王衛(wèi)軍 陳軍政 方 錢 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院 溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院微創(chuàng)外科醫(yī)學(xué)中心，溫嶺 317500)

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與Lichtenstein無張力疝修補術(shù)的前瞻性隨機對照研究*

王衛(wèi)軍 陳軍政 方 錢 李劍鋒 金鵬飛 李智濤

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院 溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院微創(chuàng)外科醫(yī)學(xué)中心，溫嶺 317500)

目的 探討腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)和Lichtenstein無張力疝修補術(shù)的安全性、可行性及各自優(yōu)缺點。 方法采用前瞻性隨機對照研究將2005年3月～2010年3月252例成人腹股溝疝采用信封法隨機分成TAPP組(n=84)、TEP組(n=84)及Lichtenstein組(n=84)，比較3組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后陰囊血清腫或積液、術(shù)后局部皮膚感覺障礙、術(shù)后慢性疼痛、術(shù)后遠(yuǎn)期疝復(fù)發(fā)及住院費用等。 結(jié)果 168例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。TAPP組和TEP組術(shù)后疼痛評分明顯低于 Lichtenstein組［(2.94 ±0.99)分 vs.(4.25 ±0.46)分，q=16.434，P＜0.05;(1.98 ±0.64)分 vs.(4.25 ±0.46)分，q=28.477，P＜0.05］，住院費用明顯高于 Lichtenstein組［(9504 ±1132)元 vs.(5852 ±864)元，q=33.481，P＜0.05;(9351±985)元 vs.(5852±864)元，q=32.079，P＜0.05］。TAPP 組和 TEP 組術(shù)后均無復(fù)發(fā)，顯著低于 Lichtenstein組 4.8%(4/84)(P=0.012)。3組手術(shù)時間、術(shù)后陰囊血清腫或積液、術(shù)后局部皮膚感覺障礙、術(shù)后慢性疼痛無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡疝修補術(shù)，無論是TAPP還是TEP都是安全可行的，在術(shù)后疼痛評分、術(shù)后復(fù)發(fā)方面方面要明顯優(yōu)于Lichtenstein術(shù)式，但腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)費用較高。

腹腔鏡; 腹股溝疝;Lichtenstein無張力修補術(shù)

1989年Lichtenstein等關(guān)于無張力疝修補術(shù)的報道使腹股溝疝修補術(shù)進(jìn)入無張力修補時代。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在疝外科得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)始于20世紀(jì)90年代，目前主要有腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)2種。雖然這2種方式修補原理相同，但進(jìn)入腹膜前間隙的路徑不同。前者通過腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，后者無須通過腹腔，一般認(rèn)為不易產(chǎn)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥［1］。我們采用前瞻性隨機對照研究對TAPP、TEP與Lichtenstein無張力疝修補術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后疝復(fù)發(fā)率等方面進(jìn)行比較，探討腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的安全性、可行性及各自優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月～2010年3月252例成人腹股溝疝采用密閉信封法隨機分為3組:TAPP組、TEP組、Lichtenstein組，每組84例，每組各有2名醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)。參加手術(shù)的外科醫(yī)師有如下要求:作為主刀施行Lichtenstein手術(shù)30例以上，施行TAPP及TEP手術(shù)20例以上。疝分型根據(jù)中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿中的分型法［2］。所有患者術(shù)前均充分告知3種術(shù)式和區(qū)別，簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。3組一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):能夠耐受氣腹手術(shù)的成年腹股溝疝患者。排除標(biāo)準(zhǔn):有心肺功能障礙，不能耐受氣腹手術(shù)者;有下腹部手術(shù)史可能有粘連者;有肝功能不全或其他原因致腹水者。

表1 3組一般資料比較(n=84，±s)

表1 3組一般資料比較(n=84，±s)

組別 年齡(歲)性別 疝類型 疝分型男女 斜疝 直疝 股疝 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型TAPP組48.2 ±13.2 70 14 77 6 1 10 63 9 2 TEP 組 48.2 ±17.1 71 13 73 8 3 6 70 7 1 Lichtenstein 組 52.1 ±17.5 69 15 70 10 4 12 57 10 5 F(χ2)值 F=0.404 χ2=0.171 χ2=3.086 χ2=7.125 P值0.670 0.918 0.543 0.309

