袁莉萍，章涇萍，張 玲，唐麗玲，呂小紅

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001)

中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)廣泛應用于各重癥監(jiān)護病房(ICU)，是搶救危重患者的生命通道，可用來快速輸液、輸血、藥物治療、腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測和血液透析治療等。但相應的并發(fā)癥也日益突出，尤其是中心靜脈導管相關性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)的發(fā)生，即留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1 次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染［1］。據(jù)報道［2］，美國每年院內(nèi)血液感染約超過20 萬例，其中90%與中心靜脈導管有關，而CRBSI 會使患者平均住院日延長，增加醫(yī)療成本，病死率上升。因此，加強此類感染的防治極其重要。我科于2011年3～8月對中心靜脈導管實行系統(tǒng)干預管理措施，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3～8月重癥監(jiān)護病房(ICU)放置中心靜脈導管的患者220 例，采取系統(tǒng)干預管理措施護理，其中男138 例，女82 例，年齡29～65歲，置管途徑為鎖骨下靜脈189 例(85.9%)、頸內(nèi)靜脈26 例(11.8%)、股靜脈5 例(2.3%);2010年9月～2011年2月放置中心靜脈導管的患者，未采取系統(tǒng)干預管理措施護理共157例，其中男92 例，女65 例，年齡24～71歲，置管途徑為鎖骨下靜脈105 例(66.9%)、頸內(nèi)靜脈67 例(42.7%)、股靜脈5 例(3.2%);兩組病例均包括多發(fā)傷、多臟器衰竭、失血性休克、重癥感染、急性腎功能不全、中毒、急性呼吸窘迫綜合征、胸外傷、外科大手術后等疾病。

1.2 材料 兩組病例均使用美國Arrow 公司中心靜脈導管。220 例中使用單腔管52 例，雙腔導管168 例;157 例中使用單腔管36 例，雙腔導管121 例。

1.3 方法 科室成立中心靜脈導管護理小組，小組成員為責任組長和專科護士，在護理部靜療組的培訓和指導下，該導管組成員對本科中心靜脈導管置管和維護全過程進行系統(tǒng)干預管理和監(jiān)測。

1.3.1 系統(tǒng)干預管理措施實施要點 ①嚴格掌握CVC 穿刺留置指征:僅在危重患者需要監(jiān)測中心靜脈壓及大量補液和輸入搶救藥物時應用。②加強環(huán)境管理:ICU 為層流病房，院感監(jiān)控護士每月進行ICU 層流病房的環(huán)境監(jiān)測，均符合醫(yī)院感染規(guī)定。同時在進行中心靜脈置管時提供最大無菌屏障。③慎重選擇置管部位:在為患者行中心靜脈穿刺時，優(yōu)先選擇鎖骨下置管，其次為頸內(nèi)靜脈，最后選擇股靜脈。④穿刺導管:一般選用抗感染導管，在患者輸液用藥和監(jiān)測滿足的前提下，盡量選用腔少的導管。⑤加強醫(yī)護人員洗手依從性的宣傳教育和監(jiān)督檢查。⑥進行高危導管的評估和交接班:中心靜脈置管成功后，導管護理成員立即進行高危導管的評估，貼高危導管標記，并標記刻度，向清醒的患者及家屬做好宣教，爭取理解配合;對躁動患者做好肢體的保護性約束，并每4 h 評估導管的刻度、穿刺處傷口情況，班班嚴格交接。⑦加強導管護理，嚴格執(zhí)行無菌操作:穿刺部位每周兩次更換透明覆貼，如有污染、潮濕隨時更換。每日更換三通管和肝素帽，疑有污染(如脫開、有積血)及時更換，輸液結(jié)束后以2 倍于導管加輔助裝置容積封管液量［3］，采用正壓脈沖式封管，封管液每4 h 更換。⑧每日評估，盡早拔管，中心靜脈導管的穿刺部位如果出現(xiàn)紅腫化膿或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI 應立即送血培養(yǎng)，同時拔除導管，并進行導管尖端培養(yǎng)。

1.3.2 評價方法 院感監(jiān)控護士每月進行1 次每千個導管日數(shù)的導管相關感染監(jiān)測與統(tǒng)計［4］。

導管相關感染率=(導管相關感染患者數(shù)/總插管床日數(shù))×1 000‰，

中心靜脈導管相關性血流感染率=(中心靜脈導管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù))×1 000‰

1.4 診斷標準 CRBSI 的診斷標準參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制訂的《血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)》［1］。有感染征象伴導管尖端培養(yǎng)陽性和(或)血液培養(yǎng)分離出病原微生物，符合以下3 項準則之一:①有1 次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關。②患者出現(xiàn)臨床癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓)，血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無關，并且有以下實驗室檢查報告中的1 項:血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽性。③患者出現(xiàn)臨床癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓)而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無明顯感染，且已經(jīng)為患者進行了膿血癥治療。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有資料用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 一般情況 兩組性別、年齡、APCHEII 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組一般情況比較

2.2 干預前后CRRSI 感染率 采用系統(tǒng)干預措施后，與2010年9月～2011年2月ICU 157 例中心靜脈置管患者比較，CRBSI 千導管日數(shù)感染率從基線的9.8‰降至4.2‰(χ2=3.323，P ＞0.05)，差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 中心靜脈置管患者干預前后CRBSI 感染率比較

