楊美鳳 謝忠禮 宋建平▲

1.河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南濮陽(yáng) 457000；2.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450008

肺間質(zhì)纖維化簡(jiǎn)稱肺纖維化。其起病隱襲，以進(jìn)行性呼吸困難、活動(dòng)后加重為突出癥狀，部分患者可出現(xiàn)干咳或有少許白色黏液痰?？砂橛惺秤麥p退、消瘦、乏力等全身癥狀[1]。肺纖維化屬于中醫(yī)肺痿、肺痹范疇，而與肺痿更相似。肺痿是指肺氣虛弱，失于宣肅，肺葉痿弱不振所致的以咳吐濁唾涎沫為主的一種病癥，有虛熱和虛寒兩種，而以虛熱者多見(jiàn)，多種肺部疾病遷延不愈，最終都會(huì)發(fā)展為肺痿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺纖維化是多種彌漫性肺間質(zhì)疾病的不良轉(zhuǎn)歸，目前西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素等治療，但其有效率較低，遠(yuǎn)期效果差；另一方面若長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素藥物治療，易引起代謝紊亂、免疫抑制、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。近年來(lái)中藥治療肺纖維化少有報(bào)道，筆者導(dǎo)師在前期研究工作中觀察了瓜蔞薤白湯、麥門冬湯、腎氣丸和大黃蟅蟲丸對(duì)平陽(yáng)霉素所致大鼠肺纖維化模型（1～28 d）的影響，結(jié)果表明四方均能減輕肺泡炎及纖維化的程度，抑制肺組織中腫瘤壞死因子α（TNF-α）的過(guò)度表達(dá)[2-4]。“辨證論治”是中醫(yī)的靈魂，在疾病的不同病變階段，其中醫(yī)病機(jī)多不同，為了觀察肺纖維化不同階段與中醫(yī)病機(jī)的相關(guān)性，在導(dǎo)師指導(dǎo)下，本課題通過(guò)觀察麥門冬湯對(duì)肺纖維化模型形成階段（造模后14～28 d）肺部病理及下丘腦NE、DA、5-HT水平的影響，了解該階段神經(jīng)系統(tǒng)微觀變化及麥門冬湯對(duì)其干預(yù)作用，以此推斷該階段的中醫(yī)病機(jī)，為肺纖維化中醫(yī)藥防治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

普通級(jí)雌性健康 Wistar大鼠，體重（200±20）g，由河南省動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，飼養(yǎng)于河南中醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，室溫（22±2）℃，相對(duì)濕度60%，常規(guī)飼料喂養(yǎng)，飲水量不限。

1.1.2 主要實(shí)驗(yàn)藥品

1.1.2.1 平陽(yáng)霉素 哈爾濱博萊制藥有限公司產(chǎn)品，批號(hào)：07010203，規(guī)格：8 mg/支，按 3 mg/kg體重給藥，使用時(shí)用生理鹽水配制成3 mg/mL，按0.1 mL/100 g氣管內(nèi)給藥。

1.1.2.2 麥門冬湯顆粒劑 三九醫(yī)藥公司產(chǎn)品，麥門冬3 g/袋，批號(hào)：0704021；半夏 1 g/袋，批號(hào)：0706011；人參 1.5 g/袋，批號(hào)：0705081；甘草 1 g/袋，批號(hào)：0706011，上述藥物均購(gòu)于河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院。麥冬、制半夏、生甘草、生曬參比例為 42∶6∶6∶9，參照動(dòng)物與人體的體表面積折算系數(shù)，計(jì)算動(dòng)物每日用藥量，麥門冬6 g/kg、半夏0.84 g/kg、甘草0.54 g/kg、生曬參0.54 g/kg，用蒸餾水配制藥液后按1.5 mL/100 g體重灌胃給藥。

1.1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)品和其他實(shí)驗(yàn)藥品 生產(chǎn)廠家及批號(hào)同文獻(xiàn)[5]。

1.1.3 主要實(shí)驗(yàn)儀器

F-4500熒光分光光度計(jì)，日立（HITACHI）。752N型紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)，上海精密科學(xué)儀器有限公司產(chǎn)品。HPIAS-1000高清晰度彩色病理圖文分析系統(tǒng)武漢清平公司產(chǎn)品。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 動(dòng)物分組

