王玉潔 綜述 趙 艷 郭向陽(yáng) 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

單純收縮期高血壓老年患者圍術(shù)期管理研究進(jìn)展

王玉潔 綜述 趙 艷 郭向陽(yáng)*審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

* 通訊作者，E-mail:xyg42@yahoo.com.cn

據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告［1］，中國(guó)的高血壓病患者約有2億。隨著人口老齡化，老年高血壓病患者的人數(shù)將快速增加，老年高血壓病患者需要接受手術(shù)的比例也將相應(yīng)上升。隨著年齡增長(zhǎng)，血壓模式發(fā)生變化:50歲以前，大多數(shù)患者以舒張壓升高為主;50歲以后，收縮壓進(jìn)一步升高，而舒張壓則有一定程度的降低，即產(chǎn)生所謂的單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)［2］。2006 年北京一項(xiàng)對(duì) 1002 名高齡退役軍人的橫斷面研究顯示［3］:80歲以上老年人群高血壓病的患病率為67.2%，其中ISH占老年高血壓人群的45.4%，說明老年人群中ISH成為較主要的高血壓類型。圍術(shù)期高血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心腦血管意外、腎功能衰竭和呼吸功能衰竭等，嚴(yán)重者可能致死。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腔鏡手術(shù)中老年患者的比例也會(huì)隨之提高。腔鏡手術(shù)的CO2氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥及全身麻醉的使用，會(huì)導(dǎo)致患者知覺消失、肌肉松弛、外周血管擴(kuò)張，自主調(diào)節(jié)能力明顯下降。而腔鏡手術(shù)為了更好地暴露視野，常需要在手術(shù)期間頻繁變更患者體位，患者調(diào)節(jié)能力下降使血液更易淤積在身體的低垂部位，有效循環(huán)血量減少，極易造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，從而對(duì)ISH老年患者帶來(lái)致命性打擊。韓文勇等［4］的研究表明，在行后腹腔鏡手術(shù)后，50.6%的高齡患者出現(xiàn)不同程度的高血壓。因此，ISH老年患者的圍術(shù)期管理成為麻醉醫(yī)師在工作中，尤其是在微創(chuàng)手術(shù)中必須認(rèn)真面對(duì)的問題。本文根據(jù)目前有關(guān)文獻(xiàn)及指南，對(duì)ISH老年患者圍術(shù)期管理的進(jìn)展綜述如下。

1 ISH老年患者的概述

1.1 ISH老年患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南，ISH老年患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡≥65歲;②連續(xù)3次非同日血壓測(cè)定收縮壓(SBP)≥140 mm Hg，且舒張壓＜90 mm Hg;③除外假性高血壓與繼發(fā)性高血壓。

1.2 ISH老年患者的發(fā)病機(jī)制

雖然ISH老年患者發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但目前普遍認(rèn)為:動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、氧化應(yīng)激及遺傳因素，在ISH的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，尤其是老年人ISH降壓隨機(jī)臨床試驗(yàn)使大動(dòng)脈彈性的重要性受到格外重視。ISH的主要病理改變是大動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為動(dòng)脈順應(yīng)性降低、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)增快。大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血管緩沖壓力的能力降低，使收縮期血液流入時(shí)動(dòng)脈壓力急劇上升。一方面，僵硬的動(dòng)脈管壁物理性地將施加于血管壁的血流壓力反射回去，形成的血壓波峰與心臟收縮壓合并導(dǎo)致收縮壓顯著升高;另一方面，失去了正常彈性的中心動(dòng)脈沒有了舒張?jiān)缙诜瓷洳ǖ膮f(xié)同，衰減加速，導(dǎo)致舒張壓異常下降［5］。兩方面的作用導(dǎo)致脈壓增大，如圖1所示。Wallace等［6］的研究還表明，內(nèi)皮功能失調(diào)能加速老年ISH患者的動(dòng)脈粥樣硬化。也有研究［7］表明，彈性蛋白基因變異可顯著增加漢族人群發(fā)生ISH以及動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性。