2.3 干預前后不同置管天數(shù)CRRSI 發(fā)生率 從置管例數(shù)和導管血流感染發(fā)生率相比，感染率明顯下降，隨置管天數(shù)的增加，感染率上升(見表3)。

2 結(jié)果

表3 中心靜脈置管患者干預前后置管天數(shù)CRBSI 發(fā)生率比較

2.4 兩種護理方法對CRRSI 的影響 從兩種護理方法對中心靜脈置管感染率的影響相比，干預前的感染率均高于干預后(χ2=8.12，P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 兩種護理方法對中心靜脈置管感染率影響的比較

3 體會

CRBSI 是ICU 最主要的三種導管感染之一，是醫(yī)院感染重點監(jiān)測和防治的目標。如何降低CRBSI的發(fā)生，是護理管理者提高護理質(zhì)量的核心內(nèi)容之一，而感染的發(fā)生，常常是多因素的影響所致，只有采取針對性的綜合措施，才能達到預期的效果。

首先是選擇穿刺置管的部位。由于ICU 危重患者氣管切開、氣管插管者居多，吸痰時的痰沫很容易飛落到頸部，而頸內(nèi)置管位置離發(fā)際較近，容易污染;頸部出汗較多且活動度大，敷料容易脫落而暴露穿刺部位;頸部正常情況下多處于暴露狀態(tài)，被空氣中的菌落污染的機會遠大于鎖骨下;股靜脈置管部位多容易被大便、尿液、汗液等排泄物污染。有研究顯示［5］，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所發(fā)生的感染率。本研究干預組220 例置管患者中，鎖骨下靜脈189 例(85.9%)，減少了靜脈導管污染的機會，結(jié)果與上述研究相符。

其次，置管過程的無菌操作。我科醫(yī)護人員在進行置管時，提供最大無菌屏障，提高穿刺技術，避免局部反復多次穿刺。在護理部靜療組的培訓與指導下，規(guī)范導管護理，更換敷貼時戴無菌手套，局部以無菌鑷子夾取碘伏棉球消毒，而不是用棉簽消毒;每一次輸液前后一次，并遵循SAHS 原則:S(生理鹽水)A(藥物)H(肝素液)S(生理鹽水)正壓脈沖式封管［3］。

手衛(wèi)生是院感防治的重點，正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI［6］。在護理部靜療組成員定期督查和不定期的抽查以及中心靜脈導管護理成員的有效監(jiān)督和約束下，醫(yī)護人員在中心靜脈穿刺、更換敷料與靜脈輸液等前后，均嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生或消毒制度;同時加強護工、探視人員手衛(wèi)生知識宣傳、教育和督促。洗手依從性的有效提高，進一步降低了CRBSI 的發(fā)生。

創(chuàng)面是細菌最好的培養(yǎng)基，盡早拔管是防止感染最有效的措施。護理部靜療組定期下病房進行檢查指導，導管組成員每日檢查評估患者病情、治療需求，結(jié)合患者體溫和血象變化，確定是否需要保留導管，盡量減少導管留置時間。同時對培養(yǎng)陽性的病例，分析原因，持續(xù)質(zhì)量改進。有研究表明［7］，置管時間超過7 d 發(fā)生感染占置管感染的81.7%，導管留置時間愈久，產(chǎn)生CRBSI 的風險愈大;本研究亦證明，隨置管天數(shù)的增加，CRBSI 感染率在明顯上升。

兩組病例采用千導管日數(shù)感染率進行比較，差異雖無統(tǒng)計學意義，可能與研究收集的導管日樣本數(shù)少有關，但感染的基線率也有明顯的降低。同時CRBSI 的發(fā)生，與患者的基礎疾病、自身免疫力、病情等也有一定關系，在采取積極地干預措施的同時，應加強原發(fā)病的治療。有研究顯示［8］，對中心靜脈導管施行一系列有循證基礎的治療和護理措施，能有效減低CRBSI，在系統(tǒng)的干預措施中，最重要的是加強醫(yī)護人員置管操作技術和留置導管維護的培訓。本研究中，護理部靜療組一直發(fā)揮著培訓、指導和監(jiān)督的作用，專業(yè)技術的提高，措施的高質(zhì)量落實，有效降低了中心靜脈導管醫(yī)院感染的發(fā)生，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者痛苦。

［1］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)［J］.中國實用外科雜志，2008，28(6):413－421.

［2］FERRETTI G，MANDALA M，DICOSIMO S，et al.Catheter-related bloodstream infections，part II:specific pathogens and prevention［J］.Cancer Control，2003，10(1):79－91.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南［M］.2011:103－105.

［4］胡必杰，郭燕紅，高光明，等.醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程［M］.上?？茖W技術出版社，2010:221.

［5］曾影紅.ICU 中心靜脈留置管時間與導管相關性感染的研究［J］.護士進修雜志，2009，24(3):202－203.

［6］O'GRADY NP，ALEXANDER M，DELLINGER EP.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.MMWR Recommendation Rep，2002，51(RR-10):1－29.

［7］同俏靜，莊一渝，王文元.ICU 導管相關性血流感染危險因素分析及對策［J］.中華護理雜志，2008，43(2):177－179.

［8］SONIRA，ROGERSG，VALENTI A，et al.Catheter-related blood stream infection rates in a mixed medical-surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134:s3003.