1.2 方法

1.2.1 Lichtenstein組 持續(xù)硬膜外麻醉。皮膚切口、腹股溝管壁的解剖同Bassini修補方法。完全剝離疝囊，當(dāng)疝囊較大時，橫斷疝囊近端，縫合封閉后自內(nèi)環(huán)口推回腹腔，在疝囊頸部進(jìn)行荷包縫合。游離精索，將6 cm×11 cm的美國強生薇普Ⅱ補片覆蓋于腹橫筋膜前、精索后方，網(wǎng)片與腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)骨膜和腹股溝韌帶等縫合固定，將貼近疝環(huán)處的網(wǎng)片剪開，包繞精索，縫合剪開的網(wǎng)片，精索經(jīng)過的間隙不要過緊以能容納一食指尖為宜，以免造成睪丸缺血性萎縮。Ⅰ～Ⅳ型疝均使用網(wǎng)片。

1.2.2 TAPP組 手術(shù)方法采用 Dion等［3］提出的TAPP技術(shù)，即采用氣管插管靜脈全身麻醉。氣腹壓力為9～12mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍孔下緣置10 mm trocar作為觀察孔，病變側(cè)臍水平腹直肌外緣置入5mm trocar，病變對側(cè)臍與髂前上棘之間置入5 mm trocar。腹腔鏡下，距深環(huán)上緣邊2 cm弧形切開腹膜，銳性分離腹膜前間隙，將疝囊于疝囊頸處拉入腹腔，結(jié)扎疝囊頸部，對降入陰囊的疝，將部分疝囊留在原位曠置，近側(cè)拉入腹腔在疝囊頸高位結(jié)扎。從疝環(huán)邊緣腹壁缺損處向周圍游離腹膜，解剖出腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)。分離范圍外至髂嵴，上至聯(lián)合腱上3 cm，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨疏韌帶下2 cm，于10 mm trocar內(nèi)置入12 cm ×15 cm的美國強生薇普Ⅱ補片，放于腹膜前間隙，用內(nèi)鏡下連發(fā)縫合釘(ENDOPATH EMS)將補片固定于Cooper韌帶、腹橫筋膜、髂恥束上，并縫合關(guān)閉腹膜瓣。雙側(cè)疝同法處理。

1.2.3 TEP 組 采用 McKernan 等［4］提出的 TEP技術(shù)，即采用氣管插管靜脈全身麻醉。術(shù)者和助手均站在病人健側(cè)。病人仰臥位，頭低腳高15°～30°。在臍孔下方1 cm處行1.2 cm小切口，切開腹白線，向兩側(cè)拉開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分離置入10 mm trocar，接氣腹機注入CO2，維持壓力9～12 mm Hg，置入腹腔鏡。直視下在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入2個5 mm trocar。銳性分離腹膜前間隙的疏松組織，暴露恥骨聯(lián)合及雙側(cè)的恥骨梳韌帶，可觀察到精索和疝囊，將疝囊從腹壁上分離下來，將疝囊和精索完全分離，并使“精索成分腹壁化”，暴露輸精管、精索血管及“危險三角”。置入10 cm×15 cm的美國強生薇普Ⅱ補片，展平，補片必須覆蓋直疝三角、斜疝內(nèi)口及股環(huán)口，補片必須超過對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上嵴，補片不固定。用無損傷鉗壓住補片的2個下角，直視下排去CO2，保證補片的平整并使腹膜緊貼補片。雙側(cè)疝同法施行。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)中、術(shù)后均給予常規(guī)補液及預(yù)防性使用抗生素，麻醉清醒后6 h給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d給予普食。比較3組手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，并發(fā)癥，術(shù)后疼痛評分，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，術(shù)后局部皮膚感覺異常，術(shù)后慢性疼痛及術(shù)后遠(yuǎn)期疝復(fù)發(fā)情況。術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字分級法(numerical rating scale，NRS)。

2 結(jié)果

TAPP組和TEP組168例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。TAPP組和TEP組在術(shù)后疼痛評分、術(shù)后復(fù)發(fā)方面明顯優(yōu)于Lichtenstein組(P＜0.05)，住院費用明顯高于Lichtenstein組(P＜0.05)。3組在手術(shù)時間、術(shù)后陰囊血清腫或積液、術(shù)后局部皮膚感覺障異常、術(shù)后慢性疼痛方面無明顯差異(P＞0.05)。243例術(shù)后隨訪3～32個月(TAPP、TEP、Lichtenstein組分別隨訪 81、82、80例)，平均 16個月，見表2。

