田偉 王壯志 孫平平 徐承香 邢躍萍

去骨瓣減壓是重度顱腦損傷常用的治療措施，如何處理硬腦膜又是整個手術中最關鍵的環(huán)節(jié)，大家探討也最多，本科自2009年1月-2011年10月有94例患者在去骨瓣減壓術中應用硬腦膜環(huán)形并垂直網狀切開，效果良好，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共94例患者，男60例，女34例；年齡21～72歲，平均41.3歲；受傷原因：車禍75例，墜落傷8例，打擊傷7例，其他4例；GCS評分9～12分6例，6～8分31例，3～5分57例；術前單側瞳孔散大、光反射遲鈍或消失51例，雙側瞳孔散大43例；雙側瞳孔散大時間:<30 min者14例，30～60 min者23例，>60 min者6例。

1.2 影像學表現(xiàn) 腦挫裂傷并硬膜下血腫38例，腦挫裂傷并腦內血腫29例，廣泛腦挫裂傷并腦腫脹27例，所有患者的腦中線均有明顯移位，有腦疝表現(xiàn)。全部病例均有手術指征。

1.3 手術方法 術前使用脫水、利尿劑暫緩顱壓增高。麻醉滿意后，自耳屏前1 cm顴弓上緣起，向后上達頂結節(jié)后弧形轉向前止于中線。頭皮切口直達顱骨，形成皮肌瓣。顱骨成型，形成一個包括部分額骨、顳骨鱗部、頂骨的骨瓣，用咬骨鉗咬除顳骨鱗部至中顱窩底。懸吊、剪開硬腦膜，充分暴露腦組織，吸除硬膜下血腫，清除腦挫傷灶及血腫，徹底止血。決定去骨瓣減壓后，沿骨窗緣環(huán)形向中心方向均勻交錯切開硬腦膜（內側切口中部對應外側未切開處，切孔間隔及切孔長度由術者評估術后腦組織需要減壓程度決定，一般為1～2 cm長），在兩切口之間加作垂直于該切口的放射狀切口，間斷縫合硬腦膜。若打開骨瓣后，患者硬腦膜張力極高，腦組織腫脹明顯，有外膨傾向，應在腦挫裂傷灶及血腫處先做長條切口，長度以滿足清除血腫及挫裂傷灶即可，不宜過長，避免腦組織大塊膨出、嵌頓，血腫及挫裂傷灶后處理完畢腦壓下降后，剪開硬腦膜，徹底探查、止血，再依上述步將硬腦膜制成網格狀，放置硬腦膜外引流管，逐層嚴密縫合頭皮。

2 結果

根據腦外傷GOS結果分級標準，恢復良好15例，中度殘疾38例，重度殘疾22例，植物生存7例，死亡12例。有4例患者出現(xiàn)皮下積液，其中3例皮下積液量少，自行吸收，1例穿刺抽吸后緩解。有2例腦積水患者，行腦室腹腔分流術。術后隨訪3～6月，無癲癇發(fā)作者。未有出現(xiàn)腦脊液漏、切口及顱內感染者。46例患者于術后3～6月行顱骨修補術，術中見硬腦膜易分離，未出現(xiàn)腦組織損傷現(xiàn)象。

3 討論

去骨瓣減壓術目前已廣泛應用于重型顱腦損傷及嚴重腦腫脹患者，取得了很好的療效，挽救了大量危重患者的生命。如何處理硬腦膜，是此手術中的關鍵，是關系到減壓效果及術后并發(fā)癥多少的最重要環(huán)節(jié)。去骨瓣減壓主要存在的問題可歸結為：早期減壓不充分，后期對腦組織的限制力不足。早期減壓不充分常常導致患者腦疝不能緩解，嚴重時需再次手術，后期當腦水腫消退，對腦組織限制不夠，易導致腦膨出、腦軟化、積液、穿通畸形、間質腦水腫等并發(fā)癥。硬腦膜網狀切開通過將硬腦膜制成規(guī)律的網格狀，環(huán)形并垂直切開使其在水平及垂直方向得到充分伸展，使骨窗內的壓力得到充分的分散，使其有良好的承壓能力，避免出現(xiàn)了有些減張修補中出現(xiàn)的“大修補、小減壓”，甚至有腦膜修補窗疝存在的可能。而網格狀的硬腦膜隨著腦水腫的逐漸消退，又可逐漸縮小、愈合起到穩(wěn)定腦組織的作用。尤其是對一些術中有急性難以控制的腦膨出患者，網狀切開硬腦膜有其明顯的優(yōu)勢，重型顱腦損傷患者常常因腦血管運動中樞損害致腦血管調節(jié)障礙致彌漫性腦腫脹，挫裂傷進展致腦水腫加重、術野外的部位或腦深部遲發(fā)血腫形成等[1-3]原因導致腦組織急性膨出，常常難以控制，有時不得不切除大塊腦組織。對于打開骨瓣后硬腦膜張力極高，腦組織腫脹明顯，有外膨傾向的患者，直接在切開腦挫裂傷灶及血腫處先做長條切口清除血腫及挫裂傷灶，可減少急性腦膨出的發(fā)生，避免腦組織切除、腦組織嵌頓造成的損傷。

