關(guān)堅(jiān)紅 馬玉姍

廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東開(kāi)平 529300

結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的最常見(jiàn)的類(lèi)型，也是我國(guó)常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病,不僅威脅患者生命,且可引起多種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此及時(shí)診斷和及早治療十分重要。為了探討治療結(jié)核性腦膜炎的有效方法，現(xiàn)對(duì)該科2001年1月—2010年12月間該院收治的結(jié)核性腦膜炎患者32例采用綜合治療，取得良好療效，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的結(jié)核腦膜炎患者32例,男21例,女11例，年齡16～60歲，平均年齡36歲，均根據(jù)臨床表現(xiàn)，腦脊液（CSF）改變及相關(guān)檢查確診。其中單純性結(jié)腦4例，合并肺結(jié)核20例，合并脊髓結(jié)核2例，合并胸腰椎結(jié)核2例，合并糖尿病3例，合并顱內(nèi)高壓者30例，其中腦疝1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

32例均有不同程度的發(fā)熱、盜汗、頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神萎靡不振等癥狀，合并肢體抽搐者9例，意識(shí)障礙13例，肢體癱瘓6例，二便失禁15例，顱神經(jīng)損害16例，腦膜刺激征26例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

PPD試驗(yàn)陽(yáng)性13例。血沉增快30例，達(dá)25～92 mm/h。痰涂片找抗酸桿菌/結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性6例。腦脊液（CSF）檢查:顱內(nèi)壓升高（＞200 mm H2O）30 例；細(xì)胞數(shù)升高31（96.87%）例；糖含量降低 （＜2.5 mmol/L）13（40.63% ） 例 ； 氯 化 物 （＜120 mmol/L）28 例（87.5%）；蛋白（＞0.45 g/L ）25 例（78.134%）。 腦脊液涂片找抗酸桿菌/結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性1例。

1.4 影像學(xué)檢查

胸部CT：浸潤(rùn)型肺結(jié)核8例，血型播散型肺結(jié)核5例，伴有胸腔積液4例，有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核2例；胸椎結(jié)核1例；腰椎結(jié)核1例；32例結(jié)腦患者均進(jìn)行頭顱CT/MR檢查，8例（25%）未見(jiàn)異常，24例（75%）有異常陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其中腦結(jié)核球、基底池滲出物3例（9.37%），有腦積水3例（9.37%），腦梗死4例（12.5%）、腦水腫19例（59.38%）；脊髓MR示脊髓病灶2例。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有密切的結(jié)核接觸史或卡介苗接種史，可伴有肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、脊髓結(jié)核、胸腰椎結(jié)核等腦外結(jié)核表現(xiàn)；②有明顯結(jié)核中毒癥狀，有顱內(nèi)增高和腦膜刺激癥狀；③PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；④CT/MR檢查可發(fā)現(xiàn)腦結(jié)核球、基底池滲出物，腦積水或腦梗死。⑤診斷性抗結(jié)核治療有效；⑥除外其他顱內(nèi)病變；⑦腦脊液涂片找抗酸桿菌或結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。具備⑦或⑤⑥兩條，有或無(wú)①②③④者可確診[1]。

1.6 治療方法

1.6.1 四聯(lián)抗結(jié)核治療 異煙肼（INH）0.6～0.9 g/d,靜脈滴注,重者可用至1.2 g/d,1～2個(gè)月后改口服,0.3 g/d，療程1～2年。利福平(RFP)0.45～0.60 g/d,口服，療程0.5～1年。 吡嗪酰胺(PZA)1.5 g/d,口服，療程2～3個(gè)月 SM0.75 g/d，肌注 (總量<90 g)。用藥過(guò)程予VitB6預(yù)防周?chē)窠?jīng)?。幻吭逻M(jìn)行聽(tīng)力檢查，出現(xiàn)前庭癥狀時(shí)及時(shí)停用鏈霉素；監(jiān)測(cè)肝酶水平，腎功能等。總療程1.5～2年。

1.6.2 激素療法 地塞米松（DXM）:5～10 mg/d靜滴，癥狀及腦脊液檢查好轉(zhuǎn)后減量直至停用，一般2～3個(gè)月。

1.6.3 脫水降低顱內(nèi)壓20%甘露醇125 mL快速滴注與速尿20 mg靜推交替，12～8 h，可與呋塞米交替使用。腎功能不全者用甘油果糖代替甘露醇。