表2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較(n=84，±s)

表2 3組術(shù)中、術(shù)后情況比較(n=84，±s)

*因TAPP組和TEP組術(shù)后慢性疼痛和復(fù)發(fā)均為0，故將2組合并為1組，采用Fisher’s檢驗

觀察指標(biāo) 手術(shù)時間(min)術(shù)后疼痛評分(分)術(shù)后陰囊血清腫或積液術(shù)后局部皮膚感覺障礙術(shù)后慢性疼痛 術(shù)后復(fù)發(fā) 住院費用(元)TAPP 組(n=84)① 47.2 ±16.6 2.94 ±0.99 11(13.1%) 5(6.0%)009504±1132 TEP 組(n=84)② 50.5 ±14.1 1.98 ±0.64 13(15.5%) 4(4.8%) 0 0 9351 ±985 Lichtenstein 組(n=84)③ 46.2 ±4.5 4.25 ±0.46 6(7.1%) 12(14.3%) 2(2.4%) 4(4.8%) 5852 ±864 F(χ2)值 F=2.512 F=204.34 χ2=2.951 χ2=5.922 F =358.67 P值q，P 值＜0.05 0.078 0.000 q1－2=12.043，P ＜0.05 q1－3=16.434，P ＜0.05 q3－2=28.477，P ＜0.05 0.229 0.052 0.110* 0.012* 0.000 q1－2=1.403，P ＞0.05 q1－3=33.481，P ＜0.05 q3－2=32.079，P

3 討論

1989年Lichtenstein等倡導(dǎo)采用人工合成材料加強腹股溝管后壁的“無張力疝修補術(shù)”，Lichtenstein修補術(shù)被譽為20世紀(jì)疝外科的“里程碑”。目前，國外治療腹股溝疝常用的無張力修補法有Rutkow修補術(shù)和 Lichtenstein修補術(shù)、TAPP、TEP等。大宗病例顯示無張力疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)率在原發(fā)疝僅為0.1%，復(fù)發(fā)疝為2%［5］。李健文等［6］認(rèn)為LIHR的學(xué)習(xí)曲線在100～200例左右才能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，我們建議先從TAPP開始，積累一定的操作及解剖經(jīng)驗后再進(jìn)行TEP。

本研究結(jié)果顯示，與Lichtenstein組比較，LIHR具有切口小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用減少，術(shù)后下床活動時間提前，從而使下肢靜脈血栓形成及長期臥床引起的墜積性肺炎等并發(fā)癥可能減少。此外，TAPP組和TEP組手術(shù)時間與Lichtenstein組無明顯差異(F=2.512，P=0.078)。LIHR 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯較開放式無張力修補術(shù)要少，可能因為腹腔鏡下疝修補術(shù)置入補片面積較大有關(guān)。如果開放式疝修補術(shù)也置入同樣大小補片復(fù)發(fā)率是否降低有待于進(jìn)一步研究證實，但是開放手術(shù)要置入同樣大小的補片肯定要更大的切口及更大的腹股溝區(qū)解剖，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而且大的手術(shù)切口容易造成手術(shù)切口感染及局部皮膚神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后患者局部皮膚感覺障礙。血清腫是LIHR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為 1.9% ～22.9%［7］，本研究 TAPP組和 TEP組分別為13.1%(11/84)和15.5%(13/84)，主要是由于橫斷疝囊后曠置的遠(yuǎn)端疝囊分泌液體或疝內(nèi)容物回納后殘留的空腔積聚液體所引起。病史較長的粘連性疝囊或巨大的陰囊疝的血清腫發(fā)生率較高。斜疝患者如完整剝離疝囊可減少血清腫的發(fā)生，但粘連致密的疝囊強行剝離有可能引起血腫的發(fā)生，得不償失，故疝囊太大可早點離斷疝囊，殘留部分疝囊。一般的血清腫為澄清淡黃色液體，術(shù)后1周開始自行吸收，大多在l～2個月內(nèi)可以消退［8］，可囑患者每天熱敷處理，加快吸收，若持續(xù)存在，可穿刺抽吸，除特殊情況不需要手術(shù)干預(yù)［9］。真正的血腫為腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)淤血腫塊。術(shù)中血管損傷，止血不嚴(yán)密是術(shù)后血腫發(fā)生的主要原因;老年患者的血管脆性較高，創(chuàng)面滲血也可引起血腫。血腫大多稠厚不易穿刺，可理療科綜合治療，除特殊情況外不要強行引流，以免引起感染。注意不要把血清腫誤認(rèn)為復(fù)發(fā)而進(jìn)行不必要的手術(shù)，兩者可通過B超鑒別。

