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        恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)在兒童下尿路結(jié)石中的應(yīng)用

        2012-01-29 19:41:45馮振華邱光進(jìn)彭業(yè)平陳先國(guó)吳富廣
        關(guān)鍵詞:恥骨尿管尿路

        馮振華 黃 強(qiáng) 邱光進(jìn) 彭業(yè)平 陳先國(guó) 吳富廣

        廣東省高州市人民醫(yī)院泌尿外科,廣東高州 525200

        我院自2008年7月~2011年7月采用恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療兒童下尿路結(jié)石12例,療效滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組12例,年齡3~13歲,平均6.5歲;男童11例,女童1例;其中膀胱結(jié)石7例,后尿道結(jié)石5例;結(jié)石單發(fā)9例,多發(fā)3例。結(jié)石直徑4~25 mm。合并急性尿潴留者3例,11例男童中有7例合并包莖。所有患兒均有不同程度的排尿痛、排尿困難癥狀,尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。術(shù)前均行B超、膀胱區(qū)片明確診斷,排除合并其他尿路畸形。

        1.2 治療方法

        本組患者術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。6歲以下患兒采用靜脈全麻,6歲以上患兒采用硬膜外麻醉,均取平臥位,適當(dāng)墊高臀部,經(jīng)尿道置入6F或8F氣囊尿管致膀胱,包莖者可先予小分離鉗撐開(kāi)包皮口,后尿道結(jié)石導(dǎo)致尿管受阻者,可先予8F金屬尿道探子將結(jié)石推入膀胱內(nèi)。經(jīng)尿管向膀胱注水約100 mL,見(jiàn)膀胱區(qū)稍隆起即可。取恥骨聯(lián)合以上1 cm作穿刺點(diǎn),做一約5 mm小切口,深達(dá)腹白線,取14F筋膜擴(kuò)張器,外套peel-away鞘,垂直腹壁穿刺,有明顯落空感后拔出筋膜擴(kuò)張器,見(jiàn)有尿液經(jīng)peel-away鞘涌出證實(shí)已進(jìn)入膀胱。8/9.8F輸尿管鏡連接電視攝像系統(tǒng),經(jīng)peel-away鞘進(jìn)入膀胱觀察,通過(guò)氣壓彈道碎石后將碎石鉗出或水沖出體外。本組1例女童膀胱結(jié)石因膀胱內(nèi)小橡膠管異物引起,粉碎結(jié)石后將小橡膠管鉗出。檢查無(wú)結(jié)石殘留、無(wú)活動(dòng)出血,無(wú)合并下尿路畸形后退鏡,留置14F膀胱造瘺管。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d,生理鹽水間斷沖洗膀胱1~2 d,術(shù)后1~2 d觀察尿液澄清后可拔除尿管,患兒排尿順暢,B超復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留后,第2天可拔除膀胱造瘺管,再觀察1 d,如造瘺口無(wú)尿瘺,無(wú)肉眼血尿,無(wú)排尿困難,即可出院。

        2 結(jié)果

        12例患者均一次手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間為20~65 min,平均30 min。住院5~7 d,平均6 d。所有患者術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)大出血、膀胱穿孔、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。拔除尿管后均能自行排尿,無(wú)明顯排尿痛或血尿;拔除膀胱造瘺管后,均沒(méi)有出現(xiàn)尿瘺,造瘺口1周左右完全愈合。經(jīng)隨訪2個(gè)月~3年,未出現(xiàn)尿道狹窄、排尿困難。

        3 討論

        兒童尿路結(jié)石較少見(jiàn),在泌尿系統(tǒng)結(jié)石總發(fā)病率中占2%~3%[1]。兒童下尿路結(jié)石臨床主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿等??赏ㄟ^(guò)B超或X線檢查確診。

