淦 勤 趙新華 劉合春 羅 鋼 吳兆平 聶 敏

江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西九江 332000

當(dāng)今社會(huì)，在外科手術(shù)的技術(shù)發(fā)展之下，對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)進(jìn)行手術(shù)成功切除的概率和生存的概率都提升了很多，但還是有很多的病人對(duì)手術(shù)切除治療不適應(yīng)，這是因?yàn)槲覈?guó)患有HCC的病人一般都存在肝硬化、肝儲(chǔ)備功能差、手術(shù)后復(fù)發(fā)率過高等方面的隱患[1-2]。因此，怎樣以病人的實(shí)況為依據(jù)來制定合適的治療方案。通過將HCC病人的MWA和PEIT療效、并發(fā)癥、治療費(fèi)用加以比較來進(jìn)行研究，對(duì)MWA和PElT的適應(yīng)癥、依從性進(jìn)行探討，給應(yīng)用MWA和PelT對(duì)HCC患者進(jìn)行治療提供客觀根據(jù)?，F(xiàn)選擇2006年10月—2011年10月收治患者68例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

患有HCC的68位病人（共102個(gè)病灶）采取了局部的消融治療，同時(shí)以病人的經(jīng)濟(jì)情況和其病灶的位置為依據(jù)將其共分成兩組，即MWA和PElT。MWA組有患者41位，病灶共計(jì)62個(gè)，病灶的大小在1.5～5.0 cm之間；病人的年齡平均為(48.3±21.5)歲。PEIT組有患者27位，病灶共計(jì)40個(gè)，病灶的大小在0.9～2.8 cm之間，平均值為(2.0±0.6)cm。病人的年齡平均為(40.2±26.6)歲。在臨床資料方面，這兩組沒有明顯的不同。對(duì)所有的病人沒有采取手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞或者是藥物化學(xué)治療，僅僅是進(jìn)行對(duì)應(yīng)的支持和對(duì)癥治療。

1.2 研究方法

對(duì)以上兩組治療之前和之后1周、1個(gè)月內(nèi)的膽紅素、甲胎蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、增強(qiáng)CT或MRI的改變進(jìn)行觀察和分析。該研究應(yīng)用冷循環(huán)微波治療系統(tǒng)，有2450 MHz及915 MHz2種頻率。根據(jù)病灶大小選擇治療頻率，每個(gè)病灶MWA治療持續(xù)時(shí)間3～10 min，平均(4.0±0.6)min，功率選用40～60 W[3]。 乙醇注射選取無水乙醇注射專用的注射針。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析采用的是SPSS10.0軟件。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)之前通過方差齊性檢驗(yàn)，用中位數(shù)來顯示非正態(tài)分布計(jì)量資料，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）形式表示，比較前后的治療選用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)兩組進(jìn)行比較選用的是t檢驗(yàn)；在多組間進(jìn)行比較選用的是方差分析、SNK-q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

病灶的壞死概率及手術(shù)后的生存概率如下：MWA組有患者41位，病灶共計(jì)62個(gè)，進(jìn)行MWA共計(jì)83次，每一例平均進(jìn)行2.02次。手術(shù)之后的1、3、5年生存概率依次為91.3%、62.8%和44.4%；病灶的完全壞死概率在手術(shù)之后的1個(gè)月為90.3%(56／62)，剩下的6個(gè)病灶(約占9.7%)有部分壞死。PEIT組有患者27位，病灶共計(jì)40個(gè)，進(jìn)行PEIT共計(jì)87次，每一例平均進(jìn)行3.22次。手術(shù)之后的1、3、5年生存概率依次為78.0%、47.8%和33.3%。病灶的完全壞死概率在手術(shù)之后的1個(gè)月為72.5%(29／40)，剩下的11個(gè)病灶(占27.5%)有部分壞死。

MWA組治療前及治療后1周、1個(gè)月丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、通過統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，直接、間接的膽紅素測(cè)值都沒有明顯改變。PEIT組經(jīng)過治療之后的1周，ALT(94±25)U／L較治療前(38±13)U／L提高(P<0.05)，可是同手術(shù)之前進(jìn)行比較，PEIT組4周的時(shí)候其 ALT(32±19)U／L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

MWA組共有41例病人，對(duì)其采取治療之前一共有39例患者的 AFP提高(27.6～8234 ng/mL，中位數(shù)1347 ng/mL),2例正常(AFP采用放射免疫法：正常值<25 ng/mL)；升高的病人共有39名，在這些病人進(jìn)行手術(shù)之后的1個(gè)月，其AFP值有顯著地下降(2.8～242 ng/mL，中位數(shù)57.2 ng/mL)，有36名患者的 AFP值恢復(fù)到正常值下，剩下3例患者的AFP值依舊比正常值要高，可是其AFP值還是有所下降的。

