李世強

腦出血并消化道出血的治療體會

李世強①

目的：探討腦出血并消化道出血患者的治療體會。方法：選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科2008年10月-2010年10月所收治的34例腦出血并消化道出血的患者，進(jìn)行手術(shù)治療后對臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者當(dāng)中有23例患者的出血被控制，病情恢復(fù)了平穩(wěn)，9例患者由于在手術(shù)之后腦功能出現(xiàn)了不可逆的損害以及多器官功能衰竭，最后導(dǎo)致了死亡，2例患者由于沒辦法控制消化道出血而死亡，死亡率達(dá)到32%。結(jié)論：對腦出血并消化道出血的患者進(jìn)行早期治療，能夠在很大程度上降低死亡的概率。

腦出血； 消化道出血； 治療體會

腦出血是常見的腦疾病，患者的死亡率比較高，手術(shù)的治愈率也比較低，手術(shù)后的并發(fā)癥是產(chǎn)生死亡的最重要的原因，比如消化道出血是很常見，而且很嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)80%，這在很大程度上影響了患者的預(yù)后，所以，預(yù)防上消化道出血的發(fā)生能夠提高患者術(shù)后成功的概率[1]。筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年10月-2010年10月收治了腦出血的手術(shù)患者99例，其中有34例患者并上消化道出血的病癥，經(jīng)過分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科于2008年10月-2010年10月收治了34例腦出血并消化道出血的患者，行血腫清除術(shù)。男21例，女13例，最小年齡為30歲，最大年齡為80歲，平均年齡為60歲。GCS評分：8例3～8分，24例9～12分，2例13～14分?；颊叩母哐獕翰▌釉?40～270/90～150 mm Hg?；颊弋?dāng)中有18例患者的出血部位在基底節(jié)區(qū)，7例患者出血破入腦室，5例患者的腦干出血，4例患者的腦葉出血。GCS評分13～14分的患者有2例，患者的腹部感到不適，有輕微的痛感，患者惡心，黑便，血紅蛋白下降，其余的患者都表現(xiàn)為嘔血，黑便，血紅大半下降。患者的出血時間為術(shù)后的3～20 d之間，其中有12例患者術(shù)后7 d出血，16例患者在術(shù)后的8～14 d出血，6例患者在術(shù)后的15～20 d出血。本組所有患者都有不同程度的意識障礙，所以上消化道出血的情況很容易被忽視。

1.2 方法 在確定患者是腦出血術(shù)后并消化道出血之后，在原來治療的基礎(chǔ)上，給予合理的處理，包括留置胃管，從胃管給予凝血酶；立即進(jìn)行止血的操作；少量輸入新鮮的全血。還可以給予止血藥，慎用激素類的藥物。預(yù)防措施：要進(jìn)行積極地治療，這是最根本的措施。要盡早恢復(fù)飲食，在手術(shù)后清醒的患者可以當(dāng)日就恢復(fù)飲食，早期可以進(jìn)行流質(zhì)的飲食，逐漸過渡到容易消化的半流質(zhì)的飲食[2]。昏迷的患者應(yīng)該盡早置放胃管，本組所有患者有32例患者置放了胃管，術(shù)后6～8 h鼻飼流食，之后逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后給予以H2受體拮抗劑，降低患者的胃內(nèi)酸度，比較常用的H2受體阻滯劑，常用的有西米替丁等等。

1.3 臨床觀察 一般來說，腦出血并消化道出血癥狀會在患者發(fā)病后24 h內(nèi)出現(xiàn)，最短會在患者發(fā)病后2 h內(nèi)出現(xiàn)，最長會在患者發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)。因此，護(hù)士應(yīng)加強對患者生命體征的監(jiān)測和檢查，并準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄患者24 h內(nèi)的情況。一旦患者出現(xiàn)煩躁、腹脹、呃逆、胃腸蠕動加快、血壓降低和心跳加速，并且患者意識出現(xiàn)障礙，醫(yī)生應(yīng)該立即進(jìn)行處理，檢查患者嘔吐物和排泄物。

