張 鳳 李秀國 張 慧

1.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院耳鼻喉，山東濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)教研室，山東濟(jì)寧 272067

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），又稱耳石癥，是一種在頭位改變時以短暫眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳疾病[1]。該種疾病多見于中年患者，在兒童發(fā)病率低，常被忽視，筆者在2009年12月～2010年9月期間診治了11例小兒BPPV患者，說明小兒BPPV并不少見。因此，對小兒BPPV的診斷和治療應(yīng)引起重視。另外，由于小兒患者不能清楚表達(dá)眩暈感，會表現(xiàn)為不能站立，不敢睜眼，患兒會說墻在轉(zhuǎn)，甚至緊緊抓住媽媽不敢松手。目前，兒科大夫常常忽略了小兒BPPV這一種特殊類型的眩暈，而把小兒BPPV誤診為腦炎、感冒等，并進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，可想而知其效果并不理想。

自應(yīng)用于BPPV治療的Epley復(fù)位手法問世以來，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)對該方法經(jīng)多次改良和簡化，目前最為常用的是改良Epley手法[1]。目前關(guān)于小兒BPPV的診斷、手法復(fù)位治療的文章尚為少數(shù)。因此，探討小兒BPPV的診斷及治療方法，具有重要意義。筆者在臨床工作中對改良Epley手法進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，以便患者更好配合及方便醫(yī)生更好操作，在本文中稱之為新改良手法復(fù)位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年12月～2010年9月期間我科收治的11例BPPV患兒作為研究對象。其中，男7例，女4例；年齡5～12歲，平均9歲；右后半規(guī)管BPPV患兒6例，左后半規(guī)管4例，1例為右后半規(guī)管合并右水平半規(guī)管，8例患兒眩暈發(fā)作時伴惡心、嘔吐；10例去兒科就診，行顱腦CT或MRI檢查未見明顯異常、曾被診斷為“腦炎、感冒”并行藥物治療，效果不佳，后轉(zhuǎn)到耳鼻喉科就診。只有1例患兒是本院護(hù)士的親戚，直接到耳鼻喉就診。所有病例均有眩暈發(fā)作病史，眩暈呈陣發(fā)性發(fā)作，患兒自述，周圍物體在旋轉(zhuǎn)，發(fā)作時患兒不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，有時伴有明顯的跌倒傾向。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般檢查方法

小兒的平衡功能檢查和成人基本相同，然而有時由于患兒不配合或家長不同意而難于進(jìn)行，此時對家長進(jìn)行詳細(xì)且準(zhǔn)確的問診對于正確診斷就顯得尤為重要。體位檢查前,所有患者均詳細(xì)采集病史，有無先天性疾病史，有無眩暈病史；眩暈發(fā)作前是否有明確誘因，眩暈發(fā)作時的眩暈情況、持續(xù)時間、伴隨癥狀等；在治療前患者的意識狀況，雙瞳孔大小、對光反射情況，四肢肌張力、雙側(cè)淺感覺是否對稱等；檢查觀察患者是否有典型眼震，如病情允許可行閉目直立試驗(yàn)、金雞獨(dú)立試驗(yàn)、閉目行走試驗(yàn)。這些檢查有助于判斷前庭功能病變的側(cè)別，排除中樞性病變及頸椎疾患引起的眩暈。另外，如眩暈嚴(yán)重伴惡心、嘔吐不能完成相關(guān)檢查時可先對癥治療，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：安定或異丙嗪；止吐藥：胃復(fù)安或膽堿能受體阻斷劑山莨菪堿，如患者一般情況良好。有典型的眩暈表現(xiàn)及眼震，不主張過度檢查，可直接給予手法復(fù)位治療。檢查及治療的整個過程中必須給予患者心理支持，解除焦慮情緒。

1.2.2 變位性眼震試驗(yàn)

