姜 攀(百色市中醫(yī)醫(yī)院，廣西百色533000)

抗菌藥物注射劑具有起效快、生物利用度高、便于血藥濃度控制等優(yōu)點(diǎn)，在兒科中應(yīng)用廣泛，使患兒的多種感染性疾病得到較好的治療。由于兒童感染的鑒別診斷范圍小、明確感染源難度大、國內(nèi)缺少致病菌耐藥監(jiān)測資料，難以指導(dǎo)合理用藥;缺乏兒童藥物專用劑型，藥品說明書中關(guān)于兒童用藥臨床試驗(yàn)資料缺失等各種因素［1］，使得兒童被動(dòng)濫用抗菌藥物情況日趨嚴(yán)重，已引起了全社會的廣泛關(guān)注。為深入了解兒童抗菌藥物注射劑使用現(xiàn)狀，遏制抗菌藥物濫用行為，筆者對我院2011年1～8月兒科門急診處方抗菌藥物注射劑使用情況進(jìn)行了隨機(jī)抽樣調(diào)查分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2011年1～8月百色市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診(含急診時(shí)段兒科處方)12 003張，隨機(jī)抽取每個(gè)工作日處方量的1/5，從抽樣處方中篩選出使用抗菌藥物注射劑的處方，按事先設(shè)定的項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)患兒的年齡、診斷、用藥品種、聯(lián)合用藥情況、用藥途徑、使用次數(shù)、醫(yī)生權(quán)限。將所有數(shù)據(jù)匯總整理后輸入計(jì)算機(jī)并應(yīng)用Excel軟件處理制成表格。依據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［2］和藥品說明書等判斷選擇廣譜抗菌藥物、用藥指征、聯(lián)合用藥等項(xiàng)合理與否。

2 結(jié)果

2.1 靜脈給藥比例 共抽樣處方2 400張，其中使用抗菌藥物注射劑的處方有669例，占總抽樣處方的比例為27.9%。靜脈滴注抗菌藥物處方有658例，占抗菌藥物注射劑處方比例為98.4%，肌內(nèi)注射的處方11例(11次)，占1.6%。二聯(lián)使用抗菌藥物注射有2例，占0.3%。應(yīng)用序貫療法，于注射抗菌藥物之后，口服抗菌藥物給藥的有70例，占10.5%。

2.2 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物注射劑使用主要集中在5類13種，排序前10位的依次是頭孢呋辛、頭孢曲松、阿奇霉素、頭孢西丁、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢唑啉、青霉素、氨芐西林。第3代頭孢菌素使用比例最高(34.7%)?？咕幬锸褂梅N類見表1。

表1 兒科門診患者使用抗菌藥物的類別與比例

2.3 聯(lián)合用藥情況 抗菌藥物聯(lián)合用藥處方72張，占含抗菌藥物注射劑處方的10.8%。其中二聯(lián)處方70張(10.5%)，三聯(lián)處方2張(0.3%)。二聯(lián)處方中，頭孢曲松(注射)+阿莫西林克拉維酸鉀(口服)19張(26.4%)，頭孢呋辛(注射)+頭孢克洛(口服)14張(19.4%)，頭孢呋辛(注射)+頭孢呋辛(口服)11張(15.3%)，頭孢哌酮舒巴坦(注射)+頭孢克洛(口服)9張(12.5%)，阿奇霉素(注射)+頭孢克肟(口服)8張(11.1%)，阿莫西林舒巴坦(注射)+頭孢克肟(口服)6張(8.3%)，克林霉素(注射)+羅紅霉素(口服)3張(4.2%)，氨芐青霉素(注射)+甲硝唑(注射)2張(2.8%)。

聯(lián)合應(yīng)用非抗菌藥物注射劑處方648張，占含抗菌藥物注射劑處方的96.9%。其中，抗菌藥物+利巴韋林144張(22.2%)，抗菌藥物+喜炎平40張(6.2%)，抗菌藥物 +利巴韋林 +氨溴索23張(3.5%)，抗菌藥物 +利巴韋林 +喜炎平121張(18.7%)，抗菌藥物+喜炎平+利巴韋林+地塞米松117張(18.1%)，抗菌藥物+利巴韋林+地塞米松+水溶性維生素93張(14.4%)，抗菌藥物+利巴韋林+地塞米松+細(xì)辛腦59張(9.1%)，抗菌藥物+利巴韋林+氨溴索+水溶性維生素35張(5.4%)，抗菌藥物+喜炎平+利巴韋林+地塞米松+氨溴索16張(2.5%)。

