夏政江 張國富 鄧俊

老年機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻23例臨床分析

夏政江①張國富①鄧俊①

目的：探討總結(jié)老年機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析本院機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻23例患者的臨床資料。結(jié)果：老年機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后9～32 d，除表現(xiàn)一般腸梗阻的癥狀體征外，還有其自身特點(diǎn)，20例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，3例死亡。結(jié)論：對機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻的老年患者應(yīng)盡量行非手術(shù)治療，手術(shù)治療需慎重，如果癥狀不緩解應(yīng)考慮是否手術(shù)探查。

炎性腸梗阻； 機(jī)械性腸梗阻手術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 老年人

腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行和順利通過腸道，是外科常見急腹癥之一[1]。隨著我國人口老齡化，老年性腸梗阻在腸梗阻中的比例日益加重，受到外科醫(yī)師的關(guān)注和重視。其中又以機(jī)械性腸梗阻為主，可引起老年機(jī)械性腸梗阻的疾病包括結(jié)腸道腫瘤、腸管粘連、嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、異物或糞石阻塞，手術(shù)是老年機(jī)械性腸梗阻非常重要的治療手段，對于保守治療無效的患者均需予以手術(shù)干預(yù)[2]。但由于老年人各器官功能退化，組織修復(fù)能力減退，機(jī)械性腸梗阻術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。炎性腸梗阻是機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于其具有自身的特殊性，無論是診斷還是治療都較為棘手，基層醫(yī)院在處理這類并發(fā)癥所面對的困難和壓力較大，為進(jìn)一步明確老年機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治，作者回顧分析本院2006年3月-2012年5月23例患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為本院2006年3月-2012年5月治療的機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻患者23例。其中男14例，女9例，年齡62～81歲，中位年齡71歲。所有患者在發(fā)病前均接受過腸梗阻手術(shù)，外院手術(shù)患者8例，本院手術(shù)患者15例，其中發(fā)病前行腸粘連松解6例，結(jié)腸腫瘤切除11例，腸切除吻合4例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位1例，嵌頓腸管復(fù)位1例，其中3例患者有3次腹部手術(shù)史，5例患者有2次腹部手術(shù)史。術(shù)后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀和體征距離腸梗阻手術(shù)時(shí)間9～32 d，中位時(shí)間為17 d。

1.2 臨床診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期（1～4周）有腸梗阻手術(shù)史，特別是短期內(nèi)有多次反復(fù)腸梗阻手術(shù)病史；（2）手術(shù)后排氣排便，患者開始進(jìn)食，進(jìn)食后再次出現(xiàn)腸梗阻，并且癥狀逐漸加重；（3）有惡心、嘔吐、腹脹腹痛、肛門停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失等腸梗阻癥狀和體征，且腹脹癥狀重于腹痛；（4）全腹輕壓痛，腹部質(zhì)地峰韌，未捫及包塊；（5）立位腹部平片提示小腸多處不同程度積起積液、腸管擴(kuò)張，腸壁水腫增厚；（6）腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒有高度擴(kuò)張的腸管；（7）排除機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻[3]。

1.3 治療 所有患者均嚴(yán)格按照以下治療方法予以治療：（1）禁食，禁飲。（2）留置胃管給予持續(xù)胃腸減壓。（3）全胃腸外營養(yǎng)支持治療，19例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管給予中心靜脈營養(yǎng)，4例經(jīng)周圍靜脈給予周圍靜脈營養(yǎng)。（4）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。（5）有低蛋白血癥（血清白蛋白<30 g/L）時(shí)，給予白蛋白及利尿劑。（6）生長抑素（思他寧，3 mg/12 h）微泵維持輸入。（7）小劑量短程腎上腺皮質(zhì)激素治療，地塞米松5 mg靜脈注射，每8小時(shí)1次，1周后逐漸停藥。（8）維生素B1100 mg肌肉注射，每天1次，持續(xù)1周。（9）若患者出現(xiàn)發(fā)熱、血象增高，應(yīng)考慮腸梗阻導(dǎo)致毒素吸收及菌群移位，可予以頭孢三代抗生素加強(qiáng)抗感染，感染控制后停藥。（10）胃腸道功能恢復(fù)后予以中藥大承氣湯和胃腸動力藥如西沙比利。（11）應(yīng)用胰島素促進(jìn)腸粘膜對葡萄糖的應(yīng)用，加速腸功能的恢復(fù)。（12）雙側(cè)足三里穴注射新斯的明，患者取平臥位，屈膝，局部皮膚消毒，用2 ml注射器22G針頭抽吸新斯的明注射液0.5 mg，快速刺入皮膚，得氣后刺激5～10 s?；爻闊o血可緩慢注入藥物，拔針后輕壓針眼。其中有2例患者分別經(jīng)保守治療18 d和25 d后腸梗阻癥狀無法緩解，且出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象行剖腹探查手術(shù)。