實(shí)驗(yàn)大鼠正常飼養(yǎng)3 d后，按體重隨機(jī)分為正常組、模型組、麥門冬湯組，每組動(dòng)物13只。

1.2.2 造模與用藥

1.2.2.1 造模 本實(shí)驗(yàn)除正常組正常飼養(yǎng)外，模型組及麥門冬湯組造模具體方法同文獻(xiàn)[5]。

1.2.2.2 用藥 從造模后第14天開始，麥門冬湯組灌胃藥液1.5 mL/100 g，模型組灌入等量蒸餾水。每日給藥1次，1周后復(fù)查動(dòng)物體重調(diào)整給藥量，各組于造模后第28天處死。

1.2.3 肺臟病理組織學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)腹主動(dòng)脈取血處死動(dòng)物，取右肺下葉固定、脫水、包埋、切片，分別進(jìn)行HE染色，參照文獻(xiàn)[6]方法確定肺纖維化（-～+++級(jí)）的程度。

1.2.4 下丘腦NE、DA、5-HT含量測(cè)定

實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)快速斷頭取全腦，在經(jīng)冰凍處理的玻片上分離出下丘腦，置于聚丙烯管中于-80℃保存至測(cè)定，采用熒光分光光度法檢測(cè)。操作程序見(jiàn)文獻(xiàn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異性判斷采用單因素方差分析，方差齊時(shí)用LSD法，方差不齊時(shí)用Dunnett T3檢驗(yàn)；肺纖維化程度為等級(jí)計(jì)數(shù)資料，采用Radit分析，以R值表示，組間R值的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

正常組大鼠活潑好動(dòng)，強(qiáng)壯肥碩，皮毛光滑，體重逐漸增加，呼吸平穩(wěn)；模型組精神不振，行動(dòng)遲緩，拱背蜷縮，皮毛干枯稀疏、無(wú)光澤，身體較其他組消瘦，呼吸急促；麥門冬湯組皮毛尚可，身體較壯，飲食較正常。

2.2 肺指數(shù)比較

模型組肺指數(shù)明顯高于正常組（P<0.05），麥門冬湯肺指數(shù)明顯低于模型組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組肺指數(shù)比較（±s）

表1 各組肺指數(shù)比較（±s）

注：與正常組比較，▲P＜0.05；與模型組比較，★P＜0.05

組別 只數(shù) 肺指數(shù)正常組模型組麥門冬湯組13 13 13 5.35±0.67 8.74±0.19▲6.82±0.65★

2.3 肺組織病理形態(tài)學(xué)觀察

2.3.1 大體形態(tài)觀察

正常大鼠肺呈粉紅色，表面光滑；模型組肺臟體積縮小，肺表面凹凸不平，呈暗紅色，邊緣有出血點(diǎn)，彈性降低，表面有大小不等的灰白色結(jié)節(jié)。麥門冬湯組雙肺色澤、體積、硬度、彈性、結(jié)節(jié)樣改變等情況稍好，兩肺顏色略暗紅，雙肺表面較模型組光滑，肺彈性尚可，偶見(jiàn)點(diǎn)狀灰白色斑塊。

2.3.2 肺病理學(xué)觀察

HE染色正常組大鼠肺組織及肺泡間隔結(jié)構(gòu)正常。模型組肺泡間隔明顯增寬，成纖維細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；肺泡結(jié)構(gòu)破壞，部分肺泡腔萎縮消失。表明模型復(fù)制成功。麥門冬湯組與模型組比較，肺纖維化程度較輕。各組肺纖維化程度經(jīng)Radit分析，模型組明顯高于正常組（P<0.05），麥門冬湯組輕于模型組（P<0.05），纖維化程度由重到輕為：模型組＞麥門冬組＞正常組。見(jiàn)表2。