2.4 疾病診斷情況 根據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》中各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療，進(jìn)行抗菌藥物與診斷相符性核查，符合推薦治療方案的處方607張，占90.5%。診斷與用藥不符處方62張，占9.5%。應(yīng)用抗菌藥物前10位適應(yīng)證的分布情況見表2。

表2 兒科門診應(yīng)用抗菌藥物前10位適應(yīng)證情況統(tǒng)計(jì)

2.5 說明書中兒童用藥情況 我院兒科常用抗菌藥物注射劑說明書中，無兒童用法用量的有3種(23.1%)，標(biāo)注兒童用藥“尚不明確”的有5種(38.5%)。我院兒科常用抗菌藥物注射劑兒童用藥標(biāo)項(xiàng)情況見表3。

表3 說明書中兒童用藥標(biāo)項(xiàng)情況

3 討論

3.1 給藥途徑不合理 注射用抗菌藥物占總抽樣處方的27.9%，靜脈用抗菌藥物占抗菌藥物注射劑處方的98.4%，有些偏高。從疾病診斷情況看，門診病人主要為輕中度感染患兒，應(yīng)積極遵循“能口服不肌注，能肌注不靜注”的原則，以減少靜脈給藥所導(dǎo)致的ADR事件的發(fā)生［3］。但新生兒和嬰幼兒應(yīng)避免肌注給藥，以免局部疤痕形成［4］，導(dǎo)致幼兒臀肌攣縮癥等不良后果。我院常用的13種抗菌藥物注射劑中，僅頭孢噻肟在“兒童用藥”項(xiàng)標(biāo)注明“嬰幼兒不宜作肌內(nèi)注射”;有3種藥品未標(biāo)明兒童用法用量，標(biāo)注兒童用藥“尚不明確”的有5種(38.5%)，表明兒童用藥臨床試驗(yàn)資料缺失。藥品說明書作為臨床合理用藥的重要依據(jù)，亟待規(guī)范和完善。

3.2 給藥次數(shù)不合理 本次調(diào)查中，平均給藥1.4次/d。采用1次/d給藥的處方21張，采用間隔1～2組液體來“實(shí)現(xiàn)”2次/d給藥的處方231張。間隔1～2組液體只能相隔1～2 h，并不能達(dá)到有效的間隔時(shí)間(4～6 h)，反而是短時(shí)間內(nèi)加大了藥量，造成血藥濃度升高，易導(dǎo)致肝腎功能損傷。β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素都是時(shí)間依賴型抗生素，血藥濃度達(dá)到峰值后再增加藥量并不能增強(qiáng)抗菌效果。不合理的用藥方法，不但影響療效、導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，更易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)事件(ADE)的發(fā)生。

3 3 診斷不明確，選藥不合理 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床診斷術(shù)語不規(guī)范，不能體現(xiàn)患兒是否存在細(xì)菌感染，藥師無法判斷診斷－用藥相符性。診斷為上感、咽炎、中耳炎、手足口病、腹瀉、腹痛待查等均靜脈使用抗菌藥物，缺乏相應(yīng)的病原學(xué)指征。上呼吸道感染疾病仍然是我國兒童居首位的感染性疾病，也是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多和使用不規(guī)范的疾病，上呼吸道感染大多數(shù)是由病毒感染引起的，只有少數(shù)是由細(xì)菌引起的;急性感染性腹瀉使用抗菌藥物的51例，占8.4%，事實(shí)上嬰幼兒感染性腹瀉60%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性大腸桿菌感染，使用抗菌藥既不能縮短病程，也不能減輕腹瀉癥狀，相反會導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。使用第3代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素較多，占68.8%，說明使用抗菌藥物級別過高。如診斷為化膿性扁桃體炎選用頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦等?；撔员馓殷w炎的病原菌以A組溶血性鏈球菌最為常見，首選青霉素，次選阿奇霉素或頭孢唑啉、頭孢呋辛等。選用廣譜抗菌藥物可使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、增加ADR。在本次調(diào)查中，使用阿奇霉素的有94例，占抗菌藥物注射劑比例高達(dá)14.05%，從表3看出，阿奇霉素在兒童中的安全性尚不明確。阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類，治療支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染非常有效，但往往對兒童肝臟造成較大的損傷，引起藥物性肝炎、肝功能衰竭甚至可以死亡［5］。有41例使用注射用克林霉素磷酸酯，占6.1%。克林霉素屬于小兒慎用的抗菌藥物，正確用量應(yīng)是15～25mg/(kg·d)，分2～4次給藥。國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告［6］稱克林霉素的ADR主要以全身性多系統(tǒng)損害為主，其中急性腎損害、血尿和假膜性腸炎相對突出，特別是兒童使用易引起過敏性休克。