檢查按以下位置順序進(jìn)行：①坐位-仰臥-右側(cè)臥-仰臥-左側(cè)臥，如出現(xiàn)水平性眼震，眼震快相側(cè)既為病變側(cè)，大體判斷是否水平半規(guī)管耳石癥。②繼續(xù)檢查患者由坐位-矢狀面懸頭位30°-坐位-頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°-仰臥右側(cè)懸頭位大約30°-恢復(fù)原坐位-頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45°-仰臥左側(cè)懸頭位大約30°，觀察每次變位情況，以變位后出現(xiàn)眩暈和眼震者為陽性，考慮前、后半規(guī)管的BPPV；辨別患側(cè)，以變位后出現(xiàn)明顯眩暈和向地性眼震側(cè)為患側(cè)；如向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時均有明顯眩暈和眼震，則考慮雙側(cè)病變。

1.3 BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)

BPPV患兒一般病史單純，較少考慮頸椎病、椎基底動脈供血不足之類的疾病，依據(jù)2006年貴陽會議標(biāo)準(zhǔn)[2]。再結(jié)合患者年齡診斷為小兒BPPV。

1.4 治療方法

1.4.1 新改良手法復(fù)位治療

1.4.1.1 對于后半規(guī)管小兒BPPV 新改良手法復(fù)位的具體操作分述如下：對于后半規(guī)管病變患者，使患者取坐位，雙腿平行床沿，治療者站于其身后雙手捧著患者的頭，囑患者完全放松，輕搖患者頭部使耳石漂浮便于排除，扶患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持該頭位使患者仰躺下頭懸30°，觀察患者的眼震情況，并詢問患者是否有眩暈，是否有惡心、嘔吐情況，待患者眼震及眩暈消失，再將頭緩慢向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，使面向上懸頭30°，仰臥狀態(tài)繼續(xù)轉(zhuǎn)頭使面向健側(cè)45°，然后患者旋轉(zhuǎn)呈健側(cè)臥位，同時頭向下轉(zhuǎn)45°，停留至患者眩暈消失，扶患者坐起，頭部前傾30°，完成這樣一系列的動作，算是治療1輪，可重復(fù)以上步驟2～3輪，待患者眩暈及眼震消失，囑患者健側(cè)臥位休息，以舒適為度，盡量多臥床休息，如能平靜入眠治療效果更佳。

1.4.1.2 對于水平半規(guī)管的小兒BPPV 新改良手法復(fù)位治療的操作步驟：患者取坐位，雙腿平行床沿，治療者站于其身后雙手捧著患者的頭，囑患者完全放松，輕搖患者頭部使耳石漂浮便于排除，扶患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)90°，保持該頭位使患者仰躺下，不垂頭，待患者眩暈和眼震消失，緩慢轉(zhuǎn)頭90°使面朝上平臥，繼續(xù)轉(zhuǎn)頭至健側(cè)90°，囑患者旋轉(zhuǎn)身體俯臥使面朝下，待眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)頭向患側(cè)90°，而后坐起，這樣完成1次翻滾，算是1輪，可重復(fù)治療3～4輪。

1.5 療效判斷[2]

新改良手法復(fù)位對BPVV患兒的療效判斷仍然參照2006年貴陽標(biāo)準(zhǔn)[2]。一般經(jīng)過2～3輪新改良手法復(fù)位后患者眩暈癥狀完全消失，Hallpike試驗(yàn)變成陰性，算是1次性治愈，未完全改善者間隔2～3 d再次進(jìn)行手法復(fù)位治療。

2 結(jié)果

11例BPPV患兒中利用手法復(fù)位治療后首次治愈率為63.6%（7/11），第 2 次治愈率為 18.0%（2/11），第 3 次治愈率為 9.1%（1/11），第 4次治愈率為 9.1%（1/11）， 總治愈率為100.0%，隨訪1年，有1例復(fù)發(fā)，再次手法復(fù)位后治愈。

