李溪 龔躍昆 劉勁松 李彪 楊競(jìng)

昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室，昆明 650031

外科見習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀及PBL教學(xué)法在外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

李溪 龔躍昆 劉勁松 李彪 楊競(jìng)

昆明醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室，昆明 650031

目前我國醫(yī)療服務(wù)水平要求醫(yī)學(xué)生具備更好的臨床實(shí)踐能力，外科臨床見習(xí)是外科臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的第一階段，目前外科臨床見習(xí)的目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)方法和手段、評(píng)價(jià)、管理等方面需要進(jìn)一步的發(fā)展，在外科的見習(xí)教學(xué)過程中，運(yùn)用PBL教學(xué)模式，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生外科臨床實(shí)踐能力具有重要意義。

外科學(xué)；臨床見習(xí)；PBL教學(xué)法；醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)踐能力

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育要求其培養(yǎng)的學(xué)生必須具備扎實(shí)過硬的臨床基本理論和基本操作技能。但是隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的迅速擴(kuò)大，醫(yī)療體制的改革，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施及病人自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)提出了新的要求。

外科臨床見習(xí)是外科臨床實(shí)踐教學(xué)的第一階段，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和成長有重要的意義［1］。但目前很多地方院校附屬醫(yī)院的外科見習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，出現(xiàn)與當(dāng)前社會(huì)及醫(yī)療現(xiàn)狀不相適應(yīng)的情況，為了提高臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，探討外科臨床見習(xí)的一些改革與發(fā)展，本文對(duì)目前一些地方院校附屬醫(yī)院外科臨床見習(xí)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析研究并探討PBL教學(xué)法在外科見習(xí)教學(xué)中的一些應(yīng)用體會(huì)。

1 外科教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 外科臨床見習(xí)的教學(xué)目的

傳統(tǒng)的外科臨床見習(xí)目的不明確，以往的教學(xué)大綱對(duì)理論大課有明確的目的要求，但是對(duì)見習(xí)、實(shí)踐課，沒有明確的的要求。并且忽略臨床能力及思想道德與職業(yè)素質(zhì)的要求，不重視臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。不過目前很多院校都在進(jìn)一步的修訂教學(xué)大綱中，對(duì)臨床見習(xí)的要求也進(jìn)一步具體化和細(xì)化中。

1.2 外科臨床見習(xí)的內(nèi)容

很多院校的外科臨床見習(xí)內(nèi)容以醫(yī)學(xué)知識(shí)為主，缺乏對(duì)臨床能力培養(yǎng)的重點(diǎn)和基本要求。沒有或很少涉及心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)等知識(shí)。很多教學(xué)大綱中對(duì)臨床思維訓(xùn)練無具體要求，目前外科臨床實(shí)踐教學(xué)中缺乏臨床思維培養(yǎng)，并且不重視人文思想教育［2］。

1.3 臨床見習(xí)教學(xué)方法及手段的現(xiàn)狀

按照許多醫(yī)院教學(xué)管理部的要求，臨床理論大課教師授課時(shí)間幾乎是100%，而見習(xí)是教師用時(shí)70%學(xué)生用時(shí)30%，病案討論時(shí)教師學(xué)生各50%，實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)生70%教師30%。

而具體在外科的教學(xué)工作中，很多時(shí)候在臨床理論上大課，臨床見習(xí)還是教師從頭講到尾，外科臨床見習(xí)成為臨床理論課的延續(xù)或重復(fù)，沒有給學(xué)生更多的臨床思考和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。醫(yī)學(xué)生的臨床能力包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制定和執(zhí)行診療計(jì)劃、臨床操作、臨床思維、急診處理、溝通技能等。其中病史采集、體格檢查、溝通技能是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，臨床思維是臨床實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。病史采集、體格檢查、溝通技能的實(shí)踐和培養(yǎng)貫穿了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐教育，也直接體現(xiàn)了臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。

目前臨床見習(xí)的主要方法是“床旁教學(xué)”，教學(xué)手段以講解和示范為主。由于醫(yī)患關(guān)系的“不和諧”及保護(hù)隱私、保護(hù)性治療等需要，傳統(tǒng)床旁教學(xué)的實(shí)施日趨困難，床旁教學(xué)難以達(dá)到真正的教學(xué)效果和教學(xué)目的。目前在外科見習(xí)中由于醫(yī)患關(guān)系等原因，醫(yī)學(xué)生與病人的接觸時(shí)間在逐漸縮短，床旁教學(xué)的內(nèi)容在日趨減少。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，由于臨床工作復(fù)雜性和多樣性等原因，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生逐漸淡化這些臨床基本能力的訓(xùn)練和提高。

1.4 外科臨床見習(xí)教學(xué)資源的相對(duì)不足

近10多年的高校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生的數(shù)量明顯增加，大多數(shù)的地方院校醫(yī)學(xué)本科生數(shù)量增加了約 5倍以上。很多時(shí)候，一堂外科臨床見習(xí)課程，有三十到四十名學(xué)生，由一個(gè)臨床醫(yī)生教學(xué)，每次進(jìn)入病房超過十個(gè)以上的學(xué)生，就基本將病床圍滿，難以達(dá)到教學(xué)效果，若是分成幾波學(xué)生分別進(jìn)入病房，則費(fèi)時(shí)的同時(shí)，每組所學(xué)習(xí)的病例減少，很多病人不肯配合。很多積極性差的學(xué)生則教學(xué)效果很差。

