王占鵬 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810001)

術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血液流變學(xué)指標的影響

王占鵬 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810001)

全髖置換術(shù);鎮(zhèn)痛方式;血液流變學(xué)

很多老年患者由于發(fā)生股骨頸骨折或近端股骨骨折而實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔1〕。一般老年人血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其代謝功能異常，因手術(shù)帶來的刺激造成血管活性物質(zhì)產(chǎn)生，故常常出現(xiàn)高凝狀態(tài)并一直持續(xù)至術(shù)后〔2〕。在實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，釋放的骨水泥單體可能引發(fā)血栓形成及心腦血管意外，由于患者需長期臥床，術(shù)后深靜脈血栓時有發(fā)生〔3〕。本文對比分析術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)與自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2011年6月我院擇期實施全髖置換術(shù)老年患者42例，其中男26例，女16例;年齡60～85歲;體重42～79 kg;分ASAⅠ～Ⅲ級;其血常規(guī)、血脂檢查及心、肝、肺、腎等功能無異常，亦無血液系統(tǒng)疾病;病人術(shù)前未給予抗凝藥;術(shù)中出血量預(yù)計≤病人體重的0.8%，術(shù)中及術(shù)后未行輸血。排除標準:近6個月內(nèi)心肌梗死者、近30 d內(nèi)存在心絞痛病史者、糖尿病者、高血壓控制不理想者、術(shù)中大出血給予輸血者及服用抗凝藥物者。隨機分成PCEA組與PCIA組各21例。兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時間、ASA等級、輸液量及術(shù)中出血量無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者均選擇腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉方法。在麻醉前0.5 h肌注3 mg咪達唑侖及0.5 mg阿托品。局麻下實施右頸內(nèi)靜脈及左橈動脈穿刺置管。麻醉之前給予10 m l/kg乳酸鈉林格注射液?；颊呷』紓?cè)低位側(cè)臥位，間隙實施腰-硬聯(lián)合阻滯，輸注腰麻液0.75%鹽酸布比卡因1.5 ml，阻滯平面處于T10，術(shù)中若腰麻作用消失則通過硬膜外單次給予1%利多卡因+0.25%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康)5～8 m l，每隔1 h進行一次。術(shù)中不需輔助給藥，給予10～15 ml·kg－1·h－1乳酸鈉林格注射液與8～10 ml·kg－1·h－16%的羥乙基淀粉，膠體與晶體比例為1∶3，保證中心靜脈壓8～12 cmH2O。

表1 兩組一般資料、輸液量、術(shù)中出血量及手術(shù)時間對比(n=21，±s)

組別 男/女(n) 年齡(歲) ASA等級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)(n) 體質(zhì)量(kg) 手術(shù)時間(min) 輸液量(ml) 出血量(ml)PCEA組 14/7 75±11 7/11/3 59±12 125±26 1 852±383 341±211 PCIA組 13/8 73±12 8/10/3 61±11 130±17 1 749±447 352±234

1.3 鎮(zhèn)痛方法 PCEA組術(shù)后實施PCEA，給予0.19%布比卡因(上海禾豐制藥，批號為:4H03152)+2μg/ml芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號為:031002)，總體積200 ml，保持2 ml/h輸注速率，患者自控3ml/次的單次劑量，間隔時間保持在15 min，4 h限量為30 m l;PCIA組術(shù)后實施PCIA，給予總量1 mg芬太尼，保證15μg/h輸注量及20μg/次的追加量，給予5 min的鎖定時間，4 h限量為200μg。兩組均采用美國Abbot公司的電子鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標 分別在頸內(nèi)靜脈置管后及麻醉前(T0，基礎(chǔ)值)、輸注腰麻藥后1 h(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T3)及術(shù)后48 h(T4)通過頸內(nèi)靜脈采血，應(yīng)用北京普利生公司生產(chǎn)的LBYN6B型流式細胞儀對患者血細胞比容、全血黏度、血漿黏度、血漿纖維蛋白原水平及紅細胞變形指數(shù)進行測定。在術(shù)后1、2、12、24及48 h評價疼痛視覺模擬評分(VAS)〔4〕。記錄手術(shù)所需時間、術(shù)中輸液量及出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS16.0軟件進行計量資料的t檢驗和計數(shù)資料的χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間VAS值對比 與PCIA組相比，PCEA組術(shù)后2～24 h VAS值下降(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組圍術(shù)期血液流變學(xué)指標比較 與T0相比，PCEA組血漿黏度于T2、T3、PCIA組于T2下降，PCEA組全血黏度高切變率于T2下降，PCIA組全血黏度高、中切變率于T3、T4上升，PCEA組血細胞比容于T1～T4、PCIA組于T2、T3下降，兩組血漿纖維蛋白原水平、PCEA組紅細胞變形指數(shù)于T2下降(P＜0.05或P＜0.01)。與PCIA組相比，PCEA組全血黏度高、中切變率、血漿黏度于T3、T4、全血黏度低切變率于T4下降(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS值對比(分，n=21，±s)

