吳金庭，劉新民

(皖南醫(yī)學(xué)院 心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

進(jìn)食障礙(eating disorders，EDS)是一組以進(jìn)食行為異常為顯著特征的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa，AN)、神經(jīng)性貪食(bulimia nervosa，BN)、非典型性進(jìn)食障礙(eating disorder not otherwise specified，EDNOS)［1］。進(jìn)食障礙發(fā)病年齡較輕，常見于青年人［2］，各種調(diào)查研究顯示大學(xué)生已成為進(jìn)食障礙的高危人群，尤其是處于閾下的BN患者比例較高。目前對于大學(xué)生群體中發(fā)生的閾下BN 患者，尚缺乏具體的、可操作的團(tuán)體干預(yù)技術(shù)。本研究通過運(yùn)用防治閾下BN 的團(tuán)體心理干預(yù)技術(shù)，以期為進(jìn)食障礙的防治提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年2～3月對蕪湖市某高校一、二年級在校學(xué)生1 900 人進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷1 900 份，回收1 786 份，有效問卷1 770 份，有效率為93.16%。選取調(diào)查問卷得分小于41 分者(有進(jìn)食障礙發(fā)生傾向)126 人，參照DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，選取具有貪食行為(閾下BN)的醫(yī)學(xué)生30 名，簽署知情同意書，隨機(jī)分為甲、乙兩組，每組15 人:甲組為治療組，實(shí)施團(tuán)體CBT 治療方法進(jìn)行干預(yù)，每周1 次，共8 周;乙組為非治療對照組。8周后觀察兩組之間差異。

治療組入組15 人，在治療過程中，有3 人中途因故未能完成全部治療過程，實(shí)際完成全部活動者共12 人(男2 人，女10 人)，年齡(19.33 ±0.89)歲，身高(162.33 ± 5.23)cm，體 質(zhì) 量(57.93 ±10.75)kg;對照組15 人，1 人中途退出，實(shí)際完成全部活動者共14 人(男1 人，女13 人)，年齡(19.71±0.91)歲，身高(163.43 ±5.60)cm，體質(zhì)量(56.79±5.06)kg。兩組樣本方差齊性，兩組間年齡、身高、體質(zhì)量之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 進(jìn)食障礙調(diào)查問卷 用于了解個體近期飲食情況，主要考察個體進(jìn)食態(tài)度、進(jìn)食行為等，包括22 個題目，根據(jù)得分情況可以幫助預(yù)測個體發(fā)生進(jìn)食障礙的傾向，得分越低，個體患進(jìn)食障礙的傾向越大。

1.2.2 SCL-90 癥狀自評量表［3］主要反映個體心理健康水平，該量表共包含90 個項(xiàng)目，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分5 級評分，能準(zhǔn)確地反映被測者在軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感等10 個方面的自覺癥狀。因子得分越高，心理健康越差。用于觀察貪食行為改善前后心理健康狀況。