2 結(jié)果

20例患者經(jīng)上述保守治療后恢復(fù)肛門排氣排便，進(jìn)食后無梗阻的表現(xiàn)，腹軟無壓痛，腹部X線檢查無梗阻征象。平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間6～43 d，中位時(shí)間15 d。1例患者住院期間死于心血管意外；1例患者經(jīng)保守治療18 d腸梗阻癥狀無法緩解，且出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸中段形成粘連帶形成腸絞窄，腸管顏色發(fā)黑，證實(shí)腸管壞死，行粘連帶松解，腸切除腸吻合，術(shù)后第5天患者出現(xiàn)腸瘺，后繼發(fā)腹腔感染死亡；1例患者經(jīng)保守治療25 d后癥狀無明顯緩解，懷疑絞窄性腸梗阻行剖腹探查，術(shù)中見腹腔廣泛粘連，腸壁明顯水腫，腸管間間隙分離困難，在未能發(fā)現(xiàn)梗阻部位情況關(guān)腹，術(shù)后患者出現(xiàn)腸瘺及腹腔感染，最終死亡。

3 討論

我國目前是老年人口最多的國家，占世界老年人口的1/5。老年外科的發(fā)展已受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。高齡患者并發(fā)癥發(fā)生率高，是影響手術(shù)效果的重要因素。由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，缺乏典型癥狀和體征，給術(shù)后并發(fā)癥的診斷帶來困難；另外老年患者機(jī)體免疫功能低下，并發(fā)癥一旦發(fā)生則發(fā)展迅速，若治療錯誤或不及時(shí)，危害嚴(yán)重[4]。因此研究老年外科疾病術(shù)后并發(fā)癥的診治具有重要的臨床意義。

術(shù)后早期炎性腸梗阻是指一類發(fā)生在腹部手術(shù)后早期（1～4周）的腸梗阻。其發(fā)病機(jī)制是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，局部形成疏松的纖維素粘連，是一種機(jī)械性和動力性因素混合作用下產(chǎn)生的特殊性腸梗阻。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素，又有腸動力障礙性因素，但無絞窄的情況。處理不當(dāng)會引起腸瘺、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

老年患者機(jī)械性腸梗阻術(shù)后較常出現(xiàn)早期炎性腸梗阻。由于老年患者機(jī)能減退，反應(yīng)能力差，機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷較為困難，但是它仍具有一定的病史特征。該病多發(fā)生在術(shù)后2周左右，患者在術(shù)后早期可有腸蠕動恢復(fù)的征象，可有肛門少量排氣或排便，甚至已讓患者開始少量進(jìn)食，往往在進(jìn)食后即出現(xiàn)腸梗阻癥狀，這一過程具有特征性。一般腹痛不顯著，如患者出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性腸梗阻或絞窄性腸梗阻的可能。X線可發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象。腹部CT掃描可見腸壁增厚，腸袢成團(tuán)。老年患者機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后早期腸梗阻鑒別。術(shù)后早期炎性腸梗阻因腸袢廣泛粘連水腫，因此腸管擴(kuò)張不明顯，亦見不到腸型或蠕動波，觸不到明顯的腸袢或腹部包塊；腹脹或膨隆不重，叩診多為實(shí)音；因并存機(jī)械性和動力障礙性因素，故腸鳴音減弱、稀少、甚至消失，更聽不到氣過水聲或金屬音[6]。全腹CT術(shù)后炎性腸梗阻診斷具有重要價(jià)值，CT顯示腸壁水腫、增厚粘連、腸腔積氣，此外CT還可以排除其他腹部疾患，動態(tài)觀察有助于了解病變進(jìn)展情況[7]。