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS值對比(分，n=21，±s)

與PCIA組比較:1)P＜0.05

組別1 h 2 h 12 h 24 h 48 h PCEA組 2.5±0.8 2.6±1.11) 2.8±0.91) 2.6±1.11)2.7±1.0 PCIA組3.1±1.0 3.3±0.7 3.5±0.9 3.2±0.9 3.0±0.8

表3 兩組圍術(shù)期血液流變學(xué)比較(n=21，±s)

表3 兩組圍術(shù)期血液流變學(xué)比較(n=21，±s)

同T0相比:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與PCIA組相比:3)P＜0.05，4)P＜0.01

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4血漿黏度(mPa/a) PCEA組 1.35±0.17 1.34±0.18 1.20±0.231) 1.21±0.191)4) 1.23±0.214)3±0.07 PCIA組 1.34±0.16 1.35±0.17 1.21±0.221) 1.43±0.22 1.42±0.22全血黏度高切變率(mPa/a) PCEA組 3.3±0.3 3.3±0.3 3.2±0.31) 3.3±0.34) 3.2±0.34)PCIA組 3.3±0.4 3.4±0.3 3.4±0.4 3.8±0.52) 3.6±0.41)全血黏度中切變率(mPa/a) PCEA組 4.3±0.5 4.1±0.6 4.1±0.6 4.6±0.83) 4.5±0.73)PCIA組 4.4±0.6 4.2±0.6 4.2±0.6 5.1±0.71) 5.2±0.7全血黏度低切變率(mPa/a) PCEA組 7.3±1.5 7.3±1.7 7.2±2.0 6.9±1.8 7.5±2.2 PCIA組 7.3±2.0 7.3±2.1 7.3±1.8 7.4±2.5 8.9±2.4血細胞比容(%) PCEA組 40±5 37±42) 35±42) 36±42) 37±42)PCIA組 40±4 37±4 34±41) 36±41) 36±5纖維蛋白原(g/L) PCEA組 4.8±0.6 4.6±0.6 4.1±0.72) 4.7±0.8 4.6±0.7 PCIA組 4.6±0.6 4.5±0.7 4.1±0.62) 4.8±0.8 4.8±0.7紅細胞變形指數(shù) PCEA組 0.66±0.07 0.64±0.08 0.58±0.071) 0.61±0.09 0.62±0.06 PCIA組 0.64±0.07 0.65±0.07 0.60±0.09 0.63±0.11 0.6

3 討論

血液流變學(xué)變化在血栓形成中發(fā)揮重要作用，已有研究報道采用不同麻醉方式下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液流變學(xué)指標發(fā)生改變〔5〕。血液流變學(xué)相關(guān)指標受到諸多因素影響，手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷及疼痛帶來的應(yīng)激反應(yīng)能削減術(shù)后機體纖維蛋白溶解能力，造成纖維蛋白原含量上升，將引發(fā)血漿黏度上升，進而出現(xiàn)紅細胞耦聯(lián)程度加重，使聚集性增強;血液兒茶酚胺水平上升可加快紅細胞與血小板聚集速度，進而對全血黏度帶來影響，造成全血黏度上升〔6〕。術(shù)后患者全血黏度及血漿黏度升高能增大血流阻力，使血流滯緩，引發(fā)微循環(huán)異常〔7〕。

本研究結(jié)果說明PCEA組鎮(zhèn)痛效果要明顯好于PCIA組。兩組術(shù)后血細胞比容、血漿黏度及血漿纖維蛋白原水平均小于基礎(chǔ)值，與文獻報道相符〔8〕，這進一步表明有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血液流變學(xué)相關(guān)指標，推測其作用機制可能是鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)血管擴張，組織間液將聚集至血管及術(shù)中輸液引發(fā)的血液稀釋導(dǎo)致的。PCEA組術(shù)后全血黏度及血漿黏度均低于PCIA組，可能是因為PCEA對全髖置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好于PCIA，使疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)降低，而應(yīng)激反應(yīng)能提高全血及血漿黏度;另外，PCEA組發(fā)生交感神經(jīng)被阻滯，其阻滯處血管擴張，使血流加快，局麻藥能快速降解纖維蛋白原，以避免紅細胞發(fā)生聚集，能有效抑制血黏度升高〔9〕。

1 王雁娟，特 英，李小雯.不同麻醉方法對老年性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血小板膜糖蛋白的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2003;23(2):132-3.

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4 Lachiewicz PF，Soileau ES.Multimodal prophylaxis for THA withmechanical compression〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2006;453(2):225-30.

5 嚴美娟，祝勝美，樓小侃.術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對全髖置換術(shù)老年病人血液流變學(xué)的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2008;25(5):375-6.

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R684

A

1005-9202(2012)16-3540-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.098

王占鵬(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心血管病麻醉研究。

〔2011-10-13收稿 2011-12-23修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)