陳家應

南京醫(yī)科大學衛(wèi)生政策研究中心 江蘇 南京 210029

支付制度改革或者稱為支付方式改革一直是醫(yī)療保險制度建設中倍受關注的問題，世界各國醫(yī)療保險研究者和管理者對這一問題進行了30多年的研究和探索。所謂支付方式，是指對醫(yī)療服務成本消耗的補償方式，廣義地說包括財政或其他渠道對衛(wèi)生機構的投入方式、醫(yī)療保險對服務提供者的支付和對參保者的費用報銷等。醫(yī)療保險研究者和管理者期望通過對費用支付方式的調(diào)整，來實現(xiàn)對醫(yī)療服務供需雙方醫(yī)療服務提供與利用行為的調(diào)節(jié)，提高服務提供的規(guī)范性和服務利用的合理性，從而達到控制醫(yī)療服務費用的目的。因此，支付制度改革對醫(yī)療保險具有十分重要的意義。改革支付制度，其直接的作用可以控制醫(yī)療費用的過快增長，從而提高醫(yī)療保險基金的使用效率，使有限的保險基金最大限度地緩解參保者的疾病經(jīng)濟負擔;同時，通過規(guī)范醫(yī)療服務供方行為，提高醫(yī)療服務的合理性、有效性，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量改善，減少過度醫(yī)療所帶來的健康損害，更有效地保護患者健康。

隨著我國多層次醫(yī)療保障體系的不斷完善，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類基本醫(yī)療保障制度已覆蓋了全國97%的城鄉(xiāng)居民，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的全覆蓋。但醫(yī)療費用的快速增長，也對我國各種醫(yī)療保險制度的基金形成了很大的壓力，對支付方式的改革和完善提出了迫切的要求。因此，探索醫(yī)療保障制度適宜的支付方式，已成為醫(yī)療保險研究者和管理者共同關注的問題。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點以來，即開始了對支付制度改革的探索［2-3］，衛(wèi)生部也發(fā)出了要求各地開展支付方式改革試點的指導性文件。這些改革試點活動取得了一定的成效，同時暴露了一些值得關注問題，如適宜支付方式的選擇、醫(yī)療服務質(zhì)量保證、費用控制有效性等。本文擬從供方支付制度改革方面對這些問題進行一些探討，以期為新農(nóng)合管理者更好地設計支付制度提供參考。

1 支付方式的選擇

1.1 常見支付方式

國際上醫(yī)療保險支付方式的形式很多，歸納起來可以分為后付制(post-payment system)、預付制(prepayment system)和混合支付方式(mixed payment system)［4］三大類。

所謂后付制，是指醫(yī)療保險基金方和/或就醫(yī)者在支付醫(yī)療服務費用時是根據(jù)實際發(fā)生的費用支付，后付制的常見形式是按項目付費(fee-for-services，F(xiàn)FS)和按平均費用支付，后付制是根據(jù)服務過程中所接受的各種服務項目及其定價，支付相應的費用，所接受的服務項目越多，需要支付的費用也越高。這種支付方式的優(yōu)點是可以根據(jù)需要確定服務量和費用，可以避免服務提供的過度與不足，但由于供方?jīng)]有控制費用的壓力，很容易因利益驅(qū)動而增加不必要的服務提供，從而增加服務費用支付。

預付制則是在醫(yī)療服務發(fā)生之前，即對供方的某種疾病治療或某類服務確定了支付標準，在實際服務過程中，不會因服務項目數(shù)量、服務種類等的變化而導致支付標準的變化。國際上對于預付制的研究和探索最多，包括按診斷相關分組定額的預付費制(Diagnosis-related Groups/prospective prepayment system，DRGs-PPS)、按人頭付費(Capitation)、總額預付(Lump-sum)等。預付制的最大特點是服務供需雙方在提供或接受服務過程中，都不會因為所接受或提供的服務多少而使得費用支付數(shù)額發(fā)生變化。由于預付制的支付標準是事先確定的，不受服務量的影響，因此，服務提供者在服務過程中都會盡可能地減少服務，降低服務成本，以爭取在支付限額內(nèi)獲得最大的經(jīng)濟利潤，這將有利于減少醫(yī)療服務的過度提供，但也可能會出現(xiàn)為了節(jié)省服務成本而減少必要的服務提供。

