王亞蘭 翁國(guó)斌 祁洪剛 樓江涌 張曙偉 王立波 陳葉兒

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)室，寧波 315100)

經(jīng)皮輸尿管支架置入術(shù)治療移植腎輸尿管梗阻的護(hù)理

王亞蘭 翁國(guó)斌 祁洪剛 樓江涌 張曙偉 王立波 陳葉兒

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)室，寧波 315100)

腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥以輸尿管梗阻最常見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為 2% ～16%［1，2］，移植腎輸尿管梗阻直接損害移植腎功能，影響移植腎和患者的長(zhǎng)期存活，加速移植腎丟失。其治療原則是及時(shí)解除梗阻。外科開放手術(shù)是解決移植腎輸尿管梗阻的主要方法［3］，但創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，甚至有切除移植腎的風(fēng)險(xiǎn)。2008年4月～2011年5月，我們應(yīng)用經(jīng)皮輸尿管支架置入術(shù)治療8例移植腎輸尿管梗阻，具有創(chuàng)傷小、安全性好、操作方便的特點(diǎn)［4］。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡34～56歲，平均42歲。均為尸體腎移植，移植腎均置于右髂窩，移植輸尿管均與同側(cè)膀胱壁做隧道式抗反流吻合。術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素A(或他克莫司)、潑尼松、霉酚酸酯三聯(lián)免疫抑制方案。腎移植術(shù)后3～36個(gè)月出現(xiàn)尿量減少，血肌酐上升至 173～491μmol/L，(329.9 ±105.9)μmol/L，血環(huán)孢素 A 或他克莫司的濃度正常。B超檢查提示移植腎中重度腎積水，動(dòng)、靜脈血流正常。膀胱鏡檢查8例均無(wú)法行逆行移植腎輸尿管置管。CT或經(jīng)皮腎穿刺順行造影檢查，7例移植腎輸尿管膀胱吻合口狹窄，1例移植腎輸尿管連接部結(jié)石梗阻，結(jié)石直徑1.6 cm。

1.2 手術(shù)方法

使用Philips C形臂X線機(jī)、德國(guó)Cook公司腎穿刺套裝、Cordis F5動(dòng)脈鞘，日本泰爾茂親水超滑導(dǎo)絲(親水超滑導(dǎo)絲俗稱黑泥鰍，規(guī)格150 mm，0.035英寸/0.89 mm)、德國(guó)Urovision180826斑馬導(dǎo)絲、F7美國(guó)巴德公司Urosoft移植腎輸尿管藍(lán)支架、F8美國(guó)巴德公司腎盂造瘺管、日本東芝B超。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，仰臥位，患側(cè)稍墊高。右下腹消毒鋪巾，B超觀察腎盂腎盞結(jié)構(gòu)及移植腎積水情況，選擇合適穿刺點(diǎn)并確定穿刺角度。超聲和X線雙監(jiān)視下腎盂穿刺，泰爾茂親水超滑導(dǎo)絲與多用途導(dǎo)管相互配合的方法，使導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位，行移植腎輸尿管支架置入術(shù)。放置F8腎盂造瘺管，1～2周拔除。術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及以后每半年行B超、腎功能檢查，觀察腎盂、輸尿管有無(wú)擴(kuò)張及腎功能恢復(fù)情況。輸尿管支架半年后在膀胱鏡下取出。拔管前行B超、腎功能檢查，了解腎周及支架管情況，吻合口狹窄嚴(yán)重或復(fù)查血肌酐下降不明顯者輸尿管支架可適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理:精心細(xì)致的心理護(hù)理有利于減輕患者的不良情緒，提高患者的手術(shù)耐受性和康復(fù)水平［5］。加強(qiáng)與患者的溝通，獲得病人依賴是做好心理支持的前提［6］。通過(guò)根據(jù)患者不同性格特征，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，啟發(fā)其樂觀的心態(tài)，淡化憂郁，消除恐懼心理。術(shù)前訪視時(shí)與患者交流了解病人的情緒與行為變化，對(duì)患者和家屬進(jìn)行客觀的病情宣講，講明疾病治療及可達(dá)到的效果，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn);并通過(guò)成功的手術(shù)患者介紹使患者焦慮恐懼心理明顯減輕。經(jīng)過(guò)手術(shù)室護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生一起反復(fù)多次交談，使患者情緒穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠有所改善。本組所有患者圍術(shù)期均能積極配合治療和護(hù)理，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