1.6.4 腦脊液置換術(shù) 對(duì)顱內(nèi)高壓明顯者，尤其是CSF蛋白定量>3 g/L，治療后無(wú)緩解，考慮存在蛛網(wǎng)膜粘連者，腰穿后緩慢放出5～10 mLCSF，停5 min后重復(fù)以上操作1次，之后注入NS5 mL+DXM5 mg，2 次/周，共8 次。

2 結(jié)果

32例結(jié)腦患者全部采用四聯(lián)抗結(jié)核，降顱壓，激素治療，18例采用腦脊液置換術(shù)。完全康復(fù)24例，單側(cè)肢體癱瘓1例，頑固性頭痛2例，面麻1例，癲癇發(fā)作2例，小便失禁1例，死亡1例。存活率96.8%，死亡率3.2%。隨訪康復(fù)者中1人復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核的重癥結(jié)核病，常是全身血型播散型結(jié)核的腦部表現(xiàn)[2]。結(jié)腦治療關(guān)鍵是及時(shí)診斷和及早綜合使用抗結(jié)核藥，適量應(yīng)用激素，積極防治顱內(nèi)高壓，對(duì)顱內(nèi)高壓明顯者，考慮存在蛛網(wǎng)膜粘連者，行腦脊液置換術(shù)?？菇Y(jié)核藥物治療是整體治療的中心環(huán)節(jié)[3]。早期、聯(lián)合、足量、長(zhǎng)期、頓服是結(jié)核性腦膜炎的用藥原則，也是治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核藥早期應(yīng)用，會(huì)使結(jié)核菌對(duì)藥物敏感性增高，藥物容易滲入病灶。3種以上的聯(lián)合用藥可增強(qiáng)療效并防止和延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。而足量用藥是保持血液和病灶中較高藥物濃度的保證。堅(jiān)持全程規(guī)律用抗結(jié)核藥能可保證和鞏固抗結(jié)核藥的治療效果。目前，抗結(jié)核藥提倡頓服法，即可提高血中藥物高峰濃度，又能延長(zhǎng)血中有效濃度的維持時(shí)間?？偗煶?～2年。注意監(jiān)測(cè)聽(tīng)力及肝、腎功能。

激素有以下多種作用[4]：①降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性反應(yīng)，減輕腦水腫和顱內(nèi)壓；②減輕繼發(fā)的動(dòng)脈內(nèi)膜炎、神經(jīng)根炎和腦軟化，減少腦缺血和腦梗死；③抑制腦脊液的分泌；④抑制纖維結(jié)締組織增生，減輕顱底和椎管的粘連和阻塞，減少瘢痕形成；⑤抑制海士曼反應(yīng)，防止患者急性期死亡；⑥改善應(yīng)激能力和一般狀況，促進(jìn)食欲，減少抗癆藥物的毒性反應(yīng)。因此，予足量的抗結(jié)核治療過(guò)程中，加用激素是有益的。

防治顱內(nèi)高壓是整個(gè)治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，予半量脫水，即20%甘露醇125 mL快速滴注已證實(shí)優(yōu)于全量脫水，且減少腎功能損害。該藥作用維持6～8 h以上，故重患者8 h一次已滿(mǎn)足治療需要。腎功能損害時(shí)，可改用甘油果糖。值得提出的是吸氧，粟粒型肺結(jié)核、高熱造成的缺氧會(huì)致腦因缺氧而產(chǎn)生腦水腫，后者致顱壓升高，此點(diǎn)常被忽視。病人應(yīng)采取頭高位，防止劇咳，預(yù)防便干燥，以防出現(xiàn)腦疝。環(huán)境要靜，腦性尖叫者酌量用鎮(zhèn)靜劑。

對(duì)于顱內(nèi)高壓明顯者，尤其是CSF蛋白定量>3 g/L者，行腦脊液置換術(shù)，直接減少CSF量，減輕腦水腫，且改善腦血流，有利抗結(jié)核藥通過(guò)血腦屏障，還能減輕腦室系統(tǒng)粘連梗阻。文獻(xiàn)報(bào)到[5]，結(jié)腦死亡率約15%。該組32例結(jié)腦病人通過(guò)四聯(lián)綜合治療后，死亡率3.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)到，取得良好效果。

[1]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000:338-340.

[2]王惠玲，王建娥，黃鳳莉.兒童急性粟粒型肺結(jié)核26例誤診分析[J].新醫(yī)學(xué)，2008,39（12）:813-814.

[3]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：202-204.

[4]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2000：331-350.

[5]戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994：254-256.