周曉華

1 資料與方法

從2009～2011年收治的患者中選出24例診斷明確且超聲檢查在2次以上的肝癌并門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈的1支或多支內(nèi)癌栓形成的患者，其中巨塊型肝癌16例（男12例、女4例），多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌8例（男4例、女4例）。采用百勝AU-3、東芝PV-6000、菲利浦HDI-5000等彩超儀，探頭頻率3～7.5MHz，掃查肝臟及其毗鄰臟器，重點(diǎn)觀察肝內(nèi)占位病變和門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈的2D、CDFI、PW的超聲特點(diǎn)以及腹腔積液、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。盡可能獲取上述三靜脈的滿意超聲信息，部分患者采用半俯臥位、用腔內(nèi)探頭、較高頻率、經(jīng)劍突下途徑探查效果優(yōu)于常規(guī)方法。

2 結(jié)果

2.1 巨塊型肝癌肝內(nèi)腫塊直徑69～150mm，多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌肝內(nèi)腫塊直徑15～46mm，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶（衛(wèi)星灶）直徑8～19mm。20例門靜脈呈不同程度擴(kuò)張（門靜脈主干內(nèi)徑16～28mm）。10例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。8例有肝門區(qū)和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 靜脈內(nèi)癌栓的分布情況 20例為非充滿型靜脈癌栓，其中8例門靜脈主干內(nèi)癌栓；5例門靜脈左支內(nèi)癌栓；2例門靜脈右支內(nèi)癌栓；4例于門靜脈、肝靜脈內(nèi)不同部位同時(shí)探及癌栓；1例首次檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)靜脈癌栓，但于肝癌介入治療后2個(gè)月復(fù)查時(shí)新發(fā)現(xiàn)下腔靜脈肝后段內(nèi)癌栓同時(shí)伴大量腹水形成。4例為門靜脈內(nèi)充滿型癌栓，該4例于門靜脈主干及左右分支內(nèi)均見大量癌栓，呈充滿閉塞型，同時(shí)均伴有大量腹水。

3 靜脈癌栓的聲像特點(diǎn)

3.1 門靜脈內(nèi)充滿型癌栓 門靜脈內(nèi)充滿低回聲或中等回聲團(tuán)塊，局部靜脈管壁中斷不連續(xù)，遠(yuǎn)心段靜脈管腔明顯增寬并側(cè)支循環(huán)形成。靜脈腔內(nèi)彩色血流信號消失，1例于癌栓內(nèi)部見星點(diǎn)狀彩色血流信號閃爍，并引出動脈頻譜，Vmax:1.25m/s，RI:0.73。于以后復(fù)查中未見癌栓再通，腹水頑固不退且生長迅速。

3.2 非充滿型靜脈癌栓 靜脈腔內(nèi)可見形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的高回聲、中等回聲團(tuán)塊，以高回聲型多見，靜脈管腔內(nèi)可見殘余腔隙；9例見局部靜脈管壁中斷、不光整；16例遠(yuǎn)心段門靜脈管腔呈不同程度增寬。靜脈管腔內(nèi)占位局部可見彩色血流信號充盈缺損、血流繞行，部分可見五彩血流。殘余腔隙處血流速度增快，近心段及遠(yuǎn)心段靜脈內(nèi)血流速度減慢，遠(yuǎn)心段血流頻譜隨心動周期及呼吸運(yùn)動的周期性變化不明顯。

4 生存期追蹤

5 例僅見門靜脈左支內(nèi)非充滿型癌栓患者和2例僅見門靜脈右支內(nèi)非充滿型癌栓患者均行肝癌介入治療，于術(shù)后10～15個(gè)月死亡。1例首次檢查時(shí)（肝癌介入治療前）未發(fā)現(xiàn)靜脈癌栓，但于介入治療后2個(gè)月復(fù)查時(shí)新發(fā)現(xiàn)下腔靜脈肝后段內(nèi)癌栓同時(shí)伴大量腹水形成，于術(shù)后3個(gè)月死亡。其余16例均沒有行肝癌介入治療，而行全身化療+中藥+支持治療，在化療后2～9月內(nèi)相繼死亡。所有24例患者經(jīng)治療后直到患者死亡之前所做的超聲追蹤檢查中未見靜脈內(nèi)癌栓有明顯減少或閉塞再通者。相反有8例見栓子有明顯增大或增多的情況。

5 討論

肝癌侵犯血管以侵犯門靜脈分支形成癌栓最常見，癌栓脫落后可形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，門靜脈的干支有癌栓阻塞可引起門脈高壓和頑固性腹水[1]。本組病例中絕大多數(shù)有門靜脈癌栓，4例門靜脈內(nèi)充滿型癌栓患者均有頑固不退且生長迅速之腹水。肝靜脈癌栓病檢常見但超聲檢查卻發(fā)現(xiàn)較少，而下腔靜脈癌栓超聲檢查發(fā)現(xiàn)更少。肝靜脈、下腔靜脈內(nèi)癌栓脫落可引起心肺腦血管栓塞而導(dǎo)致猝死[2]。肝癌并發(fā)靜脈內(nèi)癌栓者其預(yù)后很差，而無靜脈內(nèi)癌栓者其預(yù)后相對較好；肝癌患者有無靜脈內(nèi)癌栓形成及其對血液回流的影響程度是臨床選擇治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù)之一[2]。

總之，在對肝癌（包括可疑肝癌）患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)務(wù)必探查清楚盡可能多、盡可能長的門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈內(nèi)有無癌栓形成，并判斷癌栓對血液回流的影響程度，靜脈管腔的擴(kuò)張程度以及側(cè)枝循環(huán)的形成情況，管壁有無受侵蝕等，為臨床選擇治療方案和判斷預(yù)后提供有力依據(jù)。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:471-479.

[2] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:933.