1.2.3 壓力量表 用于反映個體身心生活的壓力狀況，根據(jù)得分多少反映壓力情況，得分越高，個體壓力越大，提示心理健康狀況越差。

1.3 方法 治療方案由筆者和1 名經(jīng)過訓(xùn)練的研究生共同實(shí)施，1 位心理學(xué)教授進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3.1 治療組團(tuán)體心理治療方案 治療組實(shí)施團(tuán)體CBT 治療方案進(jìn)行干預(yù)，采用團(tuán)體認(rèn)知行為療法，每次布置家庭作業(yè)，并進(jìn)行公開檢查和點(diǎn)評。治療持續(xù)8 周，每周1 次，每次2 h。第1 次:自我評估，引導(dǎo)成員自我介紹，開展互動活動，講解團(tuán)體治療的性質(zhì)、原則和目標(biāo)等內(nèi)容，幫助成員適應(yīng)環(huán)境，鼓勵成員描述當(dāng)前飲食情況。第2 次:認(rèn)知重建，讓每個成員描述貪食行為發(fā)生的情境，著重識別和分析生活情境中影響正常進(jìn)食行為的負(fù)性想法，如“心情不好時，會出現(xiàn)貪食行為”、“時常擔(dān)心發(fā)胖”等。第3 次:認(rèn)知重建，讓每個成員描述自己對體質(zhì)量、形體的認(rèn)識，幫助其識別不合理認(rèn)知，如“即使同學(xué)們不認(rèn)為我胖，可我還是覺得自己胖”、“我覺得吃一點(diǎn)東西都長肉”、“吃多了我也懊惱”等。第4次:情緒疏導(dǎo)，教授深呼吸放松法、肌肉放松法和音樂冥想放松法，進(jìn)行放松訓(xùn)練。第5 次:行為訓(xùn)練，通過游戲，讓每個成員進(jìn)行情緒表達(dá)訓(xùn)練，開展自信培養(yǎng)，如“鏡子練習(xí)法”。第6 次:和成員一起探討科學(xué)的進(jìn)食原則，幫助成員發(fā)展替代性行為，減少貪食行為的出現(xiàn)。第7 次:角色扮演，就貪食行為可能出現(xiàn)的情境，幫助成員建立積極的應(yīng)對方式，樹立生活信心;第8 次，總結(jié)治療過程，引導(dǎo)成員進(jìn)行交流討論，強(qiáng)化正確認(rèn)知，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.3.2 對照組方案 乙組為非治療對照組，實(shí)驗(yàn)過程中未采取任何治療措施(實(shí)驗(yàn)結(jié)束后根據(jù)其意愿再給予治療)，在實(shí)驗(yàn)開始和結(jié)束時測定觀察指標(biāo)。

1.3.3 資料處理與統(tǒng)計(jì) 數(shù)值變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()進(jìn)行描述，兩組均數(shù)之間比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)，治療前后采用配對t 檢驗(yàn);P ＜0.05 作為判斷差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)前兩組之間的比較 從表1 結(jié)果中，可以看出治療組和對照組之間在進(jìn)食障礙的傾向、體質(zhì)量指數(shù)和壓力得分上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組均存在貪食行為，壓力水平較高，心理健康狀況不佳，但體質(zhì)量指數(shù)均處于正常水平。表1 的結(jié)果表明，無論是治療組還是對照組，患者的總體心理健康水平均較差，但兩組患者在治療前的心理健康水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 治療前兩組間進(jìn)食障礙問卷、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、壓力得分及心理健康水平(SCL-90)的比較

2.2 治療后兩組之間的比較

2.2.1 治療后治療組貪食行為、壓力和心理健康水平的比較 經(jīng)過8 周治療后，12 名參與同學(xué)的進(jìn)食狀況均得到了改善，基本能克制貪食行為，養(yǎng)成較為規(guī)律的飲食習(xí)慣。從表2 中的結(jié)果，可以看出治療組給予團(tuán)體治療后，12 名同學(xué)進(jìn)食障礙的傾向、壓力情況均明顯高于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果顯示治療組在治療后心理健康存在顯著性差異，除偏執(zhí)、其他因子外，在總分、軀體化、強(qiáng)迫等12 項(xiàng)因子上均得到了明顯改善，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 治療組治療前后進(jìn)食、壓力和心理健康水平(SCL-90)的比較

2.2.2 治療前后對照組貪食行為、壓力和心理健康水平變化的比較 表3 的結(jié)果顯示，8 周后，對照組在貪食行為和壓力狀況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。8 周后，對照組心理健康水平除在其他因子上，其余各項(xiàng)因子均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表3 治療前后對照組進(jìn)食障礙問卷、壓力得分的比較

2.2.3 治療后兩組貪食行為、壓力和心理健康水平變化的比較 表4 的結(jié)果顯示，治療后治療組與對照組之間在進(jìn)食障礙問卷得分和壓力得分上均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，治療組的貪食行為和壓力情況改善明顯優(yōu)于對照組?？梢钥闯? 周后治療組與對照組在除恐怖、其他因子之外，在SCL-90 其他各因子上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，經(jīng)過8 周治療后，治療組心理健康水平改善明顯優(yōu)于對照組。

