張新平 王洪濤 舒占坤 楊廉平 唐玉清

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

加強(qiáng)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)與合作是我國(guó)政府當(dāng)前階段的發(fā)展要求，在衛(wèi)生政策制定與實(shí)施的過(guò)程中顯得尤為重要。基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，在制定和實(shí)施基本藥物制度過(guò)程中，各政府部門(mén)圍繞基本藥物制度的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)了聯(lián)系與協(xié)作，較好地改善了醫(yī)療衛(wèi)生的政策環(huán)境。自2009年8月基本藥物制度實(shí)施啟動(dòng)至2011年7月底，全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)均實(shí)現(xiàn)了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，并實(shí)行零差率銷(xiāo)售，基本藥物制度基層全覆蓋目標(biāo)提前實(shí)現(xiàn)。我國(guó)能夠在如此短的時(shí)間內(nèi)展開(kāi)如此大規(guī)模的藥物制度改革，政策初步影響巨大，其實(shí)施進(jìn)程也凸顯了政府協(xié)調(diào)機(jī)制的重要作用，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策成功實(shí)踐的典范。為促進(jìn)新醫(yī)改特別是基本藥物制度的持續(xù)發(fā)展，需要回顧總結(jié)協(xié)調(diào)機(jī)制的規(guī)律，尤其是其成功的經(jīng)驗(yàn)、特點(diǎn)及有效策略。

1 基本藥物制度實(shí)施中政府部門(mén)協(xié)調(diào)的理論基礎(chǔ)

1.1 帕森斯的“社會(huì)系統(tǒng)理論”分析框架及啟示

帕森斯的“社會(huì)系統(tǒng)理論”分析框架核心為“AGIL圖示”，包括適應(yīng)(Adaptation)、目標(biāo)達(dá)成(Goal attainment)、整合(Integration)和維模(Latent pattern maintenance)。適應(yīng)，即社會(huì)系統(tǒng)適應(yīng)外部環(huán)境，從其外部環(huán)境獲得足夠的資源或能力，并合理配置的功能，該功能主要由社會(huì)系統(tǒng)中的經(jīng)濟(jì)子系統(tǒng)承擔(dān);目標(biāo)達(dá)成，即社會(huì)系統(tǒng)謀求實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)的能力，這一功能主要由政黨政府和各種有組織的利益集團(tuán)所構(gòu)成的政治子系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn);整合，即協(xié)調(diào)系統(tǒng)各個(gè)部分之間的關(guān)系，包括控制手段的建立、保持子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)、防止系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重混亂等，此功能主要通過(guò)制度規(guī)范實(shí)現(xiàn);維模，即社會(huì)系統(tǒng)維持自身獨(dú)特模式的功能，通常體現(xiàn)為制度化的價(jià)值規(guī)范。帕森斯認(rèn)為一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)的生存和穩(wěn)定與這四種功能體系實(shí)現(xiàn)的好壞密切相關(guān)。［1］該理論為我們提供了一種可參考的基本藥物制度分析方法或視角，主要給我們以下兩點(diǎn)啟示:

首先，在研究基本藥物制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)把它當(dāng)作一個(gè)有機(jī)整體，由若干個(gè)從屬于它的相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)構(gòu)成，而作為基本藥物制度主要實(shí)施載體的衛(wèi)生系統(tǒng)與負(fù)責(zé)籌資的財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部(簡(jiǎn)稱(chēng)“人保部”)、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等子系統(tǒng)間應(yīng)相互協(xié)作，克服本位主義思想，共同支撐基本藥物制度大系統(tǒng)的正常運(yùn)行和協(xié)調(diào)發(fā)展。同時(shí)，各子系統(tǒng)內(nèi)部的相對(duì)均衡與協(xié)調(diào)，既是保持其本身良性運(yùn)行的前提，也是保證它們之間相互協(xié)調(diào)，進(jìn)而共同推動(dòng)基本藥物制度大系統(tǒng)良性運(yùn)行的基礎(chǔ)和條件。

其次，過(guò)去衛(wèi)生系統(tǒng)改革只注重自身內(nèi)部的改革，缺乏系統(tǒng)思考與努力，基本藥物制度的實(shí)施則較好的突破了過(guò)去衛(wèi)生政策與衛(wèi)生改革中以自我為中心的思維，置身于社會(huì)大系統(tǒng)之中，并努力適應(yīng)系統(tǒng)，與系統(tǒng)整合，促成目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1.2 多伊奇的“政治系統(tǒng)理論”與啟示

