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        創(chuàng)傷性連枷胸的急診救治體會(huì)

        2012-01-29 08:25:10張晚生史加強(qiáng)楊雪
        關(guān)鍵詞:連枷遲發(fā)性閉式

        張晚生 史加強(qiáng) 楊雪

        創(chuàng)傷性連枷胸為多根、多處肋骨骨折,形成浮動(dòng)胸壁,局部胸廓軟化出現(xiàn)反常呼吸,造成縱隔撲動(dòng),嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。血胸為胸腔內(nèi)積血,積血會(huì)占據(jù)胸腔內(nèi)的空間,壓縮肺組織使呼吸功能減退,同時(shí)大量快速出血可引起失血性休克,如不及時(shí)給予處理,可危及患者生命。筆者所在科2007年11月-2011年11月收治的30例創(chuàng)傷性連枷胸的臨床資料?,F(xiàn)總結(jié)分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組連枷胸合并血胸患者28例,其中活動(dòng)性血胸15例,遲發(fā)性血胸1例;男21例,女9例;年齡18~65歲,平均43.6歲,單側(cè)肋骨骨折8例,雙側(cè)肋骨骨折22例;合并損傷:胸骨骨折2例,四肢骨16例,肝損傷5例、腸管損傷3例,顱腦損傷7例;致傷原因:車禍致傷24例,高處墜落傷6例;合并內(nèi)科疾?。禾悄虿?1例,高血壓病9例,慢性阻塞性肺病8例。傷后到醫(yī)院就診時(shí)間15 min~4 h。本組患者均有傷后劇烈胸痛、呼吸困難等表現(xiàn),體檢有局部或大面積胸壁軟化伴反常呼吸。

        1.2 救治方法 首先保持呼吸道通暢,積極搶救休克,維持生命體征平穩(wěn),吸氧、止痛、止血、預(yù)防感染等治療,入院明確診斷后,立即胸帶加壓包扎,嚴(yán)格臥床,減少搬動(dòng)患者,床旁行胸片檢查,放置胸腔閉式引流管,病情穩(wěn)定后護(hù)送入心胸外科,在全麻+氣管插管下行肋骨斷端切開復(fù)位內(nèi)固定、開胸探查積極止血,處理合并傷。術(shù)后化痰及深部機(jī)械震動(dòng)排痰治療,保持呼吸道通暢,避免肺部感染及肺不張。

        2 結(jié)果

        治愈27例,平均住院15.4 d,隨訪3~12個(gè)月,肺功能無(wú)明顯受損,死亡3例。

        3 討論

        根據(jù)癥狀、體征、體檢或相關(guān)輔助檢查,不難明確診斷,正確的綜合施治是患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

        3.1 重視院前急救 胸外傷病情相對(duì)較重,常伴嚴(yán)重多發(fā)傷,損傷機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,因此急診初期的診救原則是,及時(shí)準(zhǔn)確判斷生命體征,盡快采取有效急救措施維持呼吸、循環(huán)功能[1]。黃金時(shí)間在于就地?fù)尵?,?qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,保持呼吸道通暢,必要時(shí)急診行胸腔減壓管排氣或胸腔穿刺減壓,或簡(jiǎn)易胸腔閉式引流。

        3.2 通暢呼吸道,防止誤吸 所收治患者中,不乏醉酒狀態(tài)或合并顱腦損傷,易出現(xiàn)嘔吐,嘔出的胃內(nèi)容物很容易造成誤吸,吸入性肺炎、窒息多見,這種情況會(huì)進(jìn)一步加重患者缺氧。通暢呼吸道的方法是,迅速清除呼吸道積血和分泌物,使患者頭部偏向一側(cè)。必要時(shí)放置胃腸減壓管,吸除胃內(nèi)容物,根據(jù)情況適時(shí)行氣管切開,吸出呼吸道分泌物,呼吸機(jī)輔助呼吸,改善患者低氧血癥。

        3.3 患者嚴(yán)格臥床,減少活動(dòng),控制反常呼吸 創(chuàng)傷性連枷胸以反常呼吸為其典型臨床體征,反常呼吸運(yùn)動(dòng)大幅度降低潮氣量及功能殘氣量,降低肺順應(yīng)性,是引起呼吸障礙和低氧血癥的重要因素,同時(shí)由之引起的縱隔擺動(dòng),導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓改變,嚴(yán)重影響回心血量,可誘發(fā)肺水腫,加重肺挫傷。在實(shí)行全麻下肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)之前,可采取簡(jiǎn)易的胸帶加壓包扎,暫時(shí)限制胸廓反常呼吸,此方法僅是暫時(shí)舉措,為后期手術(shù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。盡快明確檢查,減少搬動(dòng),盡量在急診行床旁胸片檢查,減少縱隔擺動(dòng)。