3.4 聯(lián)合用藥不合理 本次調(diào)查中，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用多為靜脈滴注后給予口服抗菌藥物的序貫療法，旨在增加患兒的依從性。但也存在一定的不合理聯(lián)合用藥情況。如阿奇霉素(注射)+頭孢克肟、克林霉素(注射)+羅紅霉素(口服)等。β－內(nèi)酰胺類屬于繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，二者聯(lián)用會發(fā)生拮抗作用，使聯(lián)用效果降低。克林霉素和羅紅霉素均為快速抑菌劑，因其作用機(jī)制相似，合用時(shí)藥物相互競爭相近的靶位出現(xiàn)拮抗作用。廣譜、高效抗菌藥物聯(lián)用可增加細(xì)菌耐藥性和二重感染的機(jī)會，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升，應(yīng)避免廣譜抗菌藥之間聯(lián)合應(yīng)用。靜脈輸液的濫用與抗菌藥物的濫用密切相關(guān)［7］，因此在調(diào)查抗菌藥物使用情況時(shí)，有必要關(guān)注靜脈輸液聯(lián)用藥物種類。在聯(lián)用其他注射劑方面，其不合理用藥主要表現(xiàn)在聯(lián)合用藥品種過多，如抗菌藥物、清熱解毒中成藥和抗病毒藥同時(shí)應(yīng)用較為常見。在同一時(shí)段內(nèi)用藥種類越多，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會就越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，聯(lián)用2種藥物ADR發(fā)生率為3%，聯(lián)用3種藥物ADR發(fā)生率為4.18%，5種以上藥物聯(lián)用不良反應(yīng)發(fā)生率為11.9%［8］。

兒童用藥安全已成為全球共同關(guān)注的問題，2010年6月18日，WHO發(fā)布了第一份《世界衛(wèi)生組織兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》，針對0～12歲兒童的疾病，提供了240多種基本藥物的使用信息［9］。從本次調(diào)查來看，我院兒科抗菌藥物注射劑使用基本合理，但也存在診斷不規(guī)范、診斷與用藥不相符、聯(lián)合用藥品種過多的問題。我院應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用的基本意見》［10］，制定《兒科抗菌藥物規(guī)范使用細(xì)則》，對兒科醫(yī)師進(jìn)行專題培訓(xùn)，落實(shí)抗生素分級管理制度，對醫(yī)生使用抗菌藥物的權(quán)限實(shí)施監(jiān)測，保障兒童用藥安全。

［1］ 趙瑞玲，吳金紅，高明娥，等.兒童用藥嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件的現(xiàn)狀及影響分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(19): 1702.

［2］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號，2010，2，10.http://www.gov.cn/gzdt/2010－03/ 04/content_1547080.htm.

［3］ 郭良君，譚興起，孔飛飛，等.2008年我院243例藥物不良反應(yīng)分析［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2010，28(2):152.

［4］ 張永信.兒科合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則［J］.兒科藥學(xué)雜志，2008，14(4):5.

［5］ 周光輝，王永霞.兒童用藥安全性管理問題分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(24):176.

［6］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)(第20期)［EB/0L］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/ 36756.html.2009－3－24/2011－9－1.

［7］ 方維軍.門急診靜脈輸液不合理應(yīng)用案例分析及對策［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(1):74.

［8］ 劉燕琳.兒科用藥及不良反應(yīng)調(diào)查［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(10):781.

［9］ 世界衛(wèi)生組織.世衛(wèi)組織改進(jìn)兒童藥物使用的新指南［EB/ OL］.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/ medicines_children_20100618/zh/index.html.2010－6－18/2011－08－11.

［10］ 中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會兒科藥學(xué)專業(yè)組.抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用的基本意見(一)［J］.兒科藥學(xué)雜志，2005，11 (6):42.