2 PBL教學(xué)法在外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

PBL（以問題為基礎(chǔ)）教學(xué)法由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的MeMaster大學(xué)首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到推薦[3]。PBL經(jīng)過將近40年的不斷發(fā)展，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域被許多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校所采用，也成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢(shì)[4-5]。

2.1 實(shí)際效果

LBL基礎(chǔ)課成績(jī)與PBL模式學(xué)生無明顯差異，外科臨床課成績(jī)、外科臨床推理思維、批判性思維、新思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力均低于PBL學(xué)生。

PBL學(xué)生善于探索、概括，嫻熟應(yīng)用圖書館信息，具備較強(qiáng)的溝通技巧和人際交流能力；除此之外，PBL使學(xué)生更易形成正確的專業(yè)思想和擇業(yè)意識(shí)。

2.2 學(xué)生角色意識(shí)的轉(zhuǎn)變

由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)；從死記硬背，轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎贾袑W(xué)習(xí)，理解中記憶，從發(fā)現(xiàn)探索的實(shí)踐中獲得理論。

2.3 學(xué)生職能的轉(zhuǎn)變

主要體現(xiàn)在知識(shí)獲取途徑的轉(zhuǎn)變，由被動(dòng)獲取，變?yōu)橹鲃?dòng)交流而來。

2.4 教學(xué)體會(huì)

2.4.1 病例的選擇是學(xué)習(xí)的關(guān)鍵，通常我們選擇具有代表性的，典型的病例，能夠舉一反三的幾個(gè)病例，提出一些引導(dǎo)性的問題，比如股骨頸骨折七、八十年代以前為什么致死，為什么難治，但現(xiàn)代科技的進(jìn)步使得該病的致死率和致殘率大大的減低了，是那些技術(shù)的進(jìn)步改變了這些現(xiàn)狀？等，對(duì)幾個(gè)綜合程度較高的問題，和相應(yīng)患者進(jìn)行討論，讓學(xué)生帶著問題和準(zhǔn)備的資料在床旁對(duì)患者進(jìn)行病史詢問和體格檢查操作，并提出對(duì)該病例的認(rèn)識(shí)，和需要做得輔助檢查，老師在一旁引導(dǎo)和審核，一起推出病例的診斷和相應(yīng)的診治原則。在討論中不斷的發(fā)現(xiàn)問題，并尋找解決問題的方法，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。通過PBL教學(xué)法的實(shí)踐，可提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，使學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并積極思考，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及解決問題的能力。

2.4.2 PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的影響

學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性主動(dòng)性提高了，學(xué)生查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備發(fā)言提綱，相互討論，樂意開口，成為學(xué)習(xí)的“主人”，知識(shí)面有了擴(kuò)充，對(duì)交叉學(xué)科知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)收集相關(guān)材料的能力有了提高，教學(xué)效果明顯提高。

PBL教學(xué)明顯減少說教式教學(xué)，一定程度減少了教師的教學(xué)工作量和學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，不僅可培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，不斷思索、發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新的能力等，還能使學(xué)生充分開動(dòng)腦筋運(yùn)用多門相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行分析、判斷、推理、綜合直至得出結(jié)論，進(jìn)一步把學(xué)生培養(yǎng)成為全面發(fā)展的，有很強(qiáng)臨床能力和社會(huì)溝通能力的高素質(zhì)人才。

3 結(jié)語

PBL目前在我國處于實(shí)踐探索階段[6]。我國在教學(xué)資源、師資問題、教材問題、學(xué)生素質(zhì)等方面缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和條件。如缺乏相應(yīng)的教材和資金等。在外科臨床見習(xí)教育的選擇上，我們可以考慮PBL教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)方法，根據(jù)不同地方的教學(xué)特點(diǎn)，和實(shí)際情況，實(shí)事求是，使兩種教學(xué)法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成具有自身特色的教學(xué)模式。著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)我國醫(yī)學(xué)教育的健康發(fā)展。

[1]Sackett DL，Straus SE，RichardsoWn S，et al.Evidencebasmede dicineH: ow to practice and teach EBM ［M］. London: Harcourt Publisheldi mited，2000: 21 － 28.

[2] 張國偉，靳瑾，周杰. 以循證醫(yī)學(xué)為綱，在外科見習(xí)中開展 PBL教學(xué)［J］. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào): 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12( 7):739 － 741.

[3]孫愛民, 袁亞維, 劉英, 等. PBL教學(xué)法與教師角色轉(zhuǎn)變[J]. 南方醫(yī)學(xué)教育, 2008(1): 8-9.

[4]毛春芬. PBL教學(xué)模式在兒科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用. 中醫(yī)藥管理雜志, 2009, 17(2): 1104-1105.

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10.3969/j.issn.1001-8972.2012.12.199