謝春艷 胡善聯(lián) 何江江 王力男 彭穎

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

國外不同國家對全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生有不同稱謂，但內(nèi)涵基本一致。家庭醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式，是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。我國新醫(yī)改明確提出了“保基本，強基層，建機制”的目標，使社區(qū)成為實現(xiàn)醫(yī)改目標的重要載體，國內(nèi)很多地區(qū)在原有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，積極探索多種家庭醫(yī)生服務(wù)模式，但關(guān)于家庭醫(yī)生的稱謂各地不同，內(nèi)容各異，尚在探索、完善階段。本文主要是以社會學(xué)中的社會資本理論為視角，結(jié)合上海市實施的家庭醫(yī)生試點探索與實踐進行的一些思考，因而采用家庭醫(yī)生的稱謂，與國務(wù)院提出的建立全科醫(yī)生制度的總體框架并無沖突。

1 國內(nèi)外關(guān)于家庭醫(yī)生制度的研究現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生服務(wù)模式因為其獨特的優(yōu)勢，受到了西方很多國家的重視，目前，世界上約有50個國家或地區(qū)設(shè)有家庭醫(yī)生組織，有15萬名以上經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的家庭醫(yī)生為患者提供基本健康服務(wù)。［1］在這些國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，家庭醫(yī)生都扮演著非常重要的角色，通過對英國、澳大利亞、加拿大等家庭醫(yī)生服務(wù)模式比較成熟的國家的總結(jié)分析可以看到，盡管存在差異，但在總體上家庭醫(yī)生服務(wù)模式具有以下特點:在服務(wù)目標上，家庭醫(yī)生凸顯“守門人”的作用，在健康管理、調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源、合理控制醫(yī)療費用、雙向轉(zhuǎn)診等方面承擔(dān)著重要職能;在人才來源上，各國對家庭醫(yī)生有嚴格的資質(zhì)審核要求，也建立健全了家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度;在服務(wù)內(nèi)容上，各國家庭醫(yī)生的服務(wù)項目覆蓋健康管理各個方面，包括疾病診斷及處置、健康咨詢、體檢、轉(zhuǎn)診、家庭訪視以及配合其它衛(wèi)生機構(gòu)開展專門項目如慢性病管理、計劃免疫等;在服務(wù)形式上，一是建立與居民簽約機制，二是在此基礎(chǔ)上建立首診制度;在服務(wù)經(jīng)費上，最典型的是英國按照人頭預(yù)付制度。

在我國，家庭醫(yī)生服務(wù)模式是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系大框架內(nèi)發(fā)展的。2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)明確提出了完善服務(wù)功能的要求，強調(diào)“轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康‘守門人’的職責(zé)”。［2］2011年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確要求加強我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、建立全科醫(yī)生制度。新醫(yī)改明確提出了“?；荆瑥娀鶎?，建機制”，使社區(qū)成為實現(xiàn)醫(yī)改目標的重要載體，而家庭醫(yī)生制度的實施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展的重要舉措。近兩年，國內(nèi)部分發(fā)達地區(qū)開始在原有的全科團隊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式基礎(chǔ)上，探索借鑒國際經(jīng)驗，開展深化家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革的試點工作，如上海、北京［3］、深圳［4］、青島［5］等，這些地區(qū)以常住或戶籍居民為范圍，建立與居民簽約的機制，通過政策手段引導(dǎo)居民自愿在社區(qū)首診，通過預(yù)約提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等服務(wù)［6］，但均處于起步和探索階段，家庭醫(yī)生制度的制度設(shè)計、模式構(gòu)建和實施過程仍存在很多困惑和不足，亟需進一步的深入研究，尤其是社會學(xué)等跨學(xué)科視角的研究還很缺乏。