        兒童下尿路結(jié)石主要由營(yíng)養(yǎng)不良、低動(dòng)物蛋白攝入和維生素A缺乏等病因引起,其成分多為草酸鈣和尿酸銨的混合體。近年來(lái),隨著生活水平提高,小兒飲食結(jié)構(gòu)改變,小兒下尿路結(jié)石明顯減少[2]。本組患兒多來(lái)自粵西山區(qū)農(nóng)村,以黏稠的糯米糊喂養(yǎng)嬰幼兒現(xiàn)象普遍存在,這種喂養(yǎng)法可使尿液減少濃縮,尿中的草酸和尿酸含量增高,還可造成缺少生長(zhǎng)所需蛋白質(zhì)而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性酸中毒,尿液呈強(qiáng)酸性易使尿酸鹽沉淀形成結(jié)石。小兒下尿路結(jié)石多見(jiàn)于男童,本組12例中11例為男童,原因?yàn)槟型虻缽澢?xì)長(zhǎng),常合并包莖,易致下尿路梗阻,使小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積于膀胱而形成結(jié)石。而女童尿道短而直,下尿路結(jié)石罕見(jiàn),多因?yàn)橄履蚵犯腥净虬螂桩愇锊判纬山Y(jié)石,本組1例6歲女童即因?yàn)閷⒁粭l長(zhǎng)約2 cm小橡膠管自行置入膀胱內(nèi)而導(dǎo)致結(jié)石。

        兒童下尿路結(jié)石的治療方法包括體外沖擊波碎石、膀胱切開(kāi)取石以及微創(chuàng)腔內(nèi)碎石取石手術(shù)。體外沖擊波碎石因患兒不配合,需經(jīng)尿道排石,結(jié)石殘留率高,可能對(duì)小兒生殖腺造成損害,目前臨床上已基本不作為兒童下尿路結(jié)石的治療方法[3-5]。膀胱切開(kāi)取石術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),存在切口感染風(fēng)險(xiǎn),臨床上已少用。近年來(lái)微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)治療兒童下尿路結(jié)石已成為首選[6],包括經(jīng)尿道和經(jīng)恥骨上膀胱造瘺兩種入路。經(jīng)尿道輸尿管鏡彈道碎石術(shù)直觀可靠,效果確切,已在廣大醫(yī)院廣泛開(kāi)展,但由于兒童尿道細(xì)小,鏡體進(jìn)出尿道易導(dǎo)致尿道黏膜水腫、損傷,術(shù)后碎石難以排清,而反復(fù)鉗取碎石出體外更易導(dǎo)致尿道黏膜裂傷、剝脫,引起術(shù)后血尿、感染、排尿困難,甚至繼發(fā)尿道狹窄。而本組經(jīng)恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石取石,先留置尿管,既可經(jīng)尿管注水充盈膀胱,便于穿刺,又可以防止術(shù)中碎石下移后尿道內(nèi)而殘留。恥骨上作一5 mm切口即可,損傷較小,予14F筋膜擴(kuò)張器直接穿刺即可,無(wú)需依次擴(kuò)張,保留14F peel-away塑料薄鞘作工作通道,小于4 mm結(jié)石可以直接鉗出體外,較大的結(jié)石經(jīng)彈道碎石后鉗出或水沖出,碎石時(shí)可以用peelaway鞘頂端將結(jié)石輕輕固定在膀胱底壁上,防止移動(dòng)。氣壓彈道碎石不產(chǎn)生熱效應(yīng),對(duì)膀胱黏膜損傷小,碎石效果好。所有結(jié)石可以一次取干凈,無(wú)需術(shù)后排石,術(shù)中可以同時(shí)觀察膀胱、后尿道,排除下尿路畸形。因?yàn)閷?duì)尿道干擾少,術(shù)后留置尿管時(shí)間短,減少了患兒術(shù)后尿道不適感。本組患者無(wú)大出血、感染、尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥,B超復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留,效果良好。

        恥骨上膀胱穿刺微造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療兒童下尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便、結(jié)石取凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可有效避免開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大及經(jīng)尿道手術(shù)導(dǎo)致尿道損傷、尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[7],值得推廣應(yīng)用。

        [1]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:549.

        [2]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:297-301.

        [3]溫天奮,何志新,陳明華,等.輸尿管鏡聯(lián)合電切鏡鞘恥骨上膀胱穿刺微創(chuàng)治療小兒膀胱結(jié)石[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(5):52.

        [4]任勝?gòu)?qiáng),鄔旭明,李和明,等.輸尿管鏡下超聲碎石術(shù)治療尿道結(jié)石并尿潴留[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(2):149-150.

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