手術(shù)之后的并發(fā)癥如下：①局部疼痛；②發(fā)熱；③ 惡心；④MWA組有4位患者出現(xiàn)了肝包膜下小血腫，有1位患者出現(xiàn)了膽道損傷、膽漏，也有1位患者出現(xiàn)了皮膚灼傷的情況，PEIT組并沒有這樣的并發(fā)癥出現(xiàn)；⑤MWA組PEIT組各有一例針道種植；⑥MWA組和PEIT組都沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

HCC經(jīng)常使用的治療方法是PEIT和MWA?？墒莾烧叩奶攸c(diǎn)和缺陷是不同的。該研究顯示：MWA和PEIT都沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，可是在腫瘤的位置在肝包膜下和膽管旁邊的時(shí)候，經(jīng)過MWA治療，依舊有6位病人有并發(fā)癥（包膜下血腫、膽道損傷、膽漏、皮膚灼傷等）出現(xiàn)。所以我們?yōu)榱吮ＷC患者的安全，在病人肝功能Child B級(jí)以上的情況下，應(yīng)該首先考慮PElT，有必要的話再用MWA輔助治療。

MWA組的治療消費(fèi)要明顯高于PEIT組，那些經(jīng)濟(jì)狀況特別差的病人可以采取PEIT治療。應(yīng)該進(jìn)行多次的重復(fù)注射，但是這樣會(huì)使腫瘤沿針道種植的機(jī)會(huì)增加。該研究顯示，每位病人治療的平均次數(shù)PEIT組(3.22次)要比MWA組(2.02)明顯要高(P<0.05)。病灶的完全壞死率在手術(shù)之后的1個(gè)月，PEIT組(72.5%)要比 MWA 組(90.3%)明顯低(P<0.05)。 在治療次數(shù)不斷增加的情況下，病人如合并肝硬化，注射治療量的乙醇很有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（消化道出血、肝功能衰竭等）。該研究還注意到在進(jìn)行手術(shù)后1周，PEIT組的ALT值有所升高，這表明PEIT會(huì)對(duì)肝功造成一定損傷。

因此，對(duì)于HCC一般認(rèn)為MWA對(duì)肝癌進(jìn)行治療的根治性指征如下:①單發(fā)、最大直徑≤5 cm,或者腫瘤的數(shù)目不多于3個(gè),最大直徑≤3 cm；②沒有附近的器官侵襲、向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、形成脈管癌栓；③不適合、不能采取手術(shù)進(jìn)行治療的患者，或者患者自己不愿意接受治療的小肝癌；④肝功能Child pugh的分級(jí)為A或者B,既沒有手術(shù)指征也沒有WMA禁忌癥的肝癌患者,亦可行姑息性WMA治療，該組有1例患者腫瘤直徑為7 cm，無手術(shù)指征，無介入治療指征，經(jīng)過2次微波消融治療，復(fù)查上腹部MRI增強(qiáng)提示：腫瘤90%得到消融，后因經(jīng)濟(jì)狀況不好，未再接受其他治療。WMA的禁忌癥主要如下:①?gòu)浡愿伟┗蛘呔薮蟾伟虎谟懈浇钠鞴偾忠u、形成脈管癌栓；③肝功能Child pugh的分級(jí)為C級(jí),經(jīng)過護(hù)肝治療后情況并未好轉(zhuǎn)；④身體整體狀況差、嚴(yán)重合并癥、惡液質(zhì)不能忍耐治療；⑤大量腹水、嚴(yán)重黃疸、出血傾向嚴(yán)重。

在對(duì)肝癌進(jìn)行治療時(shí)，越來越廣泛的應(yīng)用了局部消融治療（以MWA和無水酒精作為代表）,同時(shí)和其他介入治療方法、手術(shù)切除共同使用來對(duì)肝癌加以治療,這可以對(duì)腫瘤的根治有促進(jìn)作用，最終將患者的生命期限延長(zhǎng)，提升其生存水平。如果病灶并非附近重要臟器或者管道，同時(shí)符合病人的經(jīng)濟(jì)條件時(shí)，要該對(duì)MWA優(yōu)先考慮，這樣才可以得到很好地治療效果。

[1]Lencioni R,Bartolozzi C.Nonsorgical treatment of hepatocellular carcinoma[J].Cancer J，1997，10（1）：17-23.

[2]Shiina S，Tagawa K， Unuma T，et al.Percutaneous ethanol injection therapy hepatocelluar carcinoma A histopathologyic study[J].Cancer，1991，68(7)：1524-1530.