3 討論

小兒眩暈以前庭周圍性眩暈為主，其中BPPV占34.5%[3]。也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在前庭周圍性眩暈病因中，BPPV約占1/2[4]。2008年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會發(fā)布了一份新的BPPV臨床治療循證指南中推薦耳石復(fù)位法適合于任何年齡的后半規(guī)管BPPV患者[5]。小兒患者病史比較單純者，眩暈呈天旋地轉(zhuǎn)，有特定的誘發(fā)位置，有典型眼震，不必過度檢查，可直接手法復(fù)位治療，治療后眩暈消失，不主張過度用藥。和成人BPPV手法復(fù)位治療相比較，小兒往往配合輕松，效果非常明顯，有手到病除的感覺。5 min前患兒還惡心、嘔吐，不能站立，5 min治療后患兒精神面貌大大改善，部分患兒甚至活蹦亂跳了，社會效益顯著。因?yàn)?，小兒眩暈反?fù)發(fā)作，如果得不到正確診治時，家長及患兒心理負(fù)擔(dān)很大。在手法復(fù)位治療前可采用掛圖或通俗易懂的語言向患兒及家屬解釋病情及發(fā)病原理，獲得良好配合，提前向患者說明在治療過程中可能會加重眩暈，眩暈越明顯，說明耳石越容易移動，治療效果也越明顯。手法復(fù)位后眩暈消失，部分患兒需要一個過程從患病角色里轉(zhuǎn)變出來，在患兒眩暈發(fā)作時家長關(guān)懷備至，患兒有時貪戀這種照顧，當(dāng)家長反復(fù)詢問是否眩暈時，會順勢回答“暈”，需要家長表面上忽略患兒的眩暈，用心觀察患兒的飲食及行動，解決患兒焦慮問題，讓患兒盡快恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)。

筆者在臨床工作中對改良Epley手法作了許多改進(jìn)，使診斷、治療小兒BPPV的整個操作過程更輕柔、安全、流暢、患者易接受，在治療前、后垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管時各有側(cè)重，一次操作即完成了小兒BPPV的診斷、對病變半規(guī)管的判斷，同時，完成對眩暈的治療。筆者經(jīng)過臨床對照組和觀察組的療效比較，得出結(jié)論手法復(fù)位治療小兒BPPV療效可靠，方法簡便，臨床工作者容易學(xué)習(xí)，所需設(shè)備簡單，容易在基層醫(yī)院推廣，造福廣大眩暈患者。

治療前可以用模型或圖片向患兒及家屬說明該病的發(fā)病原理及治療原理，告訴患兒治療時可能會加重眩暈，注意BPPV患者的心理問題，解除患者心理壓力，告訴患者BPPV的預(yù)后良好,但要避免誘發(fā)因素如生氣、勞累、失眠，否則，容易復(fù)發(fā)，如有復(fù)發(fā)，可重復(fù)治療，治療效果良好；BPPV眩暈時繼發(fā)惡心、嘔吐、甚至腹瀉，是植物神經(jīng)反射，不會有偏癱、失語的危險；周圍性眩暈沒有生命危險，但眩暈嚴(yán)重時植物神經(jīng)反射如惡心、嘔吐，使手法復(fù)位不能順利完成，故手法復(fù)位前對癥處理待病情穩(wěn)定后再做復(fù)位。

由此可見，筆者的實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)在臨床工作中小兒BPPV并非少見疾病，對于該類患者來說，手法復(fù)位是一種非常簡便、有效的治療方法，并且具有可重復(fù)性和快速起效性，但對不同類型的BPPV需采用不同的新改良復(fù)位手法，注意到相關(guān)問題后?？梢匀〉梅浅：玫闹委熜Ч?。

[1]張素珍.眩暈癥的診斷與治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1-13，153-155.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）：163-164.

[3]張素珍.小兒眩暈癥[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29（5）：266-268.

[4]頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(5):435-437.

[5]Fife TD,Iverson DJ,Lempert T,et al.Practice Parameter:Therapies for benign paroxysmal positional vertigo(anevidence-basedreview)[J].Neurology,2008,70:2067-2074.