陳有盛

脛骨的骨折在長(zhǎng)骨骨折中的發(fā)生率比較高，交通事故或者礦山外傷是其主要原因，皮膚和軟組織的損傷都很?chē)?yán)重，傷骨多粉碎并且移位很明顯。隨著科研的發(fā)展，醫(yī)者認(rèn)識(shí)到BO生物學(xué)的固定理論，加強(qiáng)在手術(shù)中對(duì)患者骨折部位的血運(yùn)保護(hù)力度，進(jìn)行微創(chuàng)式內(nèi)固定和間接復(fù)位[1]。還有相應(yīng)的技術(shù)來(lái)降低植骨和骨不連概率[2]，2009年11月-2011年12月筆者用閉合式復(fù)位LISS鋼板來(lái)治療脛骨粉碎性骨折患者95例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月-2011年12月筆者治療的脛骨粉碎性骨折患者95例，其中男60例，女35例，年齡20～58歲。本組骨折原因：高處跌落37例，交通事故45例，其他13例。骨折部位：脛骨全段5例，中下部分15例，中段40例，中上部分35例?；颊呷珵槎喽涡?、閉合性、新鮮的脛骨骨折。全部病例擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.2 術(shù)前處理 閉合性的骨折患者入本院后進(jìn)行常規(guī)的消腫、止痛等的對(duì)癥處理。開(kāi)放性的骨折全部在一期閉合其創(chuàng)口，并且給予抗生素、活血化瘀、消腫和對(duì)癥治療，待局部的腫脹、炎癥明顯的消退并且生命體征進(jìn)一步穩(wěn)定后進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定。所有病例全部行跟骨骨牽引處理，手術(shù)的時(shí)間定為傷后的5～23 d，平均是9 d。

1.3 手術(shù)方法 切口處取脛骨的近端前外側(cè)，長(zhǎng)大約6 cm，從關(guān)節(jié)的平面、外髁的中線傾斜向內(nèi)下方，朝向脛骨結(jié)節(jié)處，偏脛骨結(jié)節(jié)0.5～1 cm，深入到皮下。脛骨平臺(tái)的骨折則必須顯露出膝關(guān)節(jié)，查半月板的損傷的詳情，并進(jìn)行酌情的處理，還需清理干凈關(guān)節(jié)腔的碎骨片與積血。充分的顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位，復(fù)位時(shí)必需經(jīng)過(guò)C型臂X線來(lái)驗(yàn)證，必須確保關(guān)節(jié)面的平整，并糾正肢體的成角、旋轉(zhuǎn)及其短縮畸形。脛骨的上端脛前區(qū)的軟組織比較少，在解剖學(xué)上是相對(duì)缺血區(qū)[3]。為使LISS端被正確的放置在近端貼于平臺(tái)外髁處，需在切口處將脛前肌的起點(diǎn)附著處來(lái)做部分的剝離。鋼板會(huì)順著切口進(jìn)行置入，需要在脛骨的遠(yuǎn)端做出小切口，來(lái)確保鋼板的遠(yuǎn)端位于脛骨的外側(cè)中央[4]。透視下來(lái)確保骨折的復(fù)位和鋼板的位置滿(mǎn)意度，然后固定。最后再一次來(lái)攝正、側(cè)位X線片去觀察骨折的復(fù)位及其固定的情況，需要注意的是察看力線的恢復(fù)的情況、有沒(méi)有明顯的成角畸形、是不是全部螺釘都是固定單皮質(zhì)，還有有無(wú)螺釘打入關(guān)節(jié)內(nèi)等[5]。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后，使用抗生素3～5 d，抬高患肢以減輕組織腫脹，活血化瘀，并促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)。術(shù)后第2天，拔除引流管，指導(dǎo)患者股四頭肌功能鍛煉、活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)，CPM機(jī)協(xié)助膝關(guān)節(jié)功能的鍛煉。2～3個(gè)月后再開(kāi)始患肢部分的負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Merchan等標(biāo)準(zhǔn)，按功能、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、步態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等項(xiàng)目評(píng)分，總分是100分，功能得分30分，疼痛得分30分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度得分10分，步態(tài)得分20分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得分10分。優(yōu)：90～100分，伸展15°～，屈腿130°，沒(méi)有疼痛，行走沒(méi)有障礙；良：80～89分，伸展30°～，屈腿120°，偶爾出現(xiàn)疼痛，行走障礙輕度；可：70～79分，伸展40°～，屈腿90°～119°，活動(dòng)出現(xiàn)疼痛，行走障礙中度；差，70分以下，伸展40°～，屈腿<90°，經(jīng)常的疼痛，行走障礙嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）治療后，X線片復(fù)查示骨折位置恢復(fù)良好。隨訪所有患者，沒(méi)有內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、變形及脫出，沒(méi)有骨不連及軟組織感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 根據(jù)Merchan等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后按功能、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、步態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等項(xiàng)目進(jìn)行的評(píng)分結(jié)果為：90～100分，共90例，占總患者數(shù)的94.7%；80～89分，共4例，占4.2%；70～79分，1例，占1.1%；70分以下，0例。