表4 治療后治療組與對照組進(jìn)食障礙問卷、壓力得分和心理健康水平(SCL-90)的比較

3 討論

3.1 大學(xué)生貪食行為(閾下BN)發(fā)生的現(xiàn)狀 非典型(閾下)進(jìn)食障礙的發(fā)病率是進(jìn)食障礙發(fā)病率的2倍，尤其是BN 的發(fā)生率更高。大學(xué)生和中學(xué)生已成為進(jìn)食障礙的高危人群，而大學(xué)生的患病風(fēng)險更為突出。國內(nèi)錢銘怡等［4］的研究提示進(jìn)食障礙亞臨床狀態(tài)的個體在女大學(xué)生中占4.98%;陸曉花等［5］對南京部分大中學(xué)生的進(jìn)行調(diào)查研究顯示，有4.7%的學(xué)生符合進(jìn)食障礙和非典型進(jìn)食障礙的診斷。

本研究顯示，有4.12%的學(xué)生符合BN 亞臨床狀態(tài)的診斷，大部分為女性，其中90%的患者曾經(jīng)有過不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為，患病率略高于國內(nèi)錢銘怡、陸曉花等人的研究。當(dāng)前學(xué)生受社會審美觀念的影響，在壓力、心理健康狀況等因素的影響下，大學(xué)生貪食行為發(fā)病率有上升的趨勢。在患病的學(xué)生中，大多數(shù)缺乏專業(yè)知識，很少求助專業(yè)人員，延誤了治療時機(jī)，癥狀不斷加重，在不同程度上影響了學(xué)生心理健康水平，甚至影響到正常的學(xué)習(xí)生活。

3.2 心理健康與進(jìn)食障礙之間的關(guān)系 一般認(rèn)為，進(jìn)食障礙和心理障礙之間有著相互影響的復(fù)雜聯(lián)系，即心理障礙的發(fā)生可增加進(jìn)食障礙的發(fā)病風(fēng)險，而進(jìn)食障礙的發(fā)生發(fā)展也可加重患者的心理問題。無效感、禁欲主義、動力調(diào)節(jié)不良、完美主義、人際間不信任、缺乏內(nèi)感受意識、社交不安全感和成熟恐懼等是神經(jīng)性厭食癥或貪食癥患者中經(jīng)常報告的心理行為觀念［1］。本研究采用SCL-90 癥狀自評量表來反映患者的心理健康狀況。結(jié)果顯示，團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效改善心理健康水平。治療后，治療組患者的貪食行為得到糾正，心理健康狀況也得到了明顯改善。

有研究指出，進(jìn)食障礙患者中有40%～96%的人會經(jīng)歷抑郁和焦慮障礙，患者的家庭也通常會體驗(yàn)到抑郁或焦慮，或兩者都有［6］。在人格特征的表現(xiàn)上常會出現(xiàn)自我貶低、低自尊、悲觀、過分注重身體形象等［7］，尤其對體質(zhì)量、體型的過分關(guān)注往往會成為異常進(jìn)食行為發(fā)生的關(guān)鍵誘因。本研究中，兩組具有貪食行為的患者在人際、抑郁、焦慮、精神病性4 個因子上得分較高。在治療過程中，患者反映曾經(jīng)常出現(xiàn)情緒低落、焦慮、自卑等癥狀，自我評價往往以體質(zhì)量、體型為核心，常常會因?yàn)檫@些癥狀而困擾，從而影響患者的進(jìn)食行為。本研究中，完成實(shí)驗(yàn)的26 名患者中有24 人有體像障礙，對體質(zhì)量有過高的估計(jì)，錯誤地認(rèn)為自己過胖，他們在出現(xiàn)貪食行為后，并不快樂，常常在吃之前和吃之后都充滿著矛盾與掙扎。

3.3 團(tuán)體認(rèn)知行為療法的療效對于進(jìn)食障礙的治療 目前有許多方法，如CBT 療法、自助技術(shù)、心理教育、家庭治療等，但效果存在爭議。需要指出的是，截至目前為止，CBT 仍被認(rèn)為是治療BN 最有效的方法。認(rèn)知行為療法以其科學(xué)、系統(tǒng)、可操作和可評估等優(yōu)勢成為治療進(jìn)食障礙的主要方法，在治療BN 患者時效果明顯，相關(guān)的大量臨床隨機(jī)對照研究也顯示出該療法在改變患者特定的思維、行為方式上比較有效［1］。與藥物治療相比，CBT 療效明顯優(yōu)于后者［8］。國內(nèi)目前主要是運(yùn)用CBT 進(jìn)行個案的治療。但是，對于閾下患者進(jìn)行團(tuán)體心理治療方面的研究，還有待開展。

