李書勤，孫青，何蓮芝

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產科，安徽蕪湖241001)

婦產科實習是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，如何將理論知識與臨床實踐有機的結合是我們一直在探討的問題。PBL(problem-based learnin，PBL)教學法是一種以問題為基礎的新教學模式，它被用于所有的課程和學科[1]，歐美醫(yī)學院校已廣泛采用，國內已有越來越多的醫(yī)學院校開始嘗試PBL[2]。我們在皖南醫(yī)學院2006級臨床醫(yī)學本科生婦產科臨床實習中開展了PBL教學實踐，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象將2010年1～12月皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產科實習的皖南醫(yī)學院2006級臨床醫(yī)學本科生共72名，隨機分為12個小組，每組6人，其中3人為PBL教學法組(實驗組)，3人為傳統(tǒng)教學法組(對照組)。每小組實習時間1月，實習學生輪轉婦產科時間安排為婦科病房15 d，產科病房15 d。在臨床實習教學中，1名教師帶教3名學生。兩組一般情況比較無顯著差異。

1.2 教學方法PBL教學法組按照5年制婦產科學教學大綱要求，根據(jù)教學內容結合臨床病例設置不同的問題發(fā)給學生，第2天采用小組討論的方式，由固定的副主任醫(yī)師和3名所帶學生參與討論。學生在討論前通過網(wǎng)絡資源、圖書館、參考教科書溫習和查找資料獲取相關專業(yè)理論知識;在討論與問題相關的臨床資料和信息時，學生密切合作，相互間彌補不足;針對所提問題進行協(xié)作分析，提出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案。如有疑問，則回去再查閱資料，待第3天重新討論。最后帶教老師以教學大綱為中心，在大家討論結果的基礎上，對基礎知識及一般問題作扼要點評，對重點、難點內容做詳細講解。

1.3 考核方法所有學生在出科前要進行婦產科基礎理論考試和臨床綜合能力考核。理論考試部分由本科專門進行婦產科臨床教學的教師以試卷形式命題，滿分為50分;綜合能力考核包括臨床病史采集、體格檢查、婦科檢查、病情診斷、鑒別診斷、治療方案、基本技能操作以及溝通能力等，由婦產科學教研室教學干事主持，滿分為50分。學生對教學效果評價采取問卷形式評價。

1.4 統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，每項考核的結果評價采用卡方檢驗。

2 結果

從表1中可看出，PBL教學組基礎理論考試、綜合能力考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有顯著性(P＜0.01)。這說明PBL教學法在促進學生掌握理論知識、培育學生臨床綜合能力方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。評價兩種教學方法教學效果的問卷調查結果顯示，與對照組比較，實驗組在促進掌握理論知識、增強理論聯(lián)系臨床能力、增強分析和表達能力、增強協(xié)調和溝通能力、增強自學能力、培養(yǎng)創(chuàng)新思維方面優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組學生考試成績比較

表2 兩種教學方法的教學效果評價

3 討論

3.1 PBL教學模式的特征PBL教學法完整的概念由美國南伊利諾斯大學醫(yī)學院的Dr.Howard Barrows提出，目前已成為國際上公認較先進的一種教學方法[3]，近年來正逐步被引入我國高等醫(yī)學教育中。PBL教學法是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[4]。

典型PBL過程由3個階段組成，即問題分析、自我指導學習、報告階段。在問題分析階段，學生與同學一起調查問題，用以前的知識為基礎作出推論和識別需要回答的問題。在這個階段后，學生忙于自學以前已學過的學習內容。報告階段，當小組重新集合時，學生分享他們的研究發(fā)現(xiàn)，改進他們的創(chuàng)意和假設。因此，在PBL過程中知識的構建是與同輩一起工作和通過個人自學這兩者共同學習的結果[5]。

基于問題的學習是一種指導方法，在這種方法里問題是學習過程的焦點部分。問題是呈現(xiàn)給學生的指導材料以引起他們的學習過程，是學生所需要解釋或分解的現(xiàn)實生活環(huán)境或現(xiàn)象的典型描述。問題為引起一個學習過程服務。為說明這個問題，學生在小組里的工作首先是討論和分析這個問題，這產生了需要進一步研究的學習目標，然后把學習目標作為他們自我指導學習活動的指導方針。在自學期間，他們發(fā)現(xiàn)更多信息以回答問題。隨后，學習重新集合、相互呈現(xiàn)和編輯采集的信息，這導致在這個問題背景下他們的新知識的整合作用[6]。PBL教學強調“以學生為中心”，學生是學習中的主角，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題以及解決問題均應由學生去完成。它鼓勵主動學習和同學間合作，通過實用目的的準備提供一個特意促進內在學習動機的環(huán)境[7]。每個學生均要主動參與、勇于表達意見、準時完成自學任務、樂于分享學習心得。因此，PBL教學提高了學生的學習興趣和學習熱情，調動了學生學習的積極性;活躍了課堂氣氛，實現(xiàn)教、學雙向交流;變被動為主動，激活了學生思維;寓教于樂[8]，讓學生自主探究，樂于參與，最大限度地發(fā)揮了學生的主動性[9]。