3 討論

粉碎性骨折常是高能量的損傷并且具有很大的不穩(wěn)定性，常累及關(guān)節(jié)面，且軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，脛骨的上端脛前區(qū)的軟組織少，解剖學(xué)上是相對(duì)的缺血區(qū)[6]，所以干骺端的松質(zhì)骨部是難以有效可靠的進(jìn)行固定，且常需要植骨等，由于這些特點(diǎn)，臨床上處理起來(lái)會(huì)相當(dāng)棘手，保守治療病例會(huì)非常有限。脛骨的干骺端或著脛骨近端的粉碎性的骨折進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)，往往造成骨折的對(duì)線發(fā)生不良，跪下困難、術(shù)后的膝前疼痛成為了常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]。近期研究，骨折的內(nèi)固定的治療已從機(jī)械力學(xué)走向了生物力學(xué)，其重視和強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，倡導(dǎo)保護(hù)血運(yùn)、閉合式復(fù)位及功能的復(fù)位，LISS接骨鋼板正好符合此要求。骨端的自鉆鎖釘還有鋼板組合的鎖定后會(huì)有較強(qiáng)成角穩(wěn)定性，像是一種放入皮下的外固定的支架，即便作用于骨質(zhì)疏松類(lèi)型的骨折固定也能足夠的穩(wěn)定。雖然LISS鋼板擁有眾多優(yōu)勢(shì)，然其鎖螺釘?shù)姆较虮容^固定，它與骨折線不易避開(kāi)，所以對(duì)骨塊的固定帶來(lái)了一定的不便，無(wú)普通鋼板的螺釘對(duì)骨折骨塊的復(fù)位、擠壓把持及加壓的作用。

總之，LISS是一種新的內(nèi)固定的裝置，固定可靠、合理，創(chuàng)傷較小，骨折愈合比較快，可以進(jìn)行早期的不負(fù)重的功能鍛煉，這樣利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并減少了并發(fā)癥。由此看來(lái)，干骺端的粉碎性骨折及有嚴(yán)重的軟組織的損傷的脛骨干的骨折，不適合用髓內(nèi)釘患者，應(yīng)使用LISS系統(tǒng)進(jìn)行固定。另一方面，也不能肓目地去追求LISS的優(yōu)點(diǎn)去擴(kuò)大其使用范圍，畢竟這個(gè)技術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)仍然有限。

[1]譚相齊，張文祥，季祝永，等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（6）:450-452.

[2]Kumar A，Whittle A P.Treatment of complex（Schatzker Type VI）fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation：retrospective case review[J].Orthop Trauma，2000，14（1）：339-344.

[3]Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures（LISS／LCP）[J].Ther Umsch，2003，60（1）：762-767.

[4]Terry Canale S，主編.張文濤，楊貴勇，蔡謂，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：2644-2671.

[5]紀(jì)方，王秋根，汪滋民，等.AO經(jīng)皮微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)LISS鋼板治療 脛腓骨復(fù)雜性骨折[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（6）：687-690.

[6]Hemanz G Y，Diaz M A，Jara S F， et a1.Early results with the new in-temal fixator systems lcp and LISS：a prospective study[J].Acm Orthop Belg IT，2007，73（1）：60.

[7]Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures（LISS／LCP）[J].Ther Umsch，2003，60（1）：762-767.