(2)物品準(zhǔn)備:手術(shù)安排在有防射線設(shè)備和泌尿手術(shù)專用設(shè)備(德國(guó)產(chǎn)MAQUET泌尿腔內(nèi)手術(shù)床，并配置外接下水道)的手術(shù)間進(jìn)行。準(zhǔn)備防射線衣、帽，C形臂X線機(jī)護(hù)套，造影劑，腎穿刺套裝，Cordis F5動(dòng)脈鞘，泰爾茂親水超滑導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲，移植腎Urosoft藍(lán)支架及腎造瘺引流管等特殊物品。輸尿管硬鏡、軟性和硬性膀胱鏡備用。本組使用的F7美國(guó)巴德公司移植腎Urosoft藍(lán)支架采用組織相容性材料，且有多圈構(gòu)造，置入后不易脫出，文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)可放置6～12個(gè)月［7］。

(3)術(shù)前指導(dǎo):向患者介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)，行移植腎穿刺時(shí)，指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，避免咳嗽、打噴嚏。

1.3.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士擔(dān)任巡回工作，安排面積大、設(shè)備配置齊全的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，調(diào)節(jié)合適的溫濕度;將手術(shù)相關(guān)影像膠片安放在觀片燈上，建立有效的靜脈通道，常規(guī)靜脈注射抗生素。將監(jiān)視系統(tǒng)和C形臂X線機(jī)放在術(shù)者對(duì)側(cè)，B超機(jī)放在術(shù)者左側(cè)，器械臺(tái)放在術(shù)者右側(cè)。正確連接攝像頭、冷光源，套好C形臂X線機(jī)護(hù)套，將穿刺物品和導(dǎo)絲按次序擺放整齊，抽取稀釋好的造影劑備用。督促參加手術(shù)人員穿好防射線衣、帽。

(2)術(shù)中護(hù)理:熱情接待患者，術(shù)中與患者保持良好的溝通交流，手術(shù)過(guò)程中須嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度，排除因低血壓和循環(huán)血量不足造成的少尿。術(shù)中記錄出入量，嚴(yán)防急性左心衰。因術(shù)中需多次進(jìn)行X線引導(dǎo)，室內(nèi)人員要做好自身防護(hù)。由于使用的儀器設(shè)備較多，注意各種導(dǎo)線不要混淆和斷開，術(shù)中須嚴(yán)格無(wú)菌操作，巡回護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)督，避免不必要的人員進(jìn)出手術(shù)室，防止感染和交叉感染。

1.3.3 術(shù)后健康指導(dǎo) 將各種泌尿外科引流管的作用和注意事項(xiàng)制作成圖片和健康處方，巡回護(hù)士在術(shù)后訪視時(shí)，通過(guò)圖片和健康處方進(jìn)行特別指導(dǎo)，告知患者和家屬由于手術(shù)時(shí)建立了移植腎腎盂穿刺通道，留置腎造瘺管以壓迫造瘺通道的腎實(shí)質(zhì)，達(dá)到止血及加強(qiáng)腎內(nèi)引流目的。而輸尿管支架管引流期間可能有雙J管脫落、血尿、膀胱刺激癥狀等并發(fā)癥發(fā)生，囑患者造瘺管固定要牢固，活動(dòng)時(shí)要注意保護(hù)，注意觀察引流液的量及顏色，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。平時(shí)不要過(guò)度憋尿，縮短排尿時(shí)間。減少上下樓梯及過(guò)度活動(dòng)，以減少血尿或輸尿管支架脫落的發(fā)生。如發(fā)生血尿，注意休息，多飲水及抗炎止血等對(duì)癥處理多能自行緩解。留置雙J管期間定期B超復(fù)查了解移植腎情況，檢查時(shí)應(yīng)在排尿后膀胱空虛時(shí)進(jìn)行，避免膀胱輸尿管反流而產(chǎn)生腎積水的假象。通過(guò)健康指導(dǎo)，8例均能正確護(hù)理好引流管，術(shù)后積極配合治療和檢查，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

