獲得的結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，TEE診斷LAA血栓的敏感度和特異度分別為100%和99%［1］。盡管采用TEE診斷LAA血栓的敏感度大于95%，但欲利用其排除LAA血栓仍非常困難。這主要是由于LAA的三維結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜，小于2 mm的血栓不易被發(fā)現(xiàn)［9］。此外，某些與LAA血栓難以區(qū)分的顯像結(jié)果易造成假陽性，如LAA內(nèi)豐富的梳狀肌及肌小梁，橫竇內(nèi)的脂肪組織及鏡面?zhèn)尾畹龋?1］。

3.2.2 頻譜多普勒技術(shù) LAA的功能主要由LAA頻譜的形態(tài)及血流速度進(jìn)行評價(jià)。通常，高質(zhì)量的LAA頻譜可在LAA頸內(nèi)1 cm采集獲得［12］，其包括四個(gè)波形:舒張?jiān)缙谂趴詹?e波)、舒張晚期排空波(a波)、收縮早期充盈波和收縮期震蕩波。e波和a波易受心率、年齡及性別等多種因素的影響［1］，如:心率較快時(shí)，e波和a波將逐步融合成為一個(gè)速度稍快的排空波;隨著年齡的增長，e波和a波的振幅逐漸減低，平均每增長十歲a波減低4.1 cm/s;與男性相比，女性的a波較低。在臨床上，人們主要利用a波的測量數(shù)據(jù)來評價(jià)LAA的收縮功能。

3.2.3 組織多普勒成像技術(shù)(TDI) 組織多普勒信號與血流多普勒信號相比具有高振幅、低頻率的特點(diǎn)。研究表明，不論是采用TTE還是TEE，TDI都可以對感興趣區(qū)域的心肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評價(jià)［13］。Bartel等人的研究發(fā)現(xiàn)，通過采用M型TDI可以鑒別血栓與梳狀肌的不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，從而將二者進(jìn)行區(qū)分［14］。此外，有研究證實(shí)可以使用對比增強(qiáng)組織多普勒技術(shù)對自發(fā)超聲顯影進(jìn)行定量評價(jià)［15］。

3.2.4 3D-TEE成像技術(shù) 由于2D-TEE和2DTTE在任一時(shí)間都只能顯示某一平面，因而均不能很好地區(qū)分LAA內(nèi)血栓與偽像以及全面地檢查LAA，但是這些缺陷可以通過三維圖像的獲取而得到克服。研究認(rèn)為，采用三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)能夠提供非傳統(tǒng)及任一感興趣切面，對區(qū)分LAA內(nèi)血栓與偽像及顯示左心耳的復(fù)雜形態(tài)結(jié)構(gòu)具有極其重要的價(jià)值［16］。目前，臨床上主要使用3D-TEE來評價(jià)LAA的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，尤其是在需要高質(zhì)量LAA圖像指導(dǎo)LAA閉塞裝置的放置時(shí)［17］。隨著LAA閉塞裝置的發(fā)展，準(zhǔn)確選擇閉塞裝置的型號及指導(dǎo)放置以獲得最好的治療效果和盡量減小副作用變得更為必要，這對準(zhǔn)確實(shí)時(shí)測量LAA口面積的要求也越來越高，而經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)(RT3DTEE)在這方面也顯示出了很高的適用性［18］。RT3D-TEE是目前超聲技術(shù)的一項(xiàng)新進(jìn)展，通過該技術(shù)可以獲得更加清晰的LAA三維圖像。RT3DTEE不僅可以克服采用2D-TEE時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的鏡面?zhèn)尾睿以谧园l(fā)超聲顯影存在的情況下仍可清楚顯示左房壁［5］。盡管CT和MRI等技術(shù)也可以提供很好的空間分辨力及LAA圖像，但它們不能實(shí)現(xiàn)床旁實(shí)時(shí)觀察［18］。因此，在心臟手術(shù)中RT3D-TEE具有巨大的應(yīng)用前景。此外，應(yīng)用RT3D-TEE對患者進(jìn)行術(shù)前篩查和數(shù)據(jù)測量、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪等具有極其重要的指導(dǎo)價(jià)值［19］。盡管采用 RT3DTEE觀察LAA能夠獲得更多的信息，但它仍存在一定的局限性，如幀頻較低、分辨力低于 2D-TEE等［20］。但是，我們相信這些缺陷會(huì)隨著技術(shù)的不斷成熟而得到彌補(bǔ)。

4 結(jié)論

隨著人們對LAA重視程度的提高，LAA的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能以及在各種疾病狀態(tài)下的改變都將得到充分的研究。同時(shí)，作為觀察LAA的重要手段，超聲心動(dòng)圖技術(shù)在LAA的功能結(jié)構(gòu)及血栓形成等方面的研究也將不斷加深。

圖1 LAA的胚胎發(fā)育示意圖 A:胚胎第五周時(shí)，共同肺靜脈開口于原始LA;B:胚胎第五周后，原始LA吸收了部分共同肺靜脈;C:胚胎第六周時(shí)，隨著共同肺靜脈向原始LA的進(jìn)一步發(fā)育，LA壁上出現(xiàn)了兩個(gè)肺靜脈入口;D:胚胎第八周時(shí)，LA壁上出現(xiàn)了四個(gè)肺靜脈入口

圖2 竇性心律和AF狀態(tài)下的示意圖 A:竇性心律狀態(tài)下的心電圖、二尖瓣口血流頻譜和LAA頸部血流頻譜;B:AF狀態(tài)下的心電圖、二尖瓣口血流頻譜和LAA頸部血流頻譜。E =舒張?jiān)缙诙獍昕谘黝l譜;A=舒張晚期二尖瓣口血流頻譜;e=舒張?jiān)缙贚AA排空波;a=舒張晚期LAA排空波

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