戴靈波 鄭志堅 史逸華 馬 進(jìn) 李文煥

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院外一科，溫嶺 317500)

老年患者行低氣腹壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性

戴靈波 鄭志堅 史逸華 馬 進(jìn) 李文煥

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院外一科，溫嶺 317500)

目的 探討老年患者在低氣腹壓下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。 方法 2009年1月～2011年8月，對100例老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中51例低氣腹壓(6～8mm Hg)，49例常規(guī)氣腹壓(15mm Hg)。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。 結(jié)果 100例老年患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除，無中轉(zhuǎn)開腹。低壓組手術(shù)時間(46.6 ±20.7)min 與常規(guī)壓組(42.7 ±22.3)min 差異無顯著性(t=0.907，P=0.367);低壓組術(shù)中出血量(52.5 ±25.3)m l與常規(guī)壓組(42.1 ±30.3)ml差異無顯著性(t=1.867，P=0.065);低壓組住院時間(4.9 ±2.6)d 與常規(guī)壓組(4.5 ±2.3)d 差異無顯著性(t=0.765，P=0.446);低壓組術(shù)后并發(fā)癥 9 例，與常規(guī)壓組 8 例差異無顯著性(χ2=0.031，P=0.860)。結(jié)論 選擇低壓氣腹對非高危病人是可行的，對高危病人是必要的，進(jìn)行低氣腹壓LC安全可行。

老年; 腹腔鏡; 膽囊切除術(shù)

隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，越來越多的中老年患者或合并有心肺疾病患者，期望用腹腔鏡手術(shù)替代開腹手術(shù)。選用低氣腹壓力完成腹腔鏡手術(shù)，對預(yù)防因CO2氣腹壓力過高造成的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生就顯得十分重要。我科2009年1月～2011年8月對100例老年患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，其中應(yīng)用低氣腹壓51例，常規(guī)氣腹壓49例，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成，對比分析兩組患者的臨床資料，以探討低氣腹壓手術(shù)的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn):①60歲以上，根據(jù)癥狀、體征、B超和(或)CT明確診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變;②心肺功能基本正常，胸片、心電圖檢查無異常，術(shù)前電解質(zhì)、血?dú)夥治稣?。排除?biāo)準(zhǔn):①有明顯的肝功能異常，術(shù)前影像學(xué)檢查提示膽總管擴(kuò)張，近期有黃疸史;②凝血機(jī)能障礙、心肺功能嚴(yán)重障礙或其他器官功能障礙而不能耐受LC手術(shù)，心功能Ⅲ級或以上者;③有上腹部手術(shù)史;④體重指數(shù)＞35;⑤不能除外膽囊惡性病變;⑥腹水;⑦B超或CT提示肝脾腫大;⑧膽源性胰腺炎。

術(shù)前由同一手術(shù)醫(yī)生評估患者的心、肺功能，估計呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能相對較差的采用低氣腹壓。2組一般資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均用全麻，氣管插管，心電監(jiān)護(hù)，四孔法。臍上緣氣腹針造CO2人工氣腹，置10 mm trocar、10 mm腹腔鏡;劍突下方置10 mm trocar及5 mm分離鉗、10 mm分離鉗、超聲刀或10 mm施夾器;右肋緣下與鎖骨中線交點置5 mm trocar、5 mm抓鉗牽引膽囊;右肋緣下與腋中線交點置5 mm trocar、5 mm抓鉗，協(xié)助暴露膽囊及推開膽囊周圍臟器。緩慢注入CO2，注氣速度為2～2.5 L/min。低壓組維持6～8 mm Hg，常規(guī)壓組為15 mm Hg。分離鉗及超聲刀解剖Calot三角，超聲刀緊貼膽囊壺腹下方切開三角前后漿膜層，按“象鼻子”原則［1］分離、貫穿Calot三角，細(xì)心游離出膽囊管和膽囊動脈，顯露出膽囊動脈予Hem-o-lok夾閉后離斷，減低三角內(nèi)張力，增加膽囊與肝外膽管距離，將三角內(nèi)組織游離至膽囊床下緣膽囊壺腹部，確認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系無誤后予Hem-o-lok夾閉后切斷膽囊管。對可疑出血、膽漏者于術(shù)畢經(jīng)第三穿刺孔置抗折硅膠引流管于Winslow孔引流。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計方法 記錄2組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率。采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，見表2。低壓組戳孔感染2例、皮下氣腫3例、膽囊窩積液4例，常規(guī)壓組戳孔感染1例、皮下氣腫5例、膽囊窩積液2例，均保守治療治愈。術(shù)后病理均與術(shù)前診斷相符。35例電話隨訪6個月，無腹痛、腹脹或其他不適，未見并發(fā)癥，患者對腹部切口大小及隱蔽性滿意。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

