李斌斌 劉宏偉 唐興國(guó) 朱清華 王月穎

隨著血液凈化技術(shù)發(fā)展，連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于多學(xué)科多系統(tǒng)的搶救治療。筆者所在科收治了1例糖尿病乳酸酸中毒患者，予以連續(xù)性血液凈化治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，65歲，糖尿病病史20年，血糖控制尚可?；颊呓鼉扇諢o(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，惡心嘔吐，近兩日進(jìn)食差，今日未進(jìn)食，來(lái)筆者所在科就診。入院查體:體溫不升，P:110 次/min，R:19 次/min，BP:100/60 mm Hg?；颊呃夏昱?，神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，氣管居中。胸部平坦，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，HR110次/min，節(jié)律規(guī)整。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，柔軟。生理反射存在，無(wú)病理征。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示:WBC:27.0×109/L，N:71.7%，L:21.3%，Hb:124 g/L，PLT:218×109/L，RBC:4.61×1012/L。尿常規(guī):尿糖(－)，尿蛋白(++)，尿酮體(+)，APTT:29.1 s，APTT －R:1.01，PT:14.7 s，K+:3.92 mmol/L，Na+:149 mmol/L，Cl－:103 mmol/L，血乳酸:15.10 mmol/L。隨機(jī)血糖:12.5 mmol/L，血?dú)夥治?PH:6.956，BE:25.1 mmol/L，HCO3－:6.0 mmol/L，入院后給予吸氧、補(bǔ)液、糾酸、預(yù)防感染等。4 h后，開始進(jìn)行CBP治療。采用連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)模式。股靜脈置管，肝素鈉抗凝，置換液流量2000 ml/h，透析液流量2000 ml/h，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素鈉用量，在治療14 h后，患者生命體征平穩(wěn)，酸中毒糾正，復(fù)查血乳酸3.80 mmol/L。

2 討論

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，特別是老年人合并有心腦、腎、血管并發(fā)癥易發(fā)展為休克至多器官功能障礙綜合征，有相關(guān)報(bào)道，血乳酸水平達(dá)到9～13 mmol/L時(shí)，死亡率高達(dá)90%;血乳酸水平＞13 mmol/L時(shí)，死亡率高達(dá)98%［1］。臨床特點(diǎn):呼吸深長(zhǎng)，腹痛，惡心、嘔吐，血壓下降，神志障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖不高，血酮體正常或白細(xì)胞多增高，陰離子間隙＞18 mmol/L，乳酸≥5 mmol/L。治療關(guān)鍵是處理原發(fā)病，改善組織血液灌注和氧供。如擴(kuò)容、強(qiáng)心、改善微循環(huán)，但成功率較低，連續(xù)性血液凈化(CBP)已廣泛應(yīng)用于腎科危重癥患者的救治，隨著技術(shù)的日益成熟，其應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到腎科以外的范疇［2］。CBP治療能改變患者的內(nèi)環(huán)境，維持酸堿平衡，清除體內(nèi)乳酸及其他異常代謝物質(zhì)與炎癥介質(zhì)等，改善微循環(huán)，使組織缺氧狀態(tài)得到糾正，組織缺氧糾正后乳酸生成減少，并能夠增加肝臟清除乳酸的能力，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。乳酸為小分子物質(zhì)，相對(duì)分子量＜90，易通過(guò)血濾器，CBP模仿腎小球原理，利用血泵進(jìn)行體外循環(huán)，既能緩慢糾正酸中毒，也能很好的糾正電解質(zhì)紊亂，清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)控制血糖水平，利于病情更快恢復(fù)。

［1］馬國(guó)英．聯(lián)合血液凈化救治急救性腎功能衰竭伴多器官功能障礙綜合征29例［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16(3):187－188．

［2］黎磊石，季大璽．連續(xù)性血液凈化［M］．南京:東南大學(xué)出版社，2004:21．