陳喜明，陳若偉，董瓊雄

(1.汕頭市第三人民醫(yī)院影像科，廣東汕頭515073;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科，廣東汕頭515041)

支氣管結(jié)核為結(jié)核桿菌侵入支氣管黏膜、黏膜下層，繼而波及支氣管肌層及軟骨的結(jié)核病，在臨床上并不少見(jiàn)，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道在活動(dòng)性肺結(jié)核的患者中，有10%～40%的患者合并有支氣管結(jié)核，90%以上的支氣管結(jié)核患者有不同程度的支氣管狹窄［1］。支氣管結(jié)核缺乏臨床特異表現(xiàn)，且痰檢率較低，有時(shí)與中央型肺癌等引起的支氣管狹窄較難鑒別，常導(dǎo)致誤診。本研究回顧分析我院確診的42例支氣管結(jié)核的CT表現(xiàn)，探討16層螺旋CT在支氣管結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月我院確診的支氣管結(jié)核患者42例，男18例，女24例，年齡21～66歲，平均年齡42.5歲。其中痰涂片抗酸桿菌檢查確診9例、纖維支氣管鏡活檢確診13例、纖支鏡刷檢確診17例、手術(shù)后病理確診3例，病程3個(gè)月至4年。臨床表現(xiàn)為咳嗽35例，咳痰23例，咯血18例，胸悶氣促15例，發(fā)熱16例，盜汗11例，消瘦、乏力15例。

1.2 CT檢查方法 42例患者均行CT平掃，16例患者同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用GE Bright Speed 16層螺旋CT，掃描參數(shù)∶螺距為1.375∶1，電壓120 kV，電流170 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，從肺尖掃描到肺底;增強(qiáng)掃描采用碘帕醇非離子型造影劑，用量70～100 mL，采用高壓注射器注射，注射速率2.5～3 mL/s。

2 結(jié)果

2.1 支氣管病變的數(shù)目及分布 42例患者中共發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄55支，右主支氣管6支，左主支氣管8支，右肺上葉支氣管11支，左肺上葉支氣管17支，右中間支氣管5支，右肺中葉支氣管3支，右肺下葉支氣管3支，左肺下葉支氣管2支。9例患者有2支或以上的支氣管受累。

2.2 支氣管病變螺旋CT表現(xiàn) 病變長(zhǎng)度＞2 cm者28例，病變范圍較廣者表現(xiàn)為從主氣管到葉支氣管及段支氣管連續(xù)或間斷受累。所有病變支氣管均出現(xiàn)不同程度向心性狹窄，管腔不規(guī)則狹窄47支(圖1示右肺上葉支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄，右肺上葉可見(jiàn)結(jié)核病灶及縱隔旁節(jié)段性肺不張)，僅5支表現(xiàn)為較均勻光滑狹窄，管壁完全閉塞3例(圖2示右肺下葉支氣管狹窄、閉塞，右肺下葉肺不張)。病變支氣管管壁不規(guī)則增厚(圖1)，厚度3～15 mm，管壁密度增高，管腔內(nèi)有結(jié)節(jié)突起6例，管壁鈣化17例(圖3)。增強(qiáng)掃描增厚的支氣管管壁不均勻輕度強(qiáng)化。

2.3 肺內(nèi)病變 支氣管結(jié)核伴肺內(nèi)結(jié)核播散灶常見(jiàn)(圖3A示右肺上葉支氣管播散灶，圖3B示右主支氣管及右上葉支氣管多發(fā)鈣化灶)，本組31例伴有肺內(nèi)支氣管播散灶，其中同側(cè)16例，對(duì)側(cè)6例，雙側(cè)肺同時(shí)見(jiàn)播散灶9例，肺內(nèi)播散灶表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑點(diǎn)狀模糊陰影，呈“樹(shù)發(fā)芽征”。其余肺內(nèi)結(jié)核病灶表現(xiàn)為斑片狀、片狀模糊陰影，伴空洞形成者14例。并發(fā)肺不張17例，肺氣腫4例，支氣管擴(kuò)張12例。