混合支付方式則是由兩種及以上支付方式組合而成的支付方式，也可以是根據(jù)不同服務的特點采取不同的支付方式而形成的多種支付方式混合使用。通常所說的混合支付方是指預付制與后付制相結(jié)合而形成的一種支付方式，如按服務單元收費，包括按次均門診(住院)費用支付、按住院床日支付等。這些混合支付方式的最大特點是集合了預付制和后付制的優(yōu)點，既有利于避免為獲得利潤而提供不必要服務的現(xiàn)象，也有利于防止為節(jié)省成本而過度減少服務提供。但由于利益驅(qū)動，醫(yī)療機構也可能會出現(xiàn)分解診次、分解住院、誘導需求(如門診轉(zhuǎn)住院)等違規(guī)操作，從而增加費用支付。

1.2 支付方式的選擇

不同支付方式，不僅有其自身優(yōu)缺點，在應用時也有必要的前提條件。如選擇后付制，由于醫(yī)療服務存在明顯的信息不對稱性，患者無法判斷服務的必要性，必須對服務提供者進行有效的監(jiān)管，以保證患者所獲得的服務是有效的、必須的。預付制雖然有利于調(diào)動供方主動控制不必要的服務提供，但可能會出現(xiàn)服務不足、服務質(zhì)量下降等問題，因此，也需要醫(yī)保管理者對供方進行服務質(zhì)量監(jiān)督，以保證其提供了適宜的服務。醫(yī)?；鸸芾碚咭矐鶕?jù)現(xiàn)有的管理手段、條件、能力等，以實現(xiàn)支付制度改革目標為依據(jù)，選擇適宜的支付方式。［5］

2 支付標準的合理確定

醫(yī)療保險支付制度改革能否得到良好的執(zhí)行，重要因素之一是支付標準的合理確定。目前，我國各地新農(nóng)合所采取的支付方式多種多樣，歸納起來主要有按項目付費、按病種支付(包括單病種限額支付和定額支付)、按床日定額支付、按次均費用定額支付等，有些地方也在嘗試門診總額預付、住院按次均費用限額支付等。支付標準的確定以經(jīng)驗數(shù)據(jù)為依據(jù)，多數(shù)是參考實際發(fā)生的費用水平，進行適當調(diào)整后，作為支付標準。這種支付標準有其合理性，即與實際發(fā)生費用接近，容易被醫(yī)療機構所接受［6］。但也在一定程度上認可了醫(yī)療機構業(yè)已存在的不規(guī)范服務，不利于規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療服務的合理性。當然，無論采用何種支付方式，都應該根據(jù)當?shù)貙嶋H，以實際改革目標為前提。確定支付標準，應該遵循以下幾個原則。

2.1 有利于調(diào)動供方執(zhí)行標準的積極性

支付制度改革關鍵要落實，要通過支付方式的調(diào)整和支付標準的確定，實現(xiàn)改革目標。醫(yī)療機構是執(zhí)行支付標準的主體，醫(yī)療服務的特殊性和信息不對稱性決定了醫(yī)療機構在服務過程中的主導地位。支付標準只有獲得醫(yī)療機構的接受，才有可能得到執(zhí)行。首先，彌補醫(yī)療機構的服務成本是確定支付標準的最低要求;其次，想要醫(yī)療機構積極支持并執(zhí)行支付標準，讓醫(yī)療機構有利可圖是必要的，即確定的支付標準應高于服務成本。當然，確定支付標準時，還應該考慮其他渠道資金，如財政補助對服務成本的彌補，即支付標準的水平應該基于扣除財政補助后的服務成本，這樣既有利于調(diào)動供方積極性，也不至于出現(xiàn)支付標準過高的問題。

2.2 有利于控制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)療費用快速上漲，給政府、社會和醫(yī)療保險方帶來了巨大的經(jīng)濟壓力，導致人們對控制費用增長機制的研究和探索，醫(yī)療服務費用支付制度成為了人們控制費用增長的首選調(diào)控手段?？梢哉f，控制費用是國際上開展支付制度改革的原始動力。［7］同時，我們必須清楚，導致醫(yī)療費用增長的原因是多方面的，如技術進步、人口老年化、疾病譜改變、居民需求和期望提高、供方提供過度服務等，有些因素是必然的，或者說其引起的費用增長是合理的，但有些因素則可以通過調(diào)控進行一定程度的約束，如供方出于經(jīng)濟利益而誘導需求、提供過度服務等，應該得到有效控制。另外，居民醫(yī)療需求和期望提高雖然有其合理性，但應該加以正確引導和調(diào)節(jié)，從而減少過度利用。如在新農(nóng)合中存在的門診轉(zhuǎn)住院問題、患者要求開“好藥”問題等，既有供方誘導需求，也有需方過度利用，需要加以控制。