本研究顯示腹腔鏡疝修補術(shù)在并發(fā)癥方面與開放手術(shù)無明顯差異，但是在疝復(fù)發(fā)及雙側(cè)疝修補方面TAPP具有獨特的優(yōu)勢［10］。LIHR的手術(shù)指征可歸納為四大類人群:①具有腹膜前修補指征的人群;②需要盡快恢復(fù)活動和工作的人群;③復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝人群;④有特殊需求和意愿的患者［11］。此外，醫(yī)院的條件和術(shù)者自身的腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)驗也是必須考慮的因素，否則可能會產(chǎn)生不必要的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。本研究顯示TEP組和TAPP組手術(shù)費用明顯高于 Lichtenstein 組(q=33.481，P ＜ 0.05;q=32.079，P＜0.05)。腹腔鏡器械是LIHR所必須的，在有條件的醫(yī)院開展LIHR可充分利用現(xiàn)有的資源，不增加額外的費用;LIHR除了補片不用其他耗材，使用可重復(fù)使用的腹腔鏡器械代替一次性器械可降低手術(shù)成本。開展LIHR初期，多采用疝固定器或生物膠水固定補片。＜4 cm的疝缺損可不固定補片［12］;也有研究表明，補片固定與否與復(fù)發(fā)率無關(guān)，因此認(rèn)為不用另外固定補片［13］。對于＞4 cm的疝缺損可采用縫合代替釘合固定補片，避免使用釘合材料，可大大降低手術(shù)費用。有腹腔鏡資源的醫(yī)院開展LIHR，增加的費用是腹腔鏡費用及麻醉費用，但是綜合LIHR術(shù)后恢復(fù)快，修補范圍廣，修補效果更佳，后入路的腹膜前修補更加符合力學(xué)原理等優(yōu)勢的情況下，增加的費用對于大部分患者來說是可以接受的。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下疝修補術(shù)將被廣泛接受并認(rèn)可。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Com parison between Laparoscopic Herniorrhaphy and Lichtenstein Repair for Inguinal Hernia:Random ized Controlled Trial

WangWeijun，ChenJunzheng，F(xiàn)angQian，etal.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，F(xiàn)irstPeople’sHospitalofWenling，Wenling317500，China

ObjectiveTo compare the safety，feasibility，and advantages and limits of laparoscopic herniorrhaphy and Lichtenstein technique for inguinal hernia repair.MethodsSince March 2005 to March 2010，a total of252 patientswere enrolled in this study.They were randomly divided into three groups to receive TAPP，TEP or Lichtenstein repair respectively(n=84 in each group).The operation time，hospitalization cost，and postoperative pain score，scrotal seroma or esthesiodermia，local sensory disturbance，chronic pain，and long-term recurrent hernia rates of the three groups were compared.ResultsThe procedures were completed in all the patients of the three groupswithout conversion to open surgery.The postoperative pain scores in the TAPP and TEP groups were significantly lower than that in the Lichtenstein group［2.94 ±0.99 and 1.98 ±0.64 vs.4.25 ±0.46，q=16.434 and 28.477，respectively，bothP＜0.05］，but the hospitalization costs of the TAPP and TEP groupswere significantly higher than that in the Lichtenstein group ［(9504 ±1132)RMB and(9351 ±985)RMB vs.(5852 ±864)RMB，q=33.481 and 32.079，respectively，bothP＜0.05］.None patients from the TAPP and TEP groups had recurrence，while 4 of the 84 patients from the Lichtenstein group showed recurrent hernia(4.8%，P=0.012).No significant difference was observed among the three groups in operation time，postoperative scrotal seroma or esthesiodermia， local sensory disturbance， and chronic pain (P＞0.05).ConclusionLaparoscopic herniorrhaphy(either TAPP or TEP)is safe and feasible，and it is superior to Lichtenstein technique in improving postoperative pain and avoiding recurrence，but it ismore expensive than the latter.

Laparoscopy;Inguinal hernia;Lichtenstein hernia repair

R656.2+1

A

1009－6604(2012)08－0692－04

浙江省重點科技創(chuàng)新團隊資助(2009R50040);浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2010KYA188)

2011－04－26)

2012－04－05)

·臨床論著·