機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻治療方式主要是非手術(shù)治療，包括括禁食、胃腸減壓、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)支持治療、生長抑素抑制消化液分泌和適當(dāng)應(yīng)用促胃腸動力藥物促進(jìn)梗阻腸道運(yùn)動功能的恢復(fù)。對于術(shù)后早期炎性腸梗阻，不少作者提到使用廣譜抗生素，但是術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種非細(xì)菌性炎癥，并不需要使用抗生素，只有在明確有感染征象時(shí)才可考慮使用針對革蘭氏陰性菌的抗生素，對于老年患者應(yīng)尤其注意，以免菌群失調(diào)和導(dǎo)致機(jī)會菌感染[8]。

由于機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻很少發(fā)展成絞窄性腸梗阻，手術(shù)應(yīng)該是其禁忌。術(shù)后1～2周腸管高度水腫并緊密粘連，強(qiáng)行分離一方面可使創(chuàng)面擴(kuò)大、病情加重，同時(shí)在手術(shù)分離高度水腫的腸管時(shí)，容易分破腸管，甚至造成不必要的腸管切除。有研究結(jié)果顯示，605例腸外瘺患者中有35例是術(shù)后早期炎性腸梗阻行剖腹探查手術(shù)所致，無一例在術(shù)時(shí)解除了梗阻，收治的46例短腸綜合征中8例是術(shù)后早期炎性腸梗阻行剖腹探查廣泛剝離后被迫切除大量小腸造成[9]。因此，對術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療，應(yīng)在基礎(chǔ)治療同時(shí)，密切觀察，耐心等待，切忌貿(mào)然手術(shù)，以免帶來不必要的麻煩，本組1例患者在治療觀察25 d后行剖腹探查，見腹腔炎癥粘連嚴(yán)重，無法分離，強(qiáng)行分離后導(dǎo)致腸管破裂，而術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯梗阻部位，患者最終因腸瘺繼發(fā)腹腔感染死亡。但也要切忌將術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻，導(dǎo)致腸絞窄的發(fā)生。本組1例患者診斷術(shù)后早期炎性腸梗阻保守治療18 d后剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸管已壞死，錯失治療時(shí)間。關(guān)于保守治療的時(shí)間，各家報(bào)道不一。有報(bào)道最長保守56 d腸梗阻緩解，筆者認(rèn)為在保守治療的過程中，如果無病情加重，無腸絞窄、壞死征象，可保守治療2周以致更長時(shí)間，如果在觀察中出現(xiàn)腸梗阻癥狀加重，患者情況變壞，或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻跡象，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

作為基層醫(yī)院，技術(shù)及硬件條件相對滯后，在處理老年患者機(jī)械性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻時(shí)所面對的困難及來自家屬的壓力較大，尤其應(yīng)注意該并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷，治療上以非手術(shù)治療方式為主，動態(tài)觀察疾病的演變，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明術(shù)后炎性腸梗阻的診斷可能有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將術(shù)后機(jī)械性腸梗阻診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄[10]。

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Inflammatory Intestinal Obstruction Early after Operation of Mechanical Intestinal Obstruction in Elderly People:An Analysis of 23 Cases

XIA Zheng-jiang，ZHANG Guo-fu，DENG Jun.

Objective：To study the experiences on the diagnosis and treatment of inflammatory intestinal obstruction early after operation of mechanical intestinal obstruction in elderly people.Method：The clinical data of 23 elderly patients with the inflammatory intestinal obstruction early after operation of mechanical intestinal obstruction were analyzed retrospectiVely.Result：The early postoperative inflammatory intestinal obstruction of the elderly patients rnostly occurred 9-32 d after operation.Besides normal symptoms and signs of the intestinal obstruction，it also had specific characteristics of its own.Of the 23 cases，20 were cured without operation， 3 patients died.Conclusion：Non-operative treatment can gain satisfactory results for the inflammatory intestinal obstruction early after operation of mechanical intestinal obstruction in elderly patients.Operation therapy need to be cautious.if symptoms do not alleviate， Operation should be considered.

Inflammatory intestinal obstruction; Operation of mechanical intestinal obstruction; Complications; Elderly people

Xihu District People’s Hospital of Changde City，Changde 415921，China

Medical Innovation of China，2012，9（34）：025-027

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.015

①湖南省常德市西湖區(qū)人民醫(yī)院 湖南 常德 415921

夏政江

2012-08-06） （本文編輯：車艷）