2 社會資本理論視角下的家庭醫(yī)生制度

在醫(yī)學(xué)視角下，家庭醫(yī)生制度是衛(wèi)生服務(wù)到社區(qū)和家庭。在社會學(xué)視角下，家庭醫(yī)生制度是“基于社區(qū)、以社區(qū)人群為服務(wù)對象”的衛(wèi)生服務(wù)。隨著老齡化社會的到來，疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對健康的關(guān)注點也逐漸從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防，從疾病管理轉(zhuǎn)向健康管理。社會發(fā)展理論認為，社區(qū)發(fā)展是社會發(fā)展的必由之路。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是疾病預(yù)防和健康管理的重要環(huán)節(jié)，是保障居民健康的重要力量，衛(wèi)生服務(wù)模式要實現(xiàn)社區(qū)化，要以社會發(fā)展和社區(qū)建設(shè)的理論來指導(dǎo)，不是簡單地把醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)院服務(wù)應(yīng)用在社區(qū)中。為了克服家庭醫(yī)生制度缺乏社會參與和社會認同的瓶頸問題，應(yīng)引入“社會資本”的概念。

2.1 社會資本的概念

社會資本的概念從表述的實際意義上主要分為兩種:一是與國家公有形式的資本相對應(yīng)的來自社會個體、非營利性組織的有形資本，如土地、勞動和資金等;二是來源于社會學(xué)對社會資本的界定，1980年，法國社會學(xué)家皮埃爾·布迪厄正式提出“社會資本”的概念［7］，后來詹姆斯·科爾曼和羅伯特·普特南等人進一步發(fā)展了社會資本理論［8-9］，在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了較大的影響。加拿大的政策研究基金會(Policy Research Initiative，PRI)在征求了全球許多社會資本研究者意見的基礎(chǔ)上，對社會資本給出了一個新的定義，即社會資本是建立在信任、互惠、互助基礎(chǔ)之上的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，借助于這樣的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，個人或團體能夠獲得各種資源和支持。［10］社會資本的構(gòu)成要素主要有社會制度、社會組織、社會關(guān)系、社會規(guī)范、社會文化、社會凝聚力等。社會資本各要素狀態(tài)良好并充分發(fā)揮其作用，是社會發(fā)展的基本條件。

與有形的社會資本相比，社會學(xué)視角下的社會資本是無形的，更強調(diào)社會結(jié)構(gòu)中組織、個人動員和利用有形資源的能力和效率。［11］界定社會資本的因素可從以下幾方面著手:社會參與、信任與安全感、互惠與社會支持、人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、鄰里凝聚力、非正式社會控制、社區(qū)歸屬感與認同感等維度。

2.2 社會資本理論在健康領(lǐng)域的應(yīng)用

當(dāng)前提出吸引社會資本進入衛(wèi)生領(lǐng)域，更多的是強調(diào)有形資本，對無形社會資本還沒有引起廣泛的重視。有研究將社會資本引入衛(wèi)生和健康領(lǐng)域，闡述了社會資本的衛(wèi)生保健功能，認為激活和利用社會資本是保證衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要方面。［12］國內(nèi)健康領(lǐng)域?qū)ι鐣Y本的測量目前還很少。哈佛大學(xué)和山東大學(xué)的一項合作研究同時測量了作為結(jié)構(gòu)型社會資本的組織成員身份和作為認知型社會資本的信任、互惠、互助，對山東省農(nóng)村居民的社會資本與健康的關(guān)系進行的分析表明，個人層次的認知型社會資本與自評總體健康、心理健康正相關(guān)，村莊層次的認知型社會資本也與心理健康正相關(guān)。［13］在社會衛(wèi)生資源利用策略研究中，研究者同時測量了道德與價值觀、信任與安全感、友好互助、人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、對社區(qū)事務(wù)的關(guān)注和參與等多個維度的社會資本，研究發(fā)現(xiàn)，對居民健康具有保護作用的社會資本要素包括“認識本社區(qū)內(nèi)較多的人”、“與同事相處融洽”以及“外出時請鄰居照看房子”。［14］對參加新農(nóng)合支付意愿的研究表明，社會資本是影響農(nóng)民參保的重要因素之一。［15］