但網狀切開硬腦膜需注意以下幾點：（1）一定要按標準大骨瓣要求取骨瓣，這是充分減壓的基礎，很多減壓不充分及腦組織嵌壓是由于骨瓣過小的原因。（2）硬腦膜切開一定要沿骨窗緣環(huán)形向中心方向均勻交錯切開（內側切口中部對應外側未切開處），且在兩切口之間加作垂直于該切口的放射狀切口，才能產生縱向、橫向的減張效果，才能使骨窗內的壓力得到充分分散。（3）切孔間隔及切孔長度不是越長越好，應由術者評估術后腦組織需要減壓程度決定，減壓過大易致后期限制力小，并發(fā)癥多。（4）放置硬膜外引流管，引流硬膜外滲血，并且重型顱腦損傷患者往往有蛛網膜下腔出血、硬膜下滲血、腦挫傷創(chuàng)面滲出液，其出血量越大，血液滯留于蛛網膜下腔時間越長，其危害性也越大[4]，其可以通過腫脹的腦組織擠壓，通過切開的硬腦膜滲出到硬膜外，引出，從而降低硬膜下血腫、腦積水、癲癇的發(fā)生率。一般筆者都放置引流管2～3 d，根據引流液情況決定拔管時機。（5）盡可能保留完整的骨膜并盡可能縫合骨膜及帽狀腱膜下層，即使不能亦應將其拉緊，可以避免腦組織與肌肉等組織粘連、防止肌肉滲血至腦表面、待腦水腫的逐漸消退，又可起到穩(wěn)定腦組織的作用。同時保留了原有層次，為日后顱骨修補能夠順利進行頭皮分離奠定解剖學基礎。（6）游離顳肌，嚴密縫合帽狀腱膜層、顳肌深淺筋膜，這是防止腦脊液漏、減輕切口張力的關鍵。有些患者因腦組織腫脹、皮下軟組織挫傷腫脹等原因導致以上層次嚴密縫合困難，或者減壓效果差，達不到減壓要求，可在以上各層行交錯減張切口，既可減張，又可避免局部薄弱致腦組織外疝、嵌頓。（7）在患者環(huán)池清楚、中線基本恢復、神志好轉時應早期行骨窗處適當加壓，避免同側腦膨出、嵌壓，對側硬膜下積液或減少同側皮下積液，通常醫(yī)務人員在早期使用彈力繃帶加壓包扎，后期可用護膝等彈力材料制成彈力帽，適當加壓限制。

綜上所述，通過回顧本院94例患者，筆者認為在重度顱腦損傷去骨瓣減壓手術中正確的運用網狀切開硬腦膜，對于術中避免急性腦膨出，術后充分減壓，促進患者恢復，減少并發(fā)癥有很好的效果。

[1]Prabhu S S，Alois Z，Ross B.Surgical management of traumatic brain， injury . In RichardW（ed）.Youmans neurological surgery [M].5th ed Philadelphia:Elsevier Inc，2004:5145-5180.

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[3]董吉榮，江基堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及防治[J].中華神經外科雜志，1999，15（1）:4-6.

[4]Yoshikawa G，Kawamoto S，Ono H，et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain sten infarct showing an improve on angiography:case repot[J].No Shinkei Geka，2003，31（7）：803-809.