圖1 動(dòng)脈硬化對(duì)ISH的作用

1.3 ISH老年患者的腦血流變化

高血壓是重要的卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最常受累的靶器官為大腦、心臟和腎臟。其中大腦中動(dòng)脈是較早受累的血管之一。早期表現(xiàn)為腦血管痙攣，持續(xù)則可發(fā)展為腦動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)期的高血壓可導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化。有研究表明，血壓水平與腦血管動(dòng)力學(xué)參數(shù)(cerebrovascular hemodynamic parameters，CVHP)的異常變化相關(guān)［8］。

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)是一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，可以客觀反映腦部血流動(dòng)力學(xué)的狀況和基本病理變化，有助于根據(jù)異常的血流速度、PI值和頻譜形態(tài)進(jìn)行腦動(dòng)脈硬化程度的評(píng)估?？子遢盏龋?］報(bào)道，原發(fā)性高血壓患者與對(duì)照組相比，腦血流速度隨著高血壓分期的升高而減慢。高血壓合并糖尿病或高脂血癥的患者腦血流速度更加減慢，且糖尿病產(chǎn)生的影響更大［10］。而對(duì)于老年人，Hadjiev 等［11］的研究表明，隨著年齡的增加，高血壓會(huì)加速大腦的萎縮，其中與年齡最相關(guān)的是顳葉和額葉，腦血流表現(xiàn)出腦動(dòng)脈硬化癥、腦動(dòng)脈供血不足等異常改變。由于在早期動(dòng)脈硬化尚不明顯時(shí)，TCD即有一定的陽(yáng)性率，故使用TCD對(duì)早期治療高血壓及預(yù)防和治療腦動(dòng)脈硬化具有臨床意義。但因其受操作者技術(shù)水平等影響，應(yīng)用上存在一定限制，目前國(guó)際尚缺乏對(duì)TCD正常和異常頻譜形態(tài)做統(tǒng)一判定的標(biāo)準(zhǔn)和命名，也尚未統(tǒng)一各參數(shù)的正常值。

對(duì)于正常人，當(dāng)血壓波動(dòng)時(shí)，腦血流具有一定的調(diào)節(jié)能力，正常人的腦血流調(diào)節(jié)范圍為平均動(dòng)脈壓50 ～150 mm Hg。Veqlio等［12］的研究表明，隨著血壓的增高，調(diào)節(jié)曲線右移，自我調(diào)節(jié)的上限可增加30 mm Hg，其自主調(diào)節(jié)范圍可達(dá)到平均動(dòng)脈壓110～180 mm Hg。因此，高血壓患者對(duì)血壓升高的耐受水平要高于正常人，過分的降壓治療可能導(dǎo)致高血壓患者的腦灌注不足。Okumura等［13］的研究表明，急性腦卒中患者的預(yù)后與收縮壓呈“J”形曲線，而與舒張壓呈“U”形曲線，即過高或過低的舒張壓，對(duì)腦卒中患者均不利。由于ISH患者的舒張壓相對(duì)已經(jīng)較低，因此，麻醉醫(yī)師調(diào)控ISH患者的術(shù)中血壓時(shí)，尤其要注意不應(yīng)過分降壓。

2 ISH老年患者圍術(shù)期的爭(zhēng)議焦點(diǎn)

2.1 ISH老年患者降壓治療的必要性

以往認(rèn)為，收縮壓隨著年齡增長(zhǎng)而升高是一種生理現(xiàn)象，故對(duì)于老年ISH是否需要治療，存在較大爭(zhēng)議。越來(lái)越多的研究表明［14］，中青年患者收縮壓與舒張壓異常均與心腦血管危險(xiǎn)性有關(guān)，而對(duì)于老年患者，收縮壓對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生率和病死率更有意義。Vagaonescu等［15］的研究顯示，老年患者收縮壓增高與心房顫動(dòng)的發(fā)生率密切相關(guān)。2000 年，Staessen 等［16］對(duì)于 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等8項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析后得出結(jié)論:降壓治療可以使ISH老年患者所致的腦卒中、冠狀動(dòng)脈事件、心血管并發(fā)癥發(fā)生率分別降低30%、23%和26%。因此，目前認(rèn)為，對(duì)任何年齡均應(yīng)采取積極的降壓治療。