7例成功置入移植腎輸尿管支架管，1例因輸尿管狹窄段過(guò)長(zhǎng)置導(dǎo)絲失敗，留置移植腎盂造瘺管引流，1個(gè)月后二期行開放移植腎腎盂自體輸尿管吻合術(shù)。1例結(jié)石梗阻，成功置入支架管2周后血肌酐恢復(fù)正常，行體外沖擊波碎石2次結(jié)石成功排出。8例手術(shù)時(shí)間45～104 min，平均69 min。未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后2周拔除移植腎腎盂造瘺管后尿量正常，血肌酐下降至 79～164 μmol/L，(126.8±29.7)μmol/L。超聲檢查提示腎血流正常，5例無(wú)腎積水，2例輕度腎積水。8例術(shù)后隨訪4～27個(gè)月，平均13.7月，復(fù)查提示無(wú)再發(fā)梗阻。見表1。

表1 8例移植腎輸尿管梗阻治療結(jié)果

3 討論

移植腎輸尿管梗阻可分為急性和慢性兩種，急性梗阻一般表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的尿閉、移植腎區(qū)脹痛、血肌酐迅速升高。慢性梗阻多表現(xiàn)為尿量減少，血Cr緩慢升高，患者常無(wú)典型腎絞痛，偶有發(fā)熱、血尿等表現(xiàn)，伴有肌酐快速升高，給患者造成移植腎功能喪失的信息。移植腎尿路梗阻臨床處理難度大，經(jīng)皮輸尿管支架置入術(shù)治療移植腎輸尿管梗阻以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、效果確切等特點(diǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景［8］。本組病例由于手術(shù)、護(hù)理措施得當(dāng)，患者恢復(fù)良好，安度圍手術(shù)期。

3.1 術(shù)前護(hù)理

本組8例為慢性梗阻，患者既想盡快手術(shù)解除梗阻，又擔(dān)心手術(shù)影響移植腎功能，加上對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂，使患者焦慮甚至恐懼。因此，在手術(shù)之前應(yīng)做好健康宣教工作，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情地與患者及家屬交談，給予精神安慰，從而消除患者及家屬的思想顧慮，耐心細(xì)致地向患者分析手術(shù)目的、方法、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)。精心細(xì)致的心理護(hù)理能讓患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。本組8例通過(guò)術(shù)前積極健康宣教，明顯緩解患者焦慮，積極配合手術(shù)。由于此手術(shù)開展比較少，手術(shù)準(zhǔn)備的器械、物品比較多，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備和選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士擔(dān)任巡回工作，便于熟悉操作習(xí)慣，默契配合是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。本組8例通過(guò)精心細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和嫻熟的術(shù)中護(hù)理配合，手術(shù)順利完成。

3.2 術(shù)中、術(shù)后護(hù)理

術(shù)中與患者保持良好的溝通交流能讓患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。由于手術(shù)時(shí)留置腎造瘺管和輸尿管支架管，引流期間可能有出血、雙J管脫落、血尿、膀胱刺激癥狀等并發(fā)癥發(fā)生，其原因多數(shù)是由于患者不了解引流管留置期間的注意事項(xiàng)造成，因此，做好患者的健康教育尤為重要。

術(shù)中術(shù)后應(yīng)特別注意預(yù)防感染。腎移植手術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，抵抗力降低，介入手術(shù)操作后容易感染。因此，術(shù)后要保持室內(nèi)清潔，定時(shí)通風(fēng)，一切治療護(hù)理均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作;做好口腔護(hù)理，防止感染發(fā)生。

預(yù)防術(shù)后再狹窄及支架內(nèi)血栓形成。術(shù)后防止血栓形成，必要時(shí)48 h內(nèi)應(yīng)用肝素及相關(guān)藥物抗凝。定期監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng)，密切觀察出血傾向。本組8例，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

總之，經(jīng)皮輸尿管支架置入術(shù)治療移植腎輸尿管梗阻療效確切，創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強(qiáng)，是治療移植腎輸尿管梗阻的有效方法。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)預(yù)防和處理并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理的關(guān)鍵。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

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