作為教學的主要工具，使用基于問題的學習有其優(yōu)點和缺點。優(yōu)點有:①將學習的更自然的形式呈現(xiàn)給學生;②面對許多不同的資源鼓勵關鍵的思考;③促進學生導師關系的改善。在PBL環(huán)境中學生平均花費5～8 h準備每個指導期。相反，學生一般不花時間準備傳統(tǒng)的課程。在稍后的時間里通常進行相關的進一步學習。因此，基于問題的學習為學習過程提供了一個更自然的形式。在學生中發(fā)展關鍵的思考是PBL主要想得到的結果，在正確的環(huán)境中它能達到。小組學習和老師與學生的高比例產生了深入的學生-導師關系，確保學生得到所需的支持。缺點有:通?；诮o予的問題，而不是與學習經歷有關的問題;費用高和老師的工作量大。PBL是一個老師集中的過程，導致配備老師的費用高，此外，難以確保標準化的高質量的指導提供給每個基于問題的學習組，因為導師的專業(yè)經驗可能不同[10]。

3.2 PBL教學法在婦產科臨床實習階段的意義PBL教學法使學生面對具體的臨床問題，將婦產科學和相關基礎學科的知識貫穿于1個病例中，使各學科相互滲透，有利于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、解決臨床問題的能力，促進理論聯(lián)系臨床實際，提高學生主動學習的能力，激發(fā)學生的創(chuàng)新意識。學生來到科室后，導師向他們介紹在婦產科實習的主要內容，明確學習目標，選擇較典型的臨床病例呈現(xiàn)給學生。例如一育齡期患者以“停經40 d后少量陰道流血4 d、下腹痛1 d”為主訴入院，體檢體溫正常，心率＞100次/min，血壓低于正常，下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張;B超提示:一側附件區(qū)實液混合性包塊、腹腔中等量積液;陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml。然后向學生提出如下問題:需要做那些輔助檢查?該患者的診斷和診斷依據(jù)是什么?需要與哪些疾病進行鑒別?該患者的病理生理有哪些改變?治療方案如何?讓學生帶著問題復習相關知識、查閱資料。第2天，學生進行PBL病例討論。通過學習討論，學生互相交流分享獲得的信息，不僅掌握了異位妊娠的診斷及治療原則，又學習掌握了“異位妊娠”、“失血性休克”的病因、病理生理、診斷及鑒別診斷、各自的處理原則等。我們的研究結果顯示，PBL教學組基礎理論考試、綜合能力考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有顯著性(P＜0.01)。與傳統(tǒng)教學法相比，PBL教學法使學生帶著問題學習，可提高學生主動學習和查閱文獻資料的能力，有利于培養(yǎng)學生自學、分析問題、解決問題的能力，有利于培養(yǎng)學生理論聯(lián)系臨床實踐、加強人際交往的能力，有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力。

3.3 PBL教學模式在婦產科臨床實習教學中的不足與對策本研究結果表明少數(shù)學生不喜歡PBL教學法，可能因為他們感覺學習困難。PBL教學法要求學生查閱大量的教科書和文獻，學生可能感到很茫然;另一原因可能是一些準備考研的學生認為PBL教學法花費的時間太多，影響他們復習功課。針對這些原因，我們對學生進行正確的引導，避免學生浪費時間，提高學習效率。另外，我們把考研和實習有機地結合起來，讓學生感到考研和臨床實習并不矛盾，通過相關基礎學科的學習，鞏固了考研所需學習和掌握的有關內容，臨床實習有利于考研，大大提高了學生的實習熱情。PBL教學法對老師的要求很高，由于缺乏規(guī)范的教材、組織設計和實施及考核的方式，老師在PBL教學中能否正確的設計問題和病例，直接影響教學效果。因此，應加強教師的培訓，包括技能和教學經驗、技巧的培訓。在小組討論時，老師的主要作用是促進小組討論和學習，而非提供簡單答案。如果學生不能完全解決病例中提出的問題，老師應給以正確的啟發(fā)和引導，學生在課后繼續(xù)學習、研究和分析這些問題，在下次討論時與這個組的其他成員一起研究和討論他們的研究結果、結論，這樣能幫助學生認識其學習問題，強化這些問題的解決技能。

總之，PBL教學法作為一種新的教學模式引入婦產科臨床實習中，具有很大的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)教學法比較，大大提高了學生的學習積極性、自學能力、理論聯(lián)系臨床能力、分析解決問題能力，開拓其創(chuàng)新思維，提高了婦產科實習教學質量。

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