2.2 ISH老年患者降壓治療的目標(biāo)

對(duì)于一般高血壓患者，歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)2007年指南［17］要求目標(biāo)血壓為140/90 mm Hg以下，如合并糖尿病或腎病，血壓控制的目標(biāo)值是130/80 mm Hg以下，但＞80歲的老年患者的降壓目標(biāo)是所有指南的“空白區(qū)”。在降壓治療中，降低收縮壓的同時(shí)，舒張壓一般也會(huì)相應(yīng)地降低，甚至達(dá)到比較低的水平，而心肌供血發(fā)生于心臟舒張期，所以過多降低舒張壓會(huì)導(dǎo)致心肌受損。Messerli等［18］的研究結(jié)果顯示，當(dāng)舒張壓＜60 mm Hg時(shí)，冠心病人中心肌梗死的發(fā)生率及病死率升高。Oates等［19］選取80歲以上有行為活動(dòng)能力的高血壓老年患者作為研究對(duì)象，觀察到當(dāng)血壓控制在140/90 mm Hg以下時(shí)，血壓越低，其生存率越低。目前認(rèn)為，對(duì)于老年ISH，當(dāng)收縮壓未達(dá)理想范圍時(shí)，降低收縮壓能有效地預(yù)防心血管事件的發(fā)生，但同時(shí)舒張壓不得低于55 mm Hg;對(duì)于合并冠心病的患者，應(yīng)控制舒張壓高于70 mm Hg。因此，為了保證心肌灌注，舒張壓是ISH患者降壓過程中必須同時(shí)關(guān)注的問題。

3 ISH老年患者的圍術(shù)期管理

3.1 ISH老年患者的術(shù)前處理

采用各種藥物方案進(jìn)行治療的ISH患者都可能需要接受手術(shù)，但由于手術(shù)的特殊性，為了優(yōu)化管理，可能需要調(diào)整用藥方案。術(shù)前是否繼續(xù)使用抗高血壓藥物取決于風(fēng)險(xiǎn)/利益分析，即綜合考慮以下因素:①術(shù)前停止使用抗高血壓藥物是否會(huì)產(chǎn)生有臨床意義的撤藥綜合征;②術(shù)前停止使用抗高血壓藥物是否會(huì)改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué);③術(shù)前停止使用抗高血壓藥物是否會(huì)增加圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.1 圍術(shù)期繼續(xù)使用可以降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物

β受體阻滯劑:美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)在2006年指南［20］中，指出β受體阻滯劑在高血壓或者非高血壓患者圍術(shù)期心血管保護(hù)中的作用，建議已經(jīng)使用β受體阻滯劑的患者在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用(Ⅰ類建議，即利益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn))。Teichert等［21］2007年對(duì)2588例成年門診患者進(jìn)行的前瞻性群體觀察表明，心臟選擇性β受體阻滯劑撤藥會(huì)更加顯著地增加心機(jī)梗死的風(fēng)險(xiǎn)，明確了圍術(shù)期β受體阻滯劑撤藥的風(fēng)險(xiǎn)。

α2受體激動(dòng)劑(可樂定):可樂定是一種作用于中樞α2受體的激動(dòng)劑，現(xiàn)已有有力的證據(jù)證實(shí)它對(duì)圍術(shù)期心血管的明顯益處。Wallace等［22］2004年的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，圍術(shù)期使用可樂定可以顯著降低心肌缺血的發(fā)生率(從31%降到14%)和遠(yuǎn)期病死率(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比 0.43，95% 可信區(qū)間 0.21 ～ 0.89)。AHA/ACC 2007年圍術(shù)期管理指南建議［23］，對(duì)已存在或可能存在冠心病的外科患者使用α2受體激動(dòng)劑控制高血壓(Ⅱb類建議，即利益大于風(fēng)險(xiǎn))。圍術(shù)期可樂定的撤藥與嚴(yán)重的譫妄、高血壓及心肌缺血有關(guān)，故其使用應(yīng)繼續(xù)到手術(shù)當(dāng)日。