多伊奇的“政治系統(tǒng)理論”注重政治系統(tǒng)的信息溝通分析，該理論認(rèn)為，政治系統(tǒng)對(duì)社會(huì)的有效統(tǒng)治和管理是通過(guò)有效的決策來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而有效的決策則以政治系統(tǒng)迅速、準(zhǔn)確地接收、處理和運(yùn)用有關(guān)的信息為前提。溝通正是政治系統(tǒng)對(duì)信息的接收、選擇、儲(chǔ)存、傳送、分析和處理。在信息溝通過(guò)程中，信息“負(fù)荷”的大小，“間隔”的長(zhǎng)短，信息被“曲解”的程度，“變異”充足與否，“反饋”是否靈敏以及政治系統(tǒng)“領(lǐng)先”能力的高低，是溝通理論用來(lái)分析政治系統(tǒng)的信息溝通體系的有效性及政治系統(tǒng)適應(yīng)和控制環(huán)境能力的主要指標(biāo)。［2］

該理論給我們的啟示:在推行基本藥物制度的過(guò)程中，要重視中央尤其是政府各部門(mén)之間的信息溝通，做到溝通信息“負(fù)荷”適當(dāng);信息內(nèi)容明確、一致、正確、變異小;時(shí)間間隔恰當(dāng)、反饋靈敏及時(shí);確保國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)能力的持續(xù)性鞏固與支持，以保障信息溝通的落實(shí)。

2 基本藥物制度實(shí)施中政府部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制的政策實(shí)踐

2.1 政策制定與修訂

2009年4月—2011年10月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦出臺(tái)了40個(gè)與基本藥物相關(guān)的文件，其中33個(gè)與基本藥物制度密切相關(guān)，且這些政策文件都是在協(xié)商討論的基礎(chǔ)上，以多個(gè)政府部門(mén)(如衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、人保部、商務(wù)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等)名義發(fā)布的，體現(xiàn)了政府決策的科學(xué)性與民主性。以下將從基本藥物相關(guān)文件頒布的時(shí)間分布與所涉及內(nèi)容分析其特點(diǎn):

從所涉及內(nèi)容來(lái)看，具有從宏觀到具體，從規(guī)劃到意見(jiàn)，從一般指導(dǎo)向關(guān)鍵問(wèn)題解決辦法轉(zhuǎn)變的突出特點(diǎn)。初期密集出臺(tái)的基本藥物相關(guān)文件，主要構(gòu)建了制度的框架與實(shí)施的指導(dǎo)意見(jiàn)，如2009年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)工作安排的通知》;后期出臺(tái)的政策文件主要為基本藥物制度的具體實(shí)施方案及配套文件，如《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)意見(jiàn)的通知》等。從后期頒布的文件內(nèi)容可見(jiàn)，此次醫(yī)改正在逐步解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制內(nèi)部長(zhǎng)期未解決的頑疾，如專(zhuān)門(mén)針對(duì)影響中國(guó)衛(wèi)生績(jī)效的基層人才匱乏、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期債務(wù)等關(guān)鍵問(wèn)題開(kāi)刀，為逐步解決醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的不規(guī)范行為，尤其是背離診療規(guī)范的基本行規(guī)和職業(yè)底線的行為建立了政策保障措施。

基本藥物相關(guān)政策的密集出臺(tái)是政府協(xié)調(diào)能力提高的體現(xiàn)，與中央各部門(mén)密切配合、加強(qiáng)協(xié)調(diào)與合作相關(guān)，突破了過(guò)去醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作重點(diǎn)局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的缺陷。

2.2 政策執(zhí)行的協(xié)調(diào)與監(jiān)督

2.2.1 督導(dǎo)設(shè)計(jì)

2011年4月，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了第一季度醫(yī)改集中督導(dǎo)調(diào)研工作，其中包括對(duì)基本藥物集中采購(gòu)、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革等重點(diǎn)工作的進(jìn)展情況進(jìn)行檢查，此次督導(dǎo)調(diào)研依照“分片包干”原則，分別由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部牽頭，相關(guān)部委領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組織各成員單位開(kāi)展集中分片督導(dǎo)調(diào)研。為確保督導(dǎo)調(diào)研工作的順利進(jìn)行，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)各牽頭單位、有關(guān)成員單位、各調(diào)研組和各地醫(yī)改辦提出了明確的工作要求。

2.2.2 督導(dǎo)特點(diǎn)