2.3 社會資本與家庭醫(yī)生制度的關(guān)系

社會資本與家庭醫(yī)生制度之間存在著相互促進的關(guān)系。

從微觀層面來講，社會資本的發(fā)展可以促使社區(qū)疏離狀態(tài)和人際關(guān)系的轉(zhuǎn)變，也有利于居民與家庭醫(yī)生的社會互動模式轉(zhuǎn)變。社區(qū)社會資本的引入通過改變城市社區(qū)的“原子化”和疏離狀態(tài)，增強社區(qū)信任，改善人際關(guān)系，從而潛移默化的改變居民和家庭醫(yī)生雙方的態(tài)度、角色和行為，提高對家庭醫(yī)生制的價值認同:居民從被動接受到主動參與，家庭醫(yī)生從被動工作到主動服務(wù)，進而轉(zhuǎn)變居民與家庭醫(yī)生的社會互動模式，由原本防范、對立的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛谛湃魏突セ莸牧夹曰?，反過來進一步提高居民對家庭醫(yī)生制度的認同度和參與度，家庭醫(yī)生的工作積極性和職業(yè)成就感也得到進一步提高。

從宏觀層面來講，社區(qū)社會資本是家庭醫(yī)生制度發(fā)展的內(nèi)源動力。在服務(wù)市場的運行分析上，社會資本是溝通個人和制度的中間物。個人行為能否實現(xiàn)個人理性與社會理性的和諧，以及制度能否解決集體行為的困境，不僅取決于個人和制度本身，還取決于雙方聯(lián)系的中間媒介——社會資本。社會資本在很大程度上營造一種文化、制度環(huán)境，引導(dǎo)人們的參與、合作與信任，成為影響個人態(tài)度、行為、決策以及健康和生活質(zhì)量的重要資源，推動協(xié)調(diào)的行動來促進制度的建立和完善?？傻贸鋈缦录僭O(shè):在一個擁有豐富社會資本的社區(qū)里，交易成本降低，則制度的僵化或滯后所帶來的阻力減小，從而效率也就提高。［16］

家庭醫(yī)生制度的順利實施，一方面需要政策和硬件支撐，包括財政投入、信息化建設(shè)和醫(yī)保政策的調(diào)整等;另一方面，更需要價值態(tài)度的轉(zhuǎn)變，尤其需要贏得社區(qū)認同和相關(guān)利益方等多方面的社會參與。家庭醫(yī)生制度在完成居民健康管理功能的同時，還應(yīng)發(fā)揮其提升社區(qū)功能、擴大社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)、積聚社會資本的社會功能，實現(xiàn)健康管理與社會功能的整合。

3 建立家庭醫(yī)生制度中社會資本的激活與培育

要建立家庭醫(yī)生制度，社會資本的培育是個關(guān)鍵問題。以信任、合作與互惠為基礎(chǔ)的社會資本不是某一社區(qū)天然擁有的，而需要經(jīng)過有目的的培養(yǎng)、演進而逐漸生成，一旦無形的社會資本形成之后，往往會成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度發(fā)展的重要推動力。培養(yǎng)這種無形社會資本涉及到很多因素，比如社會對社區(qū)概念的重視、社區(qū)整體環(huán)境的改善，需要在如何促進信任、尋求合作等方面努力，并且具體的措施與對策之間彼此協(xié)同。

結(jié)合我國社會文化及衛(wèi)生保健實際情況，有學(xué)者提出社會資本的激活途徑主要有三個方面:一是政府行為，法律、政策(包括衛(wèi)生政策、法規(guī))、管理規(guī)章制度等;二是教育、培植:道德規(guī)范教育、文化教育等;三是引導(dǎo):文化輿論導(dǎo)向、精神鼓勵、社會參與以及受益密切聯(lián)系等。［12］