本研究運(yùn)用CBT 的基本原理和程序，采取團(tuán)體認(rèn)知行為療法。團(tuán)體治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢，包括支持團(tuán)體具有天然屬性，并且能夠照顧更多的患者［9］。經(jīng)過8 周的治療，團(tuán)體CBT 療法對于大學(xué)生貪食行為(閾下BN)的療效明顯:治療組成員對于飲食和體型有了較為理性的認(rèn)識，出現(xiàn)貪食行為明顯下降;患者心理健康狀況明顯改善，能夠積極地處理學(xué)習(xí)生活中出現(xiàn)的壓力事件，偶爾出現(xiàn)的貪食行為也能夠客觀對待，而不再陷入貪食-焦慮-節(jié)食-貪食的惡性循環(huán)中。提示:①閾下BN 患者，非理性認(rèn)知尚在形成期，及早給予干預(yù)，能夠?qū)崿F(xiàn)錯誤認(rèn)知的糾正。治療中，采取認(rèn)知重建技術(shù)，幫助患者分析錯誤認(rèn)知，并進(jìn)一步建立科學(xué)進(jìn)食和飲食與體型的正確認(rèn)知模式。②在團(tuán)體治療中，成員之間的相互影響也非常重要，相似的癥狀讓他們不再感到孤獨(dú)，焦慮也得到了緩解。治療中，運(yùn)用角色扮演技術(shù)，患者能夠更清晰地認(rèn)識到自身癥狀的表現(xiàn)，并學(xué)會如何應(yīng)對由于體像障礙所引發(fā)的焦慮、緊張等不良情緒。在家庭作業(yè)中，學(xué)生清晰地表達(dá)了希望多開展集體活動的想法。③通過成員之間互相協(xié)作，達(dá)到了促進(jìn)患者個體自我反思、自我管理的目的，尤其是在每一次治療后，成員之間在一定程度上也起到了互相監(jiān)督、互相幫助的作用。

進(jìn)食障礙在大學(xué)生群體中的患病率呈上升趨勢，其中BN 發(fā)病比例較大，異常進(jìn)食行為一旦形成，難以糾正，且治療后易復(fù)發(fā)。因此，對閾下BN 患者進(jìn)行早期干預(yù)、防止癥狀惡化是防治的關(guān)鍵。本研究中的團(tuán)體CBT 技術(shù)在治療閾下BN 方面取得了顯著療效，為防治進(jìn)食障礙提供了新的思路。但是，由于BN 易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，團(tuán)體CBT 技術(shù)的長期療效還有待進(jìn)一步探索。

［1］趙麗珠，劉丹，李曉苗.進(jìn)食障礙研究進(jìn)展［J］.首都公共衛(wèi)生，2007，5(1):207－208.

［2］RUSSELL G，F(xiàn)M.Bulimia nervosa:an omitting variant of anorexia nervosa［J］.Psychological Medicine，1979，9:429－448.

［3］王征宇.癥狀自評量表［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，1984，2(2):69.

［4］錢銘怡，劉鑫.北京女大學(xué)生節(jié)食狀況及進(jìn)食障礙狀況的初步調(diào)查［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2001，15(5):753－757.

［5］陸曉花，張寧.進(jìn)食障礙的亞臨床狀態(tài)［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2006，20(6):381－383.

［6］SIMON H.Eating disorders:anorexia and bulimia［EB/OL］.［2003-03-31］.http://adam.about.com/reports/Eating disor-ders.htm.

［7］DUNKLEY D M，GRILO C M.Self-criticism，low self-esteem，depressive symptoms，and over-evaluation of shape and weight in hinge eating disorder patients［J］.Behav Res Ther，2007，45:139－149.

［8］G SMAKER，C DARE，J TREASURE.Handbook of Eating Disorder:Theory.Treatment and Research［M］.Antony Rowe Ltd，1995:308－331.

［10］J.GAYLE BECK，SCOTT F.COFFEY.Group cognitive behavioral treatment for PTSD:Treatment of motor vehicle accident survivors［J］.Cogn Behav Pract，2005，12(3):267－277.