屈海宏 鐘雪蓮 徐雙榮

①河北省唐山市人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 河北 唐山 063000

早期及時(shí)的診斷和治療急性心肌梗死，對(duì)于降低其高死亡率，改善患者日常生活和工作質(zhì)量，具有重要意義。作為急性心肌梗死患者的首選治療方法，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是一種重建冠狀動(dòng)脈再灌注十分有效的治療方法[1]。但在PCI實(shí)施過程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是困擾心內(nèi)科臨床醫(yī)生一個(gè)比較棘手的問題。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者在PCI術(shù)中動(dòng)脈壓力波形的變化，對(duì)于保證患者心、腦、腎等重要器官的血液灌注有著重要的臨床意義，是手術(shù)成功的重要關(guān)鍵因素。2010年2月-2012年2月筆者對(duì)急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)中進(jìn)行持續(xù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)及護(hù)理干預(yù)，預(yù)見性地給予相應(yīng)的護(hù)理配合，顯著降低了心肌缺血再灌注性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，提高了急診PCI術(shù)的成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月-2012年2月筆者收治80例急性心肌梗死并行急診PCI術(shù)的患者。其中男57例，女23例；年齡28～72歲，平均48.3歲。心肌梗死類型：前壁性梗死31例，前間壁梗死7例，正后壁或下壁性梗死42例。合并嚴(yán)重心律失常者7例，其中室性心動(dòng)過速者4例，室顫者3例；緩慢性心律失常者6例，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 將動(dòng)脈鞘管置入股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈，將壓力延長(zhǎng)管連接于壓力傳感器及動(dòng)脈壓力波形監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，壓力傳感器與多功能心電監(jiān)護(hù)儀相連接，零點(diǎn)校正后，血壓相關(guān)的波形、收縮壓、舒張壓以及動(dòng)脈血壓平均值等數(shù)值即刻顯現(xiàn)在監(jiān)護(hù)屏幕上，從而監(jiān)測(cè)并記錄動(dòng)脈血壓波形的變化。每相隔2～4 min分別記錄1次血壓值、血氧飽和度值、心率和心律的情況。注意分辨異常動(dòng)脈血壓波形，正常動(dòng)脈血壓波形為正弦波，波形平滑而勻稱，其中波形升支提示心室內(nèi)的血液快速射入主動(dòng)脈，波形的頂峰為收縮壓，正常值為90～140 mm Hg；波形降支提示主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)全身大動(dòng)脈流向血管外周，當(dāng)主動(dòng)脈壓力高于心室內(nèi)壓力時(shí)，大動(dòng)脈的彈性回縮與主動(dòng)脈瓣同時(shí)關(guān)閉而形成重搏波，隨后，大動(dòng)脈內(nèi)壓力持續(xù)下降至最低點(diǎn)，此時(shí)的動(dòng)脈壓力值為舒張壓，正常值為60～90 mm Hg。

2 結(jié)果

80例患者中62例動(dòng)脈壓力波動(dòng)在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，占77.5%；30例患者出現(xiàn)心肌下后壁梗死，其中19例患者在血管內(nèi)血液再灌注時(shí)出現(xiàn)不同程度血壓下降，10例患者同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或交界性早搏，需立即采用臨時(shí)起搏器保護(hù)，起搏頻率維持在65～75次/min，并予以多巴胺5～10 μg/（kg·min）靜滴和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博來維持心肌的有效灌注血壓，此外，1例患者動(dòng)脈壓力嵌頓，引起短陣室性心動(dòng)過速，通過改變導(dǎo)管位置后，癥狀緩解。

3 討論

通過血流動(dòng)力學(xué)的模型，動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)將血流與動(dòng)脈壓力聯(lián)系起來，心臟的泵血功能直接受血管阻力與順應(yīng)性的影響。動(dòng)脈血壓波形的變化可以反映心臟的心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)血液容量以及每搏輸出量等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因素，動(dòng)脈血壓波形的變化常是嚴(yán)重心律失常的前兆[2]，因此，對(duì)于動(dòng)脈血壓的密切關(guān)注，可有效檢測(cè)和預(yù)見心律失常的發(fā)生，通過做相應(yīng)的及時(shí)有效的處理，從而避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。