從對(duì)以上督導(dǎo)調(diào)研安排與要求的分析發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度督導(dǎo)設(shè)計(jì)呈以下特點(diǎn):第一，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，起到表率作用，各部委積極配合與參與，完成督導(dǎo);第二，明確各部門(mén)職責(zé)，使基本藥物制度督導(dǎo)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，形成了基本藥物督導(dǎo)工作的分工體系和縱橫交錯(cuò)的管理組織結(jié)構(gòu);第三，在目標(biāo)責(zé)任制的激勵(lì)下，相關(guān)部門(mén)為完成督導(dǎo)任務(wù)，需加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，督促所負(fù)責(zé)地區(qū)基本藥物各項(xiàng)相關(guān)政策按時(shí)、按要求落實(shí);第四，財(cái)政部與人保部的作用值得進(jìn)一步總結(jié)分析，如督導(dǎo)過(guò)程中增進(jìn)了基本藥物實(shí)施大系統(tǒng)中各個(gè)子系統(tǒng)對(duì)該制度的理解和對(duì)效果的直觀認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)存在的問(wèn)題有了直觀且深入的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于增進(jìn)各相關(guān)政府部門(mén)對(duì)衛(wèi)生政策的理解與認(rèn)同、促進(jìn)衛(wèi)生改革經(jīng)驗(yàn)與問(wèn)題的溝通等有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2.3 信息交流與溝通

信息溝通是近幾十年來(lái)衛(wèi)生領(lǐng)域合作成功的重要國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立高層次特別是涉及政策制定者與決策者的信息溝通尤其重要，它對(duì)促進(jìn)政策制定者與實(shí)施者了解政策進(jìn)程特別是政策成效，推進(jìn)其繼續(xù)積極參與政策的實(shí)施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。［3］

2009年以來(lái)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦非常重視醫(yī)改信息的高層次交流與溝通，如2011年8月18日，由衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同主辦的第二屆中國(guó)衛(wèi)生論壇在北京國(guó)家會(huì)議中心舉辦，論壇以“可持續(xù)的健康發(fā)展”為主題研討衛(wèi)生改革與發(fā)展。會(huì)上來(lái)自國(guó)家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等部委的負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，以及法國(guó)、墨西哥衛(wèi)生部長(zhǎng)的高層次交流涉及了國(guó)家基本藥物制度的相關(guān)內(nèi)容，很好的促進(jìn)了部門(mén)間與國(guó)際間的合作，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了廣泛的影響。

在醫(yī)改日常工作中，特別是涉及基本藥物配套政策的制定與實(shí)施中，政府部門(mén)之間的信息溝通頻繁、及時(shí)且方式多樣，如專(zhuān)業(yè)研討會(huì)、信息通報(bào)、政府部門(mén)會(huì)議、內(nèi)部相關(guān)文件傳閱與修訂等。世界范圍內(nèi)注重以證據(jù)為基礎(chǔ)的政府決策在基本藥物制度的推行過(guò)程中體現(xiàn)的尤為明顯，以期通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，使部門(mén)之間的信息溝通交流的正確性得以最大化。［4］如國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦于2011年1月開(kāi)始對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)進(jìn)行中期評(píng)估，在基本藥物制度方面，主要評(píng)估當(dāng)前制度進(jìn)展情況，并以專(zhuān)欄形式對(duì)部分省市好的做法、好的效果進(jìn)行展示;同時(shí)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦還委托WHO對(duì)基本藥物制度進(jìn)行了專(zhuān)題評(píng)估，并開(kāi)展多次研討。

基本藥物制度的實(shí)施開(kāi)創(chuàng)了或在較大范圍內(nèi)踐行了衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部與外部有效合作的模式，尤其是溝通與交流模式，對(duì)開(kāi)發(fā)其他政府部門(mén)的社會(huì)責(zé)任發(fā)揮了非常重要的作用。

3 基本藥物制度實(shí)施中政府部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

過(guò)去政府部門(mén)間協(xié)調(diào)存在著一系列的問(wèn)題，如搶著管(對(duì)能夠增加本部門(mén)利益的事務(wù)，都拼命擴(kuò)大自己職權(quán)，形成執(zhí)法密集地帶)、都不管(對(duì)于無(wú)利可圖或者解決難度比較大的問(wèn)題，不愿管)、都難管(涉及幾個(gè)部門(mén)的領(lǐng)域，每個(gè)單一的部門(mén)都很難進(jìn)行有效的管理)，缺乏暢通的長(zhǎng)效信息交流機(jī)制等，導(dǎo)致協(xié)調(diào)過(guò)程的隨意性、協(xié)調(diào)的時(shí)效性不夠、對(duì)協(xié)調(diào)的監(jiān)督與追責(zé)缺失等問(wèn)題，這些問(wèn)題必須通過(guò)完善部門(mén)間的協(xié)調(diào)機(jī)制加以解決。［5-6］本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)開(kāi)始著眼于解決此類(lèi)問(wèn)題。與過(guò)去部門(mén)間協(xié)調(diào)相比，政府橫向部門(mén)間協(xié)調(diào)在實(shí)施基本藥物過(guò)程中主要呈現(xiàn)出以下特點(diǎn):高層次的協(xié)調(diào)組織;協(xié)調(diào)與制約并重;注重信息的溝通與交流。