表2 各組肺纖維化程度比較

2.4 下丘腦 NE、DA、5-HT 比較

各組下丘腦NE值由大到小為：模型組＞麥門冬湯組＞正常組，模型組與正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DA值由大到小為：模型組＞麥門冬湯組＞正常組，模型組與正常組、麥門冬湯組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5-HT值由大到小為：模型組＞麥門冬湯組＞正常組，模型組與正常組、麥門冬湯組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 下丘腦 NE、DA、5-HT 比較（±s，ng/g）

表3 下丘腦 NE、DA、5-HT 比較（±s，ng/g）

注：與正常組比較，▲P＜0.05；與模型組比較，★P＜0.05

組別 只數(shù) NE DA 5-HT正常組模型組麥門冬湯組13 13 13 12.19±2.31 42.62±6.18▲27.24±5.11 16.40±1.71 57.95±5.15▲27.63±3.46★184.42±10.29 672.48±25.08▲325.52±17.69★

3 討論

由本研究結(jié)果可以看出，無(wú)論從大鼠一般情況、肺指數(shù)比較還是從其肺組織病理形態(tài)學(xué)觀察、檢查，麥門冬湯組大鼠情況均較好，肺纖維化程度輕于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示麥門冬湯對(duì)肺纖維化模型形成階段的肺部病理?yè)p害有防治作用。肺纖維化患者以呼吸困難、活動(dòng)后加重為突出癥狀，且多伴有食欲減退、消瘦、乏力等全身癥狀，部分患者可出現(xiàn)干咳或有少許白色黏液痰。中醫(yī)診斷應(yīng)為胃脾納運(yùn)失常，肺胃氣陰兩虛，津不上承肺失宣肅，呼吸不利痰濁上逆。麥門冬湯是《金匱要略》中治療虛熱肺痿的主方，文中曰：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！痹摲接甥滈T冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成。諸藥共湊清養(yǎng)肺胃，止逆下氣之功以治療肺胃陰液耗損，虛火上炎之證。喻嘉言云：“凡肺病有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也……”。強(qiáng)調(diào)了胃氣的重要作用，所以，方中人參、甘草、粳米、大棗與麥冬相配，溫而不燥以補(bǔ)益脾胃之氣。培土生金，有助肺之氣陰恢復(fù)；補(bǔ)氣健脾以助麥門冬滋養(yǎng)胃津；于大量甘潤(rùn)之劑中加入辛燥之半夏，其辛燥之性被抑，而降逆之功猶存，既降肺胃之逆氣又不致燥傷陰津，使麥門冬滋而不膩、補(bǔ)而不滯。可見(jiàn)麥門冬湯所治之證與肺纖維化的病機(jī)有很多相符之處，其能防治肺纖維化應(yīng)在必然之中。提示在肺纖維化形成階段有氣陰兩虛病機(jī)存在（由于操作不便，在模型灌胃麥門冬湯時(shí)，筆者沒(méi)有配用大棗和粳米，可能對(duì)治療效果有一定的影響）。肺纖維化中晚期，肺體積縮小，重量減輕，與肺痿原意相合；肺纖維化晚期呈蜂窩（網(wǎng)格狀改變），甚至毀損肺，肺功能喪失殆盡[1]，與肺痿沉疴之肺葉萎弱不用，遷延反復(fù)，久治不愈頗相合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)、內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)互相調(diào)控，研究三者神經(jīng)遞質(zhì)在疾病過(guò)程中的變化和相互影響意義重大。下丘腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中能使機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的最重要部位，是皮質(zhì)下內(nèi)臟活動(dòng)中樞，能調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)以維持機(jī)體適宜的內(nèi)環(huán)境。去甲腎上腺素能纖維起自藍(lán)斑，終止于下丘腦背內(nèi)側(cè)核、視上核及室旁核。腦干的單胺能傳入纖維對(duì)下丘腦神經(jīng)元的各種亞型活動(dòng)起作用。此外下丘腦可以通過(guò)垂體門脈和下丘腦-垂體束來(lái)調(diào)節(jié)垂體的功能，參與體溫、體液平衡和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。故下丘腦是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要中樞，對(duì)外周的單胺能神經(jīng)系統(tǒng)也具有調(diào)節(jié)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)模型組下丘腦NE、DA、5-HT含量均高于正常組（P＜0.05），提示下丘腦去甲腎上腺素能神經(jīng)、多巴胺能神經(jīng)和5-羥色胺能神經(jīng)的活動(dòng)在肺纖維化形成過(guò)程中發(fā)生了變化。麥門冬湯組下丘腦DA、5-HT含量明顯低于模型組（P＜0.05），提示麥門冬湯防治肺纖維化機(jī)制可能與調(diào)節(jié)下丘腦多巴胺能、5-羥色胺能神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。