圖1 CT平掃肺窗(圖1A)和縱隔窗(圖1B)右肺上葉支氣管結(jié)核

圖2 CT平掃肺窗(圖2A)和縱隔窗(圖2B)右肺下葉支氣管結(jié)核并阻塞性肺不張

圖3 CT平掃肺窗(圖3A)和CT平掃縱隔窗(圖3B)右主支氣管及右肺上葉支氣管結(jié)核

2.4 淋巴結(jié)腫大 肺門(mén)淋巴結(jié)腫大6例，縱隔淋巴結(jié)腫大9例，直徑1.5～2.2 cm，淋巴結(jié)鈣化5例;增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化。

3 討論

支氣管結(jié)核一般由肺部結(jié)核浸潤(rùn)病灶或縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核侵及支氣管所致，亦有單純氣管支氣管結(jié)核的報(bào)道［2］。支氣管結(jié)核病變主要侵犯黏膜層及黏膜下層，以往稱(chēng)為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，后來(lái)證實(shí)病變還可以進(jìn)一步侵犯并損壞彈力纖維網(wǎng)層、肌層甚至軟骨，從而導(dǎo)致不可恢復(fù)性氣道狹窄，因此，又稱(chēng)為支氣管結(jié)核。臨床上多見(jiàn)于年輕女性，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低熱等，缺乏特異性，因此其早期診斷存在一定的難度。

3.1 支氣管結(jié)核的病理基礎(chǔ)及分型 支氣管結(jié)核病變?cè)缙谥饕侵夤莛つず宛つは聦映溲[，繼而出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)核結(jié)節(jié)形成，并有干酪壞死破潰到管腔，形成結(jié)核性潰瘍和肉芽腫，進(jìn)一步發(fā)展可向肌層及軟骨組織侵犯，造成支氣管部分或完全性狹窄阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)肺段、肺葉不張或阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫，同時(shí)易發(fā)生支氣管肺內(nèi)播散［3］。纖維支氣管鏡檢查目前仍是確診支氣管結(jié)核的重要手段，根據(jù)纖維支氣管鏡所見(jiàn)和病理檢查，支氣管結(jié)核分以下4型［4］:①浸潤(rùn)型，支氣管黏膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)，黏膜層充血水腫，增厚粗糙。②潰瘍型，黏膜表面糜爛、潰瘍，底部有肉芽腫。③增生型，鏡下見(jiàn)肉芽結(jié)節(jié)或瘤狀突出，有時(shí)見(jiàn)干酪樣壞死物。④瘢痕狹窄型，黏膜呈纖維瘢痕狀，管腔不同程度狹窄;上述病變常2～3種并存。

3.2 支氣管結(jié)核的16層螺旋CT表現(xiàn)特點(diǎn) 支氣管結(jié)核與肺結(jié)核特點(diǎn)相似，CT表現(xiàn)呈多樣性，亦有其表現(xiàn)特點(diǎn):①支氣管結(jié)核好發(fā)于上葉支氣管，本組資料顯示，共有28支上葉支氣管受累，占所有病變支氣管的51%，其中左上葉支氣管(17支，占31%)多于右側(cè)支氣管(11支，占20%)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示支氣管結(jié)核最常見(jiàn)于上葉支氣管，左上葉支氣管較右上葉支氣管更常見(jiàn)［5］。上葉支氣管易受累的原因可能與肺結(jié)核病灶常見(jiàn)于上葉有關(guān)。另外，從支氣管結(jié)核可由鄰近淋巴結(jié)結(jié)核累及的途徑看，縱隔和肺門(mén)的淋巴結(jié)均與上葉的支氣管關(guān)系較密切，這也可能是上葉支氣管結(jié)核常見(jiàn)的原因之一;而左上葉支氣管受累較右上葉常見(jiàn)的原因可能與左上葉支氣管本身的解剖特點(diǎn)有關(guān)，左上葉支氣管的淋巴引流較差［6］。②病變范圍廣，常有多支支氣管受累，侵犯的范圍也較大。本組資料顯示，病變長(zhǎng)度＞2 cm者有28例，部分患者從主氣管到葉支氣管及段支氣管連續(xù)或間斷受累。③支氣管管壁不規(guī)則增厚，管壁密度增高，管壁僵直，管腔表面可呈淺波浪狀改變，管腔多為不規(guī)則狹窄，少數(shù)甚至閉塞，支氣管壁的增厚主要由黏膜病變?cè)斐?，病變區(qū)域常無(wú)腫塊形成。④管壁鈣化，被認(rèn)為是支氣管結(jié)核比較特異性的改變。本組17例可見(jiàn)鈣化，鈣化呈斑點(diǎn)狀、條狀。⑤常伴肺部支氣管播散灶，本組31例伴有肺內(nèi)播散灶，以同側(cè)肺多見(jiàn)。