1.4 臨床表現(xiàn) 患者消化道出血在臨床方面的表現(xiàn)為，嘔吐、便血（黑便），經(jīng)常出現(xiàn)上腹不適的癥狀，而且患者出血呈現(xiàn)出間歇性的特征?；颊吣X出血并消化道出血的主要為腦出血壓迫丘腦下部，促使胃酸分泌增加，致使胃部末梢血管出現(xiàn)痙攣和黏膜缺氧[3]?；颊吣X出血后，出現(xiàn)意識障礙、頻繁嘔吐、煩躁不安、渾身出汗和眼球迷離等癥狀。同時，患者體溫、血壓都持續(xù)上升，并伴有呼吸不規(guī)律和鼻鼾聲，甚至出現(xiàn)腦疝。因此，腦出血患者一旦出現(xiàn)嘔血、便血，醫(yī)生需要提高警惕，避免消化道出血的現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.5 發(fā)病原因 腦出血患者在急性期期間會出現(xiàn)腦水腫癥狀，這樣就會壓迫丘腦使其出血。丘腦通過垂體和腎上腺皮質(zhì)來增加胃酸分泌，并阻止胃黏膜分泌，這樣就會引起人體代謝紊亂，出現(xiàn)消化道出血。同時，額葉眶面海馬回邊緣受損，也增加消化道的出血量。另外，腦出血患者的腦干移位和腦灌注壓降低，也能對丘腦造成壓迫，減少丘腦的血流量，進(jìn)而引起患者消化道出血[4]。

2 結(jié)果

23例出血被控制，9例由于腦功能不可逆性損害已經(jīng)腎、肺、心等器官的功能衰竭而死亡，2例患者由于上消化道出血不能控制而死亡。

3 討論

腦出血并消化道出血是與患者的代謝性酸中毒以及高血糖的損傷有關(guān)系。在酸中毒的時候，胃黏膜的屏障作用會大大降低，所以不能夠中和胃蛋白酶，損傷胃黏膜，而且會增加黏膜的敏感性，這就引起了上消化道出血。腦出血對患者的腦組織會造成強烈的刺激，這種刺激會作用于下丘腦，通過神經(jīng)或者是體液，會使得胃酸的分泌大量增加，最終就會導(dǎo)致上消化道出血的病癥發(fā)生。

手術(shù)治療的方式本身就是屬于一種會造成創(chuàng)傷的治療方式，一些手術(shù)治療會造成比較少的創(chuàng)傷，但是也會對行手術(shù)治療的患者造成某些腦組織的破壞，這就加重了患者腦出血狀態(tài)下患者身體的應(yīng)激反應(yīng)，就很容易導(dǎo)致消化道出血的癥狀。腦出血并消化道出血的預(yù)防的方式主要是能夠治療原發(fā)病，最好是能夠盡早恢復(fù)患者的飲食，手術(shù)治療之后能夠給予預(yù)防性的治療[5]。如果能夠把患者的原發(fā)病治療好嗎，就可以減輕患者的腦部水腫的情況，減少腦組織對機體的損害，保護(hù)患者的胃黏膜。在患者出血后可以把胃里面的容物都抽出來，減輕胃部的壓力，而且還能促進(jìn)黏膜細(xì)胞的增加。胃酸主要成分是H+，可由質(zhì)子泵以主動轉(zhuǎn)運方式從細(xì)胞內(nèi)分泌到胃腔內(nèi)，而質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，使抑制劑與該酶結(jié)合使其失去活性，達(dá)到抑制H+分泌的目的。醫(yī)生對腦出血并消化道出血的患者進(jìn)行早期治療，能夠在很大程度上降低死亡的概率。

[1] 郭敬超，齊偉清.奧曲肽治療腦出血合并上消化道出血46例療效觀察[J].實用診斷與治療雜志，2008，22（1）：40-41.

[2] 陳穎賢.高血壓腦出血并發(fā)消化道出血（附179例臨床分析）[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000，2（8）：31-32.

[3] 許繼波，張素玲，劉寶敏.31例腦出血并發(fā)消化道出血臨床分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，4（3）：26-27.

[4] 李淑萍，李淑敏，齊照明.預(yù)防消化道出血對腦出血預(yù)后的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（3）：19-20.

[5] 關(guān)亞云.雷尼替丁預(yù)防重癥腦出血并發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍療效觀察 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，54（25）：43-44.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.068

①河南省焦作丹河發(fā)電有限公司職工醫(yī)院 河南 焦作 454000

李世強

2012-06-28） （本文編輯：李靜）