從微觀層面來看，社會資本的激活與培育需要通過多種形式促進人與人之間的信任、互惠與合作，例如居民委員會和志愿者等社會團體可以通過各種活動以增強居民之間的交流與溝通，增強他們之間的社會資本。從宏觀層面，結(jié)合家庭醫(yī)生制的實施來看，社會資本的培育需要通過制度規(guī)范、政策引導(dǎo)以及輿論導(dǎo)向和宣傳教育，從而推動微觀層面的態(tài)度、角色行為以及互動模式的轉(zhuǎn)變。在實施家庭醫(yī)生制的過程中，完善的制度規(guī)范和有力的政策引導(dǎo)有利于為社會資本培育和互動模式轉(zhuǎn)變創(chuàng)造良好的環(huán)境，無論是社區(qū)居民還是家庭醫(yī)生，其態(tài)度轉(zhuǎn)變和角色行為的有效發(fā)揮均需要規(guī)范和引導(dǎo)。例如，居民對家庭醫(yī)生制的理解需要通過社會動員和媒體宣傳來實現(xiàn)，居民某些不合理的醫(yī)療需求和就醫(yī)觀念需要通過健康教育來引導(dǎo)，其就醫(yī)行為和就醫(yī)習(xí)慣需要通過簽約、定點醫(yī)療、支付方式、報銷比例等制度和政策進行約束規(guī)范。家庭醫(yī)生的行為要通過提高待遇水平、績效考核等各種激勵機制進行規(guī)范引導(dǎo)，業(yè)務(wù)水平要通過培訓(xùn)和繼續(xù)教育不斷提升，另外，職業(yè)成就感需要通過提高其社會地位和社會聲望等精神鼓勵進行引導(dǎo)。

4 形成社區(qū)社會資本的網(wǎng)絡(luò)，推動家庭醫(yī)生制度的建立和完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度是社區(qū)發(fā)展的一個有機組成，社區(qū)發(fā)展規(guī)劃應(yīng)該納入家庭醫(yī)生制度;反過來家庭醫(yī)生制度也離不開社區(qū)發(fā)展的外部環(huán)境和配套支撐。家庭醫(yī)生制度應(yīng)作為整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心和根本，不應(yīng)僅僅局限于社區(qū)衛(wèi)生的層面，還應(yīng)拓展到包括二三級醫(yī)院在內(nèi)的整個醫(yī)療服務(wù)提供體系，成為整合醫(yī)療衛(wèi)生資源以及社會、社區(qū)多方面資源的紐帶。

除了社區(qū)微觀層面的人際社會資本，家庭醫(yī)生制度運行的外部環(huán)境還存在著多層次的中觀組織層面和宏觀社會層面的社會資本，包括街道、居委會等基層行政力量;民間社會的很多非營利組織，各種社團組織如志愿者協(xié)會、社會工作者團體、社會福利組織、慈善機構(gòu)、教會組織等;公共衛(wèi)生機構(gòu)、二三級醫(yī)療機構(gòu)等其他衛(wèi)生機構(gòu)，這些組織對家庭醫(yī)生制度的認同與支持，多種社會服務(wù)、社區(qū)服務(wù)與家庭醫(yī)生服務(wù)的整合與協(xié)同，也是有利于推動家庭醫(yī)生制順利實施的重要的社會資本，需要進一步挖掘和整合各方資源。

有學(xué)者認為，中國城市社區(qū)組織發(fā)育緩慢和不完全，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展帶來負面影響，推遲了衛(wèi)生服務(wù)“社區(qū)化”進度。［17］家庭醫(yī)生服務(wù)如果沒有社區(qū)非營利組織的扶持，家庭醫(yī)生就會陷入“孤軍奮戰(zhàn)”的境地，缺乏和居民溝通的社會橋梁，不利于調(diào)動居民參與的積極性。同時，社會工作者和志愿者是社區(qū)重要的人力資源之一，沒有他們的合作，家庭醫(yī)生服務(wù)工作團隊工作方式就是一句空話。合理組織、利用社會資本的多層次性，就可以形成社區(qū)社會資本網(wǎng)絡(luò)，有利于家庭醫(yī)生制度的茁壯發(fā)展。

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