3.1 高層次的協(xié)調(diào)組織

領(lǐng)導(dǎo)小組是中國(guó)政治過(guò)程中極具特色的議事協(xié)調(diào)機(jī)制之一，它通常出于重視和力圖解決某個(gè)問(wèn)題的需要而成立，由權(quán)力層級(jí)較高的領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)牽頭、聯(lián)合各相關(guān)機(jī)構(gòu)組成，主要職責(zé)是承擔(dān)政策研究和規(guī)劃、信息交流與溝通、政策執(zhí)行的協(xié)調(diào)與監(jiān)督等功能。［7］國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組尤其是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的成立是此次醫(yī)改順利推行的重要組織保障，它主要在衛(wèi)生改革發(fā)展與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策銜接，組織擬訂衛(wèi)生改革發(fā)展戰(zhàn)略、總體規(guī)劃和年度計(jì)劃，參與擬訂衛(wèi)生改革發(fā)展政策，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，協(xié)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革中的重大問(wèn)題及政策方面發(fā)揮了重要作用。

3.2 協(xié)調(diào)與制約并重

過(guò)去，我國(guó)政府機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系過(guò)分強(qiáng)調(diào)了協(xié)調(diào)，制約機(jī)制十分薄弱，這違背了權(quán)力運(yùn)行的一般規(guī)律，應(yīng)在協(xié)調(diào)的同時(shí)加強(qiáng)制約。在基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中，各部門(mén)間以合作為主，如各政府部門(mén)之間尤其是財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家藥監(jiān)局、人保部聯(lián)合起來(lái)，相互配合，共同參與基本藥物行政事務(wù)的政策制定與實(shí)施;以競(jìng)爭(zhēng)為輔，職能部門(mén)之間(如人保部與衛(wèi)生部)為了能夠獲得更多的衛(wèi)生資源(如資金等)而互相博弈。尤其是在每次衛(wèi)生費(fèi)用財(cái)政投入政策協(xié)調(diào)中，兩家職能部門(mén)之間都會(huì)圍繞如何投入、投向何方展開(kāi)一系列的博弈。良性博弈促進(jìn)了政府投入的有效使用。同時(shí)注重監(jiān)督與制約，某些部門(mén)能夠在其職能范圍內(nèi)對(duì)其他部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督與制約，如財(cái)政部對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投入實(shí)施多種方式的督導(dǎo)與使用監(jiān)督，加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)費(fèi)使用單位的制約。

3.3 注重信息的溝通與交流

政府部門(mén)間缺乏暢通的長(zhǎng)效信息交流與協(xié)作機(jī)制，在合作過(guò)程中容易出現(xiàn)偏差。部門(mén)間的信息溝通越有效，彼此間的理解、支持就越容易建立，發(fā)生誤會(huì)、摩擦、扯皮的可能性就越小。所以，在部門(mén)協(xié)調(diào)過(guò)程中要建立健全有效的溝通渠道，積極排除溝通障礙，充分發(fā)揮信息的溝通在協(xié)調(diào)中的積極作用。在基本藥物制度政策制定與實(shí)施過(guò)程中，衛(wèi)生部、人保部、財(cái)政部等相關(guān)子系統(tǒng)在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的指揮協(xié)調(diào)下，就存在的問(wèn)題加強(qiáng)了多層次、多方式的溝通與協(xié)商，提出了相關(guān)的應(yīng)對(duì)策略。同時(shí)，中央多政府部門(mén)在溝通交流的基礎(chǔ)上，聯(lián)合推進(jìn)基本藥物制度，這為地方政府在推動(dòng)基本藥物相關(guān)政策落實(shí)的過(guò)程中加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)與合作提供了借鑒與示范?？梢?jiàn)，重視中央尤其是各政府部門(mén)之間的信息溝通，做到溝通信息“負(fù)荷”適當(dāng)乃至充分;信息內(nèi)容明確、正確;時(shí)間間隔恰當(dāng)、反饋靈敏及時(shí)，是推行基本藥物制度成果的重要經(jīng)驗(yàn)之一。

隨著整個(gè)國(guó)家的理性化成長(zhǎng)，類(lèi)似醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等臨時(shí)性協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)也呈現(xiàn)出制度化趨勢(shì)。以基本藥物制度為核心的醫(yī)改中獨(dú)特的協(xié)調(diào)實(shí)踐，為建構(gòu)適合中國(guó)國(guó)情、制度化與有效性俱強(qiáng)的政府部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制提供了契機(jī)。

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