張曉四，吳小華

(1.銅陵市人民醫(yī)院 骨一科，安徽 銅陵 244000;2.銅陵縣人民醫(yī)院 骨科，安徽 銅陵 244000)

股骨粗隆部骨折指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆間骨折以及大粗隆、小粗隆骨折［1］，可同時(shí)伴發(fā)粗隆下骨折。該處骨折血運(yùn)豐富，極少不愈合，但由于受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，容易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。目前多主張手術(shù)內(nèi)固定治療，我院自2008年3月～2011年4月采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折患者34 例，效果明顯，術(shù)后功能良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34 例，男19 例，女15 例，年齡34～74歲，平均(56 ±16)歲。該組34 例手術(shù)患者中，參照改良Evans 股骨粗隆問骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，均為Ⅱ型以后骨折。其中順粗隆骨折Ⅱ～Ⅳ型25例，逆粗隆骨折Ⅴ型9 例。同時(shí)伴有粗隆下骨折7例，如圖1。

圖1 a:粗隆間骨折伴小粗隆游離(Ⅲa);b.逆粗隆伴粗隆下粉碎骨折(Ⅴ)

1.2 治療方法 術(shù)前采用骨牽引，手術(shù)于1 周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于術(shù)前牽引復(fù)位不滿意者，可利用骨科手術(shù)牽引床牽引復(fù)位。采用全麻或者硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部加墊，便于手術(shù)消毒及術(shù)野顯露。采用股骨上端外側(cè)切口，長(zhǎng)約5～8 cm，對(duì)于同時(shí)伴有粗隆下骨折可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。切開闊筋膜張肌和股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下，牽引下復(fù)位，必要時(shí)可以向內(nèi)側(cè)剝離顯露小粗隆利于小粗隆的復(fù)位固定。復(fù)位后選擇合適股骨近鎖定鋼板放置于股骨外側(cè)面略偏后。運(yùn)用3～4 枚導(dǎo)針循頭頸方向固定鋼板，“C”臂透視見鋼板及導(dǎo)針位置良好，依次固定鎖定釘，對(duì)于同時(shí)伴有小粗隆骨折，可同時(shí)鉆入一枚螺釘固定?；顒?dòng)關(guān)節(jié)，觀察復(fù)位及固定情況，沖洗創(chuàng)口，放置引流，依層縫合。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)引流量，一般于術(shù)后48 h 拔除引流管，為預(yù)防下肢血栓形成，對(duì)于30歲以上，既往有VTE 發(fā)生，以及所有60歲以上患者，術(shù)后12～24 h 給予常規(guī)劑量低分子肝素，術(shù)后采用下肢分級(jí)氣壓泵和彈力襪。24 h 后，進(jìn)行等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，3～5 d 開始進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以輔助CPM 機(jī)，術(shù)后3～4 周扶雙拐無(wú)負(fù)重行走，3 個(gè)月后扶單拐逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組34 例患者，術(shù)后攝片位置良好，如圖2、3，術(shù)后隨訪6～24月，平均隨訪時(shí)間(11 ±3)月，無(wú)下肢靜脈血栓形成，髖內(nèi)翻，鋼板斷裂和傷口感染病例，治療6 周均可下地扶拐練習(xí)行走，6月后均達(dá)到骨性愈合。手術(shù)效果為正常:無(wú)疼痛，完全恢復(fù)生活自理21 例(61.76%);良好:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上12 例(35.30%);差:髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中度疼痛1 例(2.94%)。優(yōu)良率為97.06%。

圖2 粗隆間骨折伴小粗隆游離(Ⅲa)

圖3 逆粗隆伴粗隆下粉碎骨折(Ⅴ)

3 討論

股骨粗隆部骨折是老年人的常見損傷，隨著交通的發(fā)展，交通事故增多，該類骨折在年輕患者也逐漸增多，隨著暴力程度的加強(qiáng)，骨折類型趨向復(fù)雜化，同時(shí)人們對(duì)于功能要求較高，非手術(shù)治療基本已被放棄［3］，手術(shù)治療成為首選。

手術(shù)治療內(nèi)固定的選擇較多，包括單純3 枚釘，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(DHS)、Gamma 釘、PFN 以及本組所采用的股骨近端鎖定鋼板等。相對(duì)于其他固定，股骨近端鎖定鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn):①鋼板頂端3 枚螺釘呈品字形，具有更好的抗旋轉(zhuǎn)能力。同時(shí)螺釘較DHS 主釘細(xì)，局部骨量丟失較少，減少股骨頸內(nèi)的內(nèi)固定體積，避免對(duì)股骨頸血運(yùn)的影響，利于骨折的愈合。②股骨近端鎖定鋼板固定在直視下復(fù)位，任何復(fù)雜骨折均適用，尤其伴發(fā)粗隆下骨折的患者更為適用。Mitchell 等［4］認(rèn)為股骨近端鎖定鋼板適用于股骨近端所有類型骨折，可避免髖外展肌損傷，有利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。③股骨近端鎖定鋼板屬于髓外釘板系統(tǒng)，鎖定接骨板和螺釘形成內(nèi)固定支架，具有很強(qiáng)的幾何整體穩(wěn)定性［5］。雖然抗剪切力方面稍差于髓內(nèi)固定的PFN 和Gamma 釘，Parker MJ 與Crawford CH 等［6－7］通過大量病例對(duì)照研究對(duì)髓內(nèi)與髓外固定系統(tǒng)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，在骨折的愈合與功能恢復(fù)上，髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定，但在術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥方面，如內(nèi)固定移位、釘頭切出、再手術(shù)率等，髓外固定優(yōu)于髓內(nèi)固定。同時(shí)張魁忠等［8］認(rèn)為鎖定鋼板為支持固定，鋼板螺釘與骨質(zhì)之間有微動(dòng)，并非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，符合生物內(nèi)固定要求。同時(shí)手術(shù)中可以有效復(fù)位小粗隆，明顯增加內(nèi)側(cè)支撐力，從而降低鋼板的剪切力。

當(dāng)然，股骨近端鎖定鋼板具有以上優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，手術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn):①鋼板近端的3 枚螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)為“品”字形，要求手術(shù)中定位以及方向把握準(zhǔn)確，可采用導(dǎo)針定位，防止螺釘經(jīng)股骨頸前、后穿出。②手術(shù)中復(fù)位小粗隆時(shí)，由于該處位置較深，且為內(nèi)收肌附著，顯露需采用骨膜下剝離，動(dòng)作宜輕柔。

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