單胺能神經(jīng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)是非常復(fù)雜的，神經(jīng)組織之間和各神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著復(fù)雜的聯(lián)系及各種相互調(diào)控作用。目前在肺纖維化形成過(guò)程中神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的變化報(bào)道較少，本研究顯示肺纖維化形成階段下丘腦中NE、DA、5-HT含量均升高，麥門冬湯能使下丘腦中NE、DA、5-HT含量降低，肺纖維化程度減輕。曾有文獻(xiàn)報(bào)道麥門冬湯加減治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化取得良效[8]。

辨證論治是中醫(yī)特色，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)之間存在聯(lián)系，如發(fā)現(xiàn)肝郁時(shí)NE、DA、5-HT和腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質(zhì)，以及皮膚電位[9-10]等多項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生改變，并且多伴有交感神經(jīng)偏亢。說(shuō)明中醫(yī)證型確實(shí)有其物質(zhì)基礎(chǔ)，但尋求它們之間的確切關(guān)系卻較為困難。

以往發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯、麥門冬湯、腎氣丸和大黃蟅蟲丸都能減輕平陽(yáng)霉素復(fù)制大鼠肺纖維化模型的纖維化程度。盡管本實(shí)驗(yàn)還不能表明肺纖維化模型的中醫(yī)證型歸屬及NE、DA、5-HT含量變化與中醫(yī)“證”的關(guān)系，但至少說(shuō)明其在肺纖維化形成過(guò)程中，氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、痰瘀阻滯之病機(jī)可能同時(shí)存在，也可能某一時(shí)間以痰瘀為主，某一時(shí)間以虛為主。不論方藥在哪一時(shí)間段發(fā)生作用，都可以減輕肺纖維化的程度，所以在臨床上面對(duì)病機(jī)復(fù)雜的肺纖維化患者可以根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真辨證分析，在大量的作用相似方藥面前有針對(duì)性地選用實(shí)驗(yàn)所用經(jīng)方，減少盲目性，大大提高臨床療效。同時(shí)要想在中醫(yī)“證”客觀本質(zhì)研究方面取得突破性進(jìn)展，還需要從各方面作出艱苦的努力。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：128.

[2]宋建平，李瑞琴，李偉，等.瓜蔞薤白湯對(duì)肺纖維化大鼠肺組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1 表達(dá)的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（2）：40-45.

[3]宋建平，李瑞琴，李偉，等.《金匱要略》不同方藥對(duì)肺纖維化模型早期階段的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（11）：692-693.

[4]宋建平，劉方州，李偉，等.金匱腎氣丸對(duì)肺纖維化大鼠肺組織中腫瘤壞死因子 α 表達(dá)的影響[J].中成藥，2006，28（1）：78-80.

[5]宋建平，謝忠禮，李偉，等.瓜蔞薤白湯對(duì)大鼠肺纖維化形成階段（造模后 14d-28d）下丘腦、海馬 DA、NE、5-HT的干預(yù)作用[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（6）：624-626.

[6]Szaopiel SV，Elson NA，F(xiàn)ulmer JD，et al.Bleomycin-induced interstial pulmonary disease in the nudeathymic mouse [J].Am Rev Respir Dis，1979，120：893-899.

[7]陳奇.中藥藥理研究方法學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：207-208.

[8]甕恒，曲中平.麥門冬湯加減治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化32例臨床觀察[J].國(guó)醫(yī)論壇 2008，23（1）：6-7.

[9]周大橋.肝郁患者植物神經(jīng)功能狀態(tài)探討[J].湖北中醫(yī)雜志，1991，19（10）：41.

[10]車桂燕，周東豐，阮燕，等.肝郁氣滯癥病人尿MHPG SO-4測(cè)定及意義分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，1989，18（5）：45.