        3.4 止疼 患者突然遭受巨大創(chuàng)傷,清醒狀態(tài)下往往難以忍受劇烈疼痛,同時(shí)患者的呼吸幅度減低,潮氣量減少,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛治療,配合肋間神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)疼泵應(yīng)用,則鎮(zhèn)痛效果確切。

        3.5 盡早施行胸腔閉式引流術(shù) 胸腔閉式術(shù)引流簡(jiǎn)單易行,基本不受患者呼吸狀況的限制,明確診斷后,主張優(yōu)先放置胸腔閉式引流管,胸腔閉式引流管通暢直徑約1 cm左右,較粗,引流通暢且不易阻塞;可以盡早引流出積血,減輕其對(duì)肺的壓迫,同時(shí)便于通過引流量估計(jì)出血情況;防止麻醉時(shí)呼吸機(jī)正壓通氣致肺破損漏氣形成張力性氣胸。便于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性胸腔出血,尤其要提及的是,本組2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性活動(dòng)性出血,已給予及時(shí)救治,有文獻(xiàn)報(bào)道甚至長(zhǎng)達(dá)76 d后出現(xiàn)血胸,并將遲發(fā)性血胸分為突發(fā)型與隱匿型,卻無(wú)具體時(shí)間、癥狀等的界定[2],胸腔閉式引流術(shù)實(shí)施的必要性不言而喻。

        3.6 選用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨 傳統(tǒng)的肋骨固定的方法較為復(fù)雜,且固定牢固程度不是很理想,并發(fā)癥較多,現(xiàn)在由于科技進(jìn)步,內(nèi)固定材料的發(fā)展,為達(dá)到消除胸壁浮動(dòng)、連枷胸,緩解患者的痛苦,采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折已成為趨勢(shì)[3]。手術(shù)內(nèi)固定法其優(yōu)點(diǎn)是緩解胸痛,通過手術(shù)迅速牢固恢復(fù)胸廓的完整性,且患者可早期下床,減少了并發(fā)癥[4]。用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨,具有良好的組織相容性,符合人體植入材料的要求,可不去除,減少了二次痛苦。固定后迅速緩解骨折后胸部疼痛,固定部位以活動(dòng)度較大3~7肋骨為主,多根多處額肋骨骨折局部胸壁軟化區(qū)中心部位至少固定2根以上肋骨,至少每間隔一根固定一根,兩斷端明顯錯(cuò)位、單根多處肋骨骨折應(yīng)優(yōu)先固定。固定肋骨最好在探查胸腔后實(shí)行,肋骨固定次序以由區(qū)遠(yuǎn)側(cè)向中心方向固定。

        3.7 及時(shí)開胸探查 手術(shù)切口的選擇:常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口,利于處理胸腔內(nèi)病變[5],經(jīng)“聽三角”微創(chuàng)切口可在直視下完成第4~8肋骨中線至肩胛線范圍內(nèi)骨折內(nèi)固定[6]。超此范圍可同時(shí)便于延長(zhǎng),上下可以兼顧固定肋骨。

        3.8 處理復(fù)合傷 根據(jù)患者的相關(guān)病史及相關(guān)輔助檢查,在維持患者生命體征的基礎(chǔ)上,盡早請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)新情況也要及時(shí)請(qǐng)會(huì)診,能夠全麻下同期手術(shù)是患者眾多病損恢復(fù)的保障。

        [1]石應(yīng)康,楊建,田子樸,等.不同時(shí)期胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,1998,5(2):67-69.

        [2]毛家模,羅蕓葆.遲發(fā)性血胸35例診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(5):381.

        [3]費(fèi)軍,余洪俊,黃顯凱,等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(4):310.

        [4]李輝.現(xiàn)代胸外科急癥學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:527.

        [5]何明,周靈飛,馬雙慰,等.多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(16):1531.

        [6]王海勇,崔健,喻光懋,等.經(jīng)“聽三角”微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療發(fā)肋骨骨折62例[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(3):277-279.

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