3.1 嚴(yán)密觀察動(dòng)脈壓力波形的變化 當(dāng)正常的呈正弦波的動(dòng)脈波形的升支和降支突然變陡，出現(xiàn)規(guī)則性的振幅增大并且沒有明顯的重搏波時(shí)，提示導(dǎo)管進(jìn)入左心室，此時(shí)應(yīng)提醒術(shù)者退出導(dǎo)管，以免導(dǎo)管刺激心室內(nèi)壁而引起室性早搏甚至室性心動(dòng)過速。在本組手術(shù)治療過程中，2例患者因?qū)Ч軐?duì)左心室心室壁的刺激而引發(fā)短暫的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，在提醒術(shù)者退出導(dǎo)管后，動(dòng)脈血壓的波形轉(zhuǎn)歸正常。當(dāng)動(dòng)脈壓力波形振幅不高，波形呈現(xiàn)城墻樣改變，動(dòng)脈血壓僅為60～70/40 mm Hg時(shí)，則提示動(dòng)脈壓力出現(xiàn)嵌頓，這時(shí)要考慮到因?yàn)閷?dǎo)管外徑過粗或者導(dǎo)管插入的過深而使冠狀動(dòng)脈的血流通過血管不流暢所致。此時(shí)，應(yīng)趕緊提醒術(shù)者拔出導(dǎo)管，否則易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈突然供血不足而引起室顫。如果動(dòng)脈壓力波形低而平，血壓未見明顯改善，提示血壓下降不是由導(dǎo)引導(dǎo)管位置不當(dāng)所致，應(yīng)盡快進(jìn)行必要的升壓處理。本組1例患者在左前降支開通前因壓力嵌頓而出現(xiàn)短暫性的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，及時(shí)提醒術(shù)者改變導(dǎo)管方向、并予多巴胺20 mg靜脈注射后壓力回升，心律失常得到改善。本組術(shù)中1例患者因右冠開口處壓力嵌頓而出現(xiàn)心電圖ST段抬高，在提醒術(shù)者退出導(dǎo)管并改用小管徑導(dǎo)管后，癥狀消失。對(duì)于術(shù)中因?yàn)榫o張因素造成的冠狀動(dòng)脈一過性的動(dòng)脈壓力升高者，表現(xiàn)為陡峭的波形升支，在給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服后，癥狀均緩解，手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 再灌注損傷壓力波形的變化 臨床上，對(duì)于急性心肌梗死的患者，其心電不穩(wěn)定，冠狀動(dòng)脈再通血時(shí)易發(fā)生缺血再灌注性心律失常[3]。術(shù)中球囊擴(kuò)張或支架植入后2 min之內(nèi)，可出現(xiàn)動(dòng)脈壓力降低，或?qū)Ыz通過完全閉塞的部位時(shí)，特別是右冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后常常出現(xiàn)一過性的血壓下降。因?yàn)樵诠Ｋ老嚓P(guān)血管開通的瞬間，血流量突然增加的冠狀動(dòng)脈循環(huán)，使冠脈循環(huán)再次受累，容易造成血壓下降，持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)血壓波形振幅降低伴波幅上升和下降的速度減慢，原有高血壓患者血壓下降至原水平的20%，此時(shí)提醒術(shù)者將導(dǎo)管撤出冠狀動(dòng)脈口，并鼓勵(lì)患者用力咳嗽，以便改善冠狀動(dòng)脈血流灌注。同時(shí)伴有心率減慢時(shí)遵醫(yī)囑予阿托品靜脈注射或立即啟動(dòng)臨時(shí)起搏器，調(diào)節(jié)起搏電壓、感知靈敏度，避免由于感知不良而引起臨時(shí)起搏器介導(dǎo)的心室顫動(dòng)。本組10例患者由于提前置入了臨時(shí)起搏器，及時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)起搏器即確保了心率的提升，9例升壓藥多巴胺5～10 μg/（kg·min）維持有效灌注壓，并使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏保證心臟正常供血。

由于急性心肌梗死引起心肌缺血和壞死使急性心肌梗死患者的病情多變等因素，給臨床PCI手術(shù)帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中血管的再灌注損傷更易造成如室性心動(dòng)過速、室顫等心律失常一系列心血管事件，由此可見，做好術(shù)中護(hù)理配合具有更重要意義。通過觀察PCI術(shù)中動(dòng)脈壓力波形的變化情況，并早期做出異常判斷而提醒術(shù)者及時(shí)解除危險(xiǎn)的發(fā)生，降低了術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可以顯著提高急診PCI手術(shù)治療成功率。

[1]劉洋，劉恒亮，耿國(guó)英，等.老年急性心肌梗死患者急診介入治療的近期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（6）：587-589.

[2]Murphy J C，Kozor R，F(xiàn)igtree G A，et al.Percutaneous coronary intervention via the radial artery:comparison of procedural success in emergency versus non-emergency cases[J].Cardiovasc Revasc Med，2012，13（5）:277-280.

[3]俞永美，裘文娟.胺碘酮治療急性心肌梗死后再灌注心律失常的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，25（9）：842-843.