鈣通道阻滯劑:2003年 Wijeysundera等［24］的Meta分析顯示:圍術(shù)期使用鈣通道阻滯劑，尤其是地爾硫?，能顯著降低心肌缺血(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比0.52，95%可信區(qū)間0.37～0.72)，病死率和重大疾病發(fā)生率(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比 0.35，95% 可信區(qū)為 0.15～0.86)。因此，圍術(shù)期鈣通道阻滯劑應(yīng)持續(xù)應(yīng)用。

他汀類藥物:他汀類藥物又名羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，可以抑制膽固醇的合成，加速血循環(huán)中低密度脂蛋白(LDH)和極低密度脂蛋白(HLDH)殘粒的清除，在臨床上是治療高膽固醇血癥的首選藥物。現(xiàn)已有諸多研究表明，他汀類藥物對(duì)于ISH老年患者也有一定療效。King等［25］的臨床回顧性分析表明，使用他汀類藥物的高血壓患者比不用者血壓控制得好，且更易使血壓 ＜140/90 mm Hg。Strazzullo 等［26］通過薈萃分析觀察到，同安慰劑組及使用其他降壓藥的各組相比，當(dāng)血壓高于130/80 mm Hg時(shí)，他汀類藥物可使收縮壓平均降低4 mm Hg，舒張壓降低4 mm Hg，血壓越高，其降壓作用越明顯，且與該患者的血脂控制水平不相關(guān)。這可能與他汀類藥物改善血管內(nèi)皮功能和改善動(dòng)脈彈性功能從而改善由結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致的動(dòng)脈彈性功能減退有關(guān)。但是他汀類藥物突然停藥，可產(chǎn)生嚴(yán)重的反跳現(xiàn)象。Le Manach等［27］通過心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)觀察到，長(zhǎng)期使用他汀藥物的患者，如果在術(shù)后終止用藥，將增加手術(shù)后心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Schouten等［28］觀察到，術(shù)后停用他汀藥，將使肌鈣蛋白釋放增加，導(dǎo)致心肌梗死與心血管死亡的聯(lián)合后果。此時(shí)，他汀類藥物不僅不能保護(hù)心臟，而且可能增加心血管事件的發(fā)生幾率。因此，他汀類藥物的長(zhǎng)期服用者應(yīng)該在術(shù)后盡早恢復(fù)治療。因此，他汀類藥物的長(zhǎng)期服用者應(yīng)該在術(shù)后盡早恢復(fù)治療。

3.1.2 圍術(shù)期停止使用可增加風(fēng)險(xiǎn)的藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB):現(xiàn)有大量資料表明［29］，無(wú)論是ACEI還是ARB，血管緊張素系統(tǒng)的藥物阻滯作用與術(shù)中嚴(yán)重的低血壓相關(guān)，術(shù)前停用這些藥物能夠顯著減少低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。但是，2003年 Boccara等［30］的研究表明，麻黃堿、去甲腎上腺素和血管加壓素類似物(如特利加壓素)，能夠有效治療這種術(shù)中低血壓。權(quán)衡利弊看，有高血壓且平時(shí)并未采用該類藥物控制血壓的外科患者，不建議在圍術(shù)期增加使用ACEI、ARB類藥物。

利尿劑:低鉀血癥(血清鉀＜3.5 mmol/L)是長(zhǎng)期使用利尿劑的常見并發(fā)癥。當(dāng)血清鉀 ＜3.5 mmol/L時(shí)，可能造成嚴(yán)重的心律失常及術(shù)后心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。因此，有必要圍術(shù)期使用利尿劑的患者應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，防止水、電解質(zhì)紊亂。

