何志國

(長沙市第四醫(yī)院普外科 長沙 410006)

膽石性腸梗阻是指膽道結石經(jīng)異常通道進入腸管并引起機械性梗阻,屬膽道結石的少見并發(fā)癥[1],因其發(fā)病率低,臨床癥狀不典型,術前明確診斷困難,易于誤診。我院于1998年至2010年收治11例膽石性腸梗阻,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例11例,其中男性3例,女性8例。年齡51～79歲,中位年齡65歲。入院時無一例確診為膽石性腸梗阻,6例有明確膽囊結石病史,2例因膽石癥行膽腸內(nèi)引流術,9例診斷為腸梗阻,均有不同程度的腹痛腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便腸梗阻癥狀。

1.2 診斷

實驗室檢查:3例肝功能示轉(zhuǎn)氨酶輕度增高,5例有貧血及低蛋白血癥表現(xiàn),7例輕～中度脫水及電解質(zhì)紊亂。全部病例術前均未發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結石。立位腹平片均提示不同程度的小腸擴張及氣液平面,X線發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)滾動性結石影3例,膽管積氣7例,3例腹部CT發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮,膽囊與周邊組織界限不清,梗阻部位三維重建可見腸腔內(nèi)結石嵌頓影,術前明確診斷4例。

1.3 治療

所有病例均經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、制酸、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等非手術治療無緩解后而中轉(zhuǎn)開腹手術。9例僅行小腸切開取石,解除腸道梗阻,探查發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸粘連緊密,其中6例可明確有膽十二指腸瘺形成,因病人情況不允許未行根治手術,2例行小腸切開取石同時行膽囊切除術及膽十二指腸瘺修補術。所有結石均嵌頓于小腸,其中空腸4例,回腸7例,結石大小約3.0～5.8cm。術后均予禁食、胃腸減壓補液、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡及營養(yǎng)支持。

2 結果

術后均恢復良好,術后出現(xiàn)肺部感染1例,傷口感染2例。有2例術后3個月行膽囊切除術及腸內(nèi)瘺修補術。全組病例均痊愈出院,無死亡病例。

3 討論

自1896年Bouveret首先報道膽石性十二指腸梗阻,故又稱Bouveret綜合征,其發(fā)病率約占全部腸梗阻的1%～4%［2］。隨著人口的老齡化,膽石性腸梗阻發(fā)病率近年來增高趨勢。加強對膽石性腸梗阻的認識對防止誤診、提高手術治愈率有重要意義。由于本病患者年齡多偏高,病死率高,應當引起足夠重視以便及時診斷和合理治療。

3.1 發(fā)病機制

患者結石性膽囊炎反復發(fā)作時,膽囊壁與鄰近空腔臟器因反復炎癥刺激及結石壓迫形成膽腸或膽胃內(nèi)瘺、使膽腸吻合口、Oddis括約肌擴大,結石通過內(nèi)瘺或膽腸吻合口進入胃腸道,其中膽囊十二指腸內(nèi)瘺最常見,只有直徑＞2.5cm的結石才會形成梗阻。由于回盲部最狹窄,回腸末端蠕動弱,故梗阻部位以回腸末端占多數(shù),其次以空腸多見。

3.2 診斷

膽石性腸梗阻的臨床癥狀及體征缺乏特異性,加之發(fā)病率低,

臨床少見,漏診、誤診率高。詳細了解病史,分析有關化驗檢查,掌握本病的特點,可明顯提高該病的術前確診率。在腸梗阻患者中有下列情況時要考慮膽石性腸梗阻:(1)膽結石或膽道手術史;(2)B超、X線提示膽管擴張積氣、腸管擴張,回腸末段的結石影,尤其是動態(tài)立位腹平片示結石在腸腔內(nèi)移動,CT可顯示腸梗阻征象,又可明確腸道內(nèi)異位的鈣化膽石,對膽石性腸梗阻有明確診斷的價值[3];(3)既往B超示膽囊結石,但此次起病后復查B超示膽囊結石消失;(4)部分病人具有梗阻-部分梗阻或梗阻消失-再梗阻的“滾動征象”。

3.3 治療

一般情況下,膽石性腸梗阻患者以高齡居多,病史長,常合并有一些全身性疾病,故一經(jīng)確診,即應盡早手術,避免時間越長,患者全身情況越差,手術風險加大,恢復差。手術的目的是解除梗阻和處理膽腸內(nèi)瘺,但解除梗阻后是否同時處理內(nèi)瘺及膽囊,應根據(jù)患者的全身狀況、合并癥的輕重等綜合考慮。大部分患者都存在高齡、體質(zhì)弱、合并癥多等,手術時間長和手術范圍擴大將使手術安全性及術后恢復承擔極大風險,建議以取出結石解除梗阻、挽救生命為主,膽腸瘺及膽囊病變可二期處理或不處理。本組有2例行同期處理,切除膽囊修補內(nèi)瘺,但手術較困難且術后恢復時間較長。近年來在腹腔鏡下行探查及將梗阻腸管提出腹腔外取出結石,此法創(chuàng)傷小,術后恢復快,尤其適合于那些不能耐受手術的老年患者[4]?？傊?膽石性腸梗阻是一種較少見類型的腸梗阻,隨著老年膽石患者發(fā)病率的增加,此類疾病的發(fā)生亦在增加。因此,加強對該病的認識,有助于降低誤診、漏診及提高病人的生存率。

[1]Beltran MAC.sendes A.Mirizzi syndrome and gallstone ileus:an unusual presentation of gallstone disease[J].J Gastrointest Surg,2005,9(5):686～689.

[2]Agresta F,Bedin N.Gallstone ileus as a complication of acute cholecystitis.Laparoscopic diagnosis and treatment[J].Surg Endosc,2002,16(11):1637.

[3]Delabrousse E,Bartholomot B,sohm O,et al.gallstone ileus:CT findings[J].Eur Radiol,2000,10:938～940.

[4]龔學軍,何群.膽石性腸梗阻的診斷與治療[J].中國普通外科雜志,2007,16:516.