3.3 多層螺旋CT在診斷支氣管結(jié)核中的作用與限度 多層螺旋CT掃描層厚薄，可以進(jìn)行多平面重建，清晰地顯示主支氣管、葉段支氣管甚至亞段支氣管，能較全面地顯示和評(píng)價(jià)支氣管病變的范圍、狹窄的長(zhǎng)度及程度，能清晰顯示大氣道管壁的輕微增厚以及管壁的小鈣化灶;大范圍的薄層掃描，能發(fā)現(xiàn)微小的結(jié)核粟粒播散灶，為支氣管結(jié)核的診斷提供依據(jù)［7］。研究結(jié)果顯示多層螺旋CT對(duì)支氣管結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率高于單層螺旋 CT［7-8］。對(duì)于管腔近端嚴(yán)重狹窄的病例，纖維支氣管鏡由于探頭無(wú)法進(jìn)入，不能觀察狹窄遠(yuǎn)端的情況，多層螺旋CT可以觀察了解狹窄遠(yuǎn)端支氣管、支氣管周?chē)胺蔚那闆r，為支氣管結(jié)核的診斷提供更多的信息。縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，可以壓迫支氣管，導(dǎo)致支氣管外壓性狹窄，纖維支氣管鏡無(wú)法了解支氣管外的情況，多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描可以清晰地顯示縱隔肺門(mén)腫大的淋巴結(jié)，以及與支氣管的關(guān)系，增強(qiáng)掃描腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，是淋巴結(jié)結(jié)核的典型表現(xiàn)，對(duì)診斷支氣管結(jié)核有較大的幫助。與纖維支氣管鏡相比，CT的不足之處是它不能區(qū)分管腔內(nèi)、黏膜或黏膜下病變，也不能顯示支氣管黏膜或黏膜下浸潤(rùn)病變［9］。對(duì)于管腔閉塞的患者，由于無(wú)管腔內(nèi)氣體的襯托，多層螺旋CT對(duì)管壁的觀察受限，不能準(zhǔn)確地觀察管壁的情況，難以準(zhǔn)確地判斷管腔閉塞的原因。

3.4 支氣管結(jié)核鑒別診斷 本病易被誤診為中央型肺癌，部分支氣管結(jié)核酷似肺癌，兩者鑒別較困難［10］。中央型肺癌常引起支氣管管壁增厚、管腔狹窄，支氣管狹窄范圍相對(duì)局限，而且常伴有周?chē)黠@的軟組織腫塊，反復(fù)出現(xiàn)的阻塞性肺炎、阻塞性肺不張，并可出現(xiàn)肺內(nèi)及肺外轉(zhuǎn)移灶等。支氣管結(jié)核病變范圍較長(zhǎng)，常有多支支氣管同時(shí)受累，支氣管管壁增厚，常無(wú)肺門(mén)腫塊影形成，管壁僵直，部分管壁可見(jiàn)鈣化灶;當(dāng)肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種形態(tài)的結(jié)核病灶、結(jié)核性空洞或肺內(nèi)支氣管播散灶時(shí)有助于支氣管結(jié)核的定性診斷。對(duì)于鑒別診斷困難者，應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡檢查以及結(jié)合臨床病史及其他檢查(如痰菌試驗(yàn)等)進(jìn)行綜合分析，以明確診斷。

綜上所述，多層螺旋CT不僅能夠清楚地顯示支氣管管壁及管腔形態(tài)、密度的改變，而且可顯示肺內(nèi)病變、縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大以及胸膜增厚等的異常改變，為支氣管結(jié)核的診斷提供可靠的依據(jù)，從而提高支氣管結(jié)核的臨床診斷率。

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