利血平:利血平為腎上腺能神經(jīng)抑制藥，可阻滯腎上腺能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲(chǔ)存，將囊泡內(nèi)具有升壓作用的介質(zhì)耗竭，使中樞的興奮受阻，外周阻力降低而產(chǎn)生降壓作用。主要用于高血壓和高血壓危象的治療，常與噻嗪類利尿藥聯(lián)用。Shamon等［31］的研究表明，與對(duì)照組相比，利血平能夠降低實(shí)驗(yàn)組的收縮壓，并且兩者差異具有顯著性，但兩者在降低舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率方面，未見明顯差異。但若過量，利血平可導(dǎo)致低血壓，包括直立性低血壓，也可引起胃腸動(dòng)力加強(qiáng)和腺體分泌增多，促使膽石癥患者膽絞痛的發(fā)作。使用者在術(shù)前需提前給予阿托品以防止心動(dòng)過緩。但長(zhǎng)期使用利血平可致兒茶酚胺部分或完全耗竭，拮抗麻黃堿的間接擬交感作用，削弱它對(duì)心血管的作用，導(dǎo)致術(shù)中頑固性低血壓。因此，手術(shù)前需停用利血平1～2周，使兒茶酚胺的儲(chǔ)存得到恢復(fù)。若術(shù)中出現(xiàn)頑固低血壓，應(yīng)使用去甲腎上腺素，從而使兒茶酚胺的儲(chǔ)存得到部分恢復(fù)［32］。因此，利血平不推薦為高血壓的一線用藥［33］。

3.2 ISH老年患者的術(shù)中維持

高血壓患者術(shù)中管理的關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，即根據(jù)手術(shù)的部位、類型、手術(shù)大小以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響程度等綜合選擇最合適的麻醉方式，術(shù)中進(jìn)行完善的監(jiān)測(cè)，保證足夠的麻醉深度，合理用藥以減少氣管插管及氣管拔管的心血管不良反應(yīng)等。目前尚無(wú)針對(duì)ISH老年患者的術(shù)中管理的單獨(dú)研究，但一般高血壓患者的術(shù)中管理經(jīng)驗(yàn)仍然具有一定的參考價(jià)值。

3.3 ISH老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛

高血壓患者已存在不同程度的左心室負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌供氧受限，而術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)刺激體內(nèi)釋放更多兒茶酚胺、醛固酮、腎素－血管緊張素等內(nèi)源性物質(zhì)，使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛本身可使患者呼吸受限，通氣量不足，進(jìn)一步增加危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)高血壓患者大有益處。有研究表明［34］，應(yīng)用右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后高血壓的發(fā)生率降低。目前尚缺乏對(duì)ISH老年患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的大樣本研究，但采用適當(dāng)?shù)乃幬锖头椒镮SH老年患者施行術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的。

現(xiàn)在除了自控型靜脈鎮(zhèn)痛泵(PICA)以外，自控型硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)、自控型局部鎮(zhèn)痛泵(PCRA)、自控型鼻內(nèi)鎮(zhèn)痛泵(PCINA)及自控型經(jīng)肺鎮(zhèn)痛泵(PCTA)均有應(yīng)用。這些鎮(zhèn)痛方式，由于避免了藥物直接進(jìn)入血液，比PICA安全性更高，對(duì)ISH患者可優(yōu)先考慮。

4 小結(jié)

總之，合理控制血壓，是ISH老年患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵步驟。麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到控制血壓的必要性，掌握血壓控制范圍，指導(dǎo)患者停用或者繼續(xù)使用相應(yīng)的降壓藥物，并采用最適宜的麻醉方式，通過安全合理的術(shù)中管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者痛苦，進(jìn)一步減少并發(fā)癥，保障患者圍術(shù)期安全及盡快康復(fù)。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

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