腹腔鏡技術(shù)用于外科疾病的臨床治療已有20余年的時間，目前已成為較為成熟的實用性治療技術(shù)［2］。手術(shù)過程中持續(xù)輸入腹腔的CO2可能造成一些特殊并發(fā)癥，如高碳酸血癥與酸中毒、心律紊亂等［3］。腹腔內(nèi)注入的CO2氣體越多，暴露視野越開闊，但腹內(nèi)壓的增高使呼吸運(yùn)動受限，腹腔內(nèi)大血管所受壓力增大，通過腹膜吸收CO2入血的量也就越大，無疑將對機(jī)體的呼吸循環(huán)系統(tǒng)帶來不利的影響［4］。此外，腹腔內(nèi)壓力升高引起腹腔內(nèi)臟器血流動力學(xué)變化，氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔內(nèi)臟器發(fā)生低血流量損傷［5］，對高?；颊叩臐撛谕{更大［6］。因此，既往一般將合并心血管疾病作為LC的相對禁忌證。

低壓較常規(guī)壓力CO2氣腹對患者各系統(tǒng)功能影響較小。本組資料表明，低壓和常規(guī)壓組無論在手術(shù)時間、出血量、住院時間還是術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無顯著性，低氣腹壓更適用于老年、有呼吸循環(huán)系統(tǒng)合并癥的患者，能最大限度降低這類高危患者手術(shù)風(fēng)險，對手術(shù)整體質(zhì)量的提高也具有積極作用。但由于腹腔鏡術(shù)中常規(guī)壓氣腹可獲得較好的手術(shù)顯露及視野，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，尤其體型肥胖患者，肥厚堆積的腸管及網(wǎng)膜容易阻擋手術(shù)野，造成手術(shù)空間相對縮小，影響手術(shù)操作。低壓氣腹術(shù)中應(yīng)用高效的自動充氣機(jī)維持不斷充氣，顯露不佳時，需要加用輔助的牽引以抬高肝臟顯露膽囊。

1 張 浩，陳曉明，臧光炬，等.腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(8):757.

2 吳志明，婁建平，代明盛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靜脈血流動力學(xué)變化.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4):334－335.

3 盧繼周，高 鵬.低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽囊切除術(shù)在合并心血管疾病患者中的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(7):771－772.

4 劉 南，張光永，胡三元.懸吊式經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究.腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):95－97.

5 Rivas H， Varela E， Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy initial evaluation of a large series of patients.Surg Endosc，2010，24(6):1403 －1412.

6 戈佳云，李 曉，張小文，等.經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)58例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11):964－966.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Feasibility of Low-pressure Laparoscopic Cholecystectom y in Elderly Patients

DaiLingbo，ZhengZhijian，ShiYihua，etal.FirstDepartmentofGeneralSurgery，F(xiàn)irstPeople’sHospitalofWenling，Wenling317500，China

ObjectiveTo discuss the feasibility of laparoscopic cholecystectomy(LC)under a low pressure for elderly patients.MethodsFrom January 2009 to August2011，we performed LC on totally 100 elderly patients.Fifty-one of them

low-pressure LC(6－8 mm Hg)，and the other49 patients underwent LC under a normal pressure(15mm Hg).The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，and rate of postoperative complications were compared between the two groups of patients.ResultsThe procedure was completed in all the cases without conversion to open surgery.No significant difference was detected in the operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，or rate of postoperative complications between the low-and normal-pressure groups ［(46.6 ±20.7)min vs.(42.7 ±22.3)min，t=0.907，P=0.367;(52.5 ±25.3)m l vs.(42.1 ±30.3)ml，t=1.867，P=0.065;(4.9 ±2.6)d vs.(4.5 ±2.3)d，t=0.765，P=0.446;and 17.6%(9/51)vs.16.3%(8/49)，χ2=0.031，P=0.860］.ConclusionLow-pressure LC is feasible and safe for elderly patients，it is advisable for non-critical patients，and necessary for critical patients.

Elderly;Laparoscopy;Cholecystectomy

R657.4

A

1009－6604(2012)08－0696－02

2011－11－19)

2012－03－26)