2.3 有利于規(guī)范醫(yī)療服務行為

支付制度改革，不僅僅要實現(xiàn)控制費用的目的，同時還要保證參保者獲得符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務。通過建立適宜的支付方式，引導醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務時既關注費用控制又關注服務的合理性和規(guī)范性，這是支付制度改革必須實現(xiàn)的目標。［8］要實現(xiàn)這一目標，所確定的支付標準必須是能滿足覆蓋規(guī)范服務情況下的醫(yī)療成本的要求。因此，制定支付標準前，應該準確測算開展規(guī)范的醫(yī)療服務所消耗的成本，以此為參考確定有利于調(diào)動供方執(zhí)行標準的積極性的支付標準。

2.4 與醫(yī)保管理者的管理能力相適應

我國的醫(yī)療保險管理尚處于經(jīng)驗管理階段，精算技術、現(xiàn)代化監(jiān)管手段等尚未能很好地應用于醫(yī)保管理，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，目前基本上以縣為單位統(tǒng)籌、管理和使用基金?？h級新農(nóng)合管理部門的管理能力相對較差，管理手段和技術水平均不高，而且縣級新農(nóng)合管理機構的人員配置數(shù)量也不多，這就決定了新農(nóng)合支付制度改革和支付標準的確定還是以粗放式管理為主。因此，在確定新農(nóng)合支付制度改革和支付標準時，要充分考慮這一現(xiàn)實，采取的支付方式既要符合科學要求，更要便于管理操作。支付標準的確定也很難達到非常精準。對于像DRGs-PPS這樣對管理和服務技術要求都很高的支付方式，在農(nóng)村地區(qū)縣級以下基層衛(wèi)生機構可能很難得到滿意的實施。這也是在全國大多數(shù)地區(qū)開展單病種支付時，支付標準多是以歷史發(fā)生的實際費用水平為參考的主要原因。當然，從長遠發(fā)展考慮，提高新農(nóng)合等醫(yī)保管理能力是支付制度改革的重要保證。

3 定點醫(yī)療機構監(jiān)管

各級醫(yī)療機構是新農(nóng)合的主要服務提供者，要保證新農(nóng)合基金安全，保護參合農(nóng)民的健康權益，開展對醫(yī)療服務的監(jiān)管是非常必要的。通常一個縣域范圍內(nèi)有2～3所縣級醫(yī)院、15～20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、200～300個村衛(wèi)生室，還不包括縣外醫(yī)療機構?？梢姡鄬τ谛罗r(nóng)合管理部門的人員配置和管理能力，醫(yī)療服務監(jiān)管是一項巨大的工程。因此，在實際工作中，盡管醫(yī)療服務監(jiān)管應該是新農(nóng)合管理最關鍵的內(nèi)容，但常常卻是最薄弱的環(huán)節(jié)。大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療服務監(jiān)管更多地是關注控制費用，主要檢查醫(yī)療機構是否按補償政策給參合者報銷費用，是否有違規(guī)行為，是否超過了支付標準或費用控制指標，基金收支平衡和提高報銷比例成為新農(nóng)合管理的主要目標。要開展醫(yī)療機構的有效監(jiān)管，建議從以下幾個方面考慮。

3.1 確定醫(yī)療機構的監(jiān)管內(nèi)容

在制定醫(yī)療機構監(jiān)管計劃前，應該明確新農(nóng)合對醫(yī)療機構的監(jiān)管應該包括哪些內(nèi)容。醫(yī)療機構監(jiān)管的內(nèi)容很多，涉及醫(yī)療服務質(zhì)量、服務合理性、費用水平、執(zhí)行新農(nóng)合補償政策的規(guī)范性等，這些內(nèi)容都是影響新農(nóng)合制度完善和發(fā)展的重要因素。新農(nóng)合管理機構應該根據(jù)自身管理能力，選擇關鍵環(huán)節(jié)開展監(jiān)管，而不能面面俱到，也不能只考慮監(jiān)管的難易程度，只選擇容易檢查的內(nèi)容開展監(jiān)管，更不能只關注費用是否超標，而放棄對服務質(zhì)量等重點的監(jiān)管。因此，在確定監(jiān)管內(nèi)容時，應該抓關鍵點，選擇少數(shù)影響全局的、綜合性的關鍵指標開展監(jiān)管，這樣既可以減少監(jiān)管的工作量，也可以保證監(jiān)管質(zhì)量和效果。

3.2 充分發(fā)揮信息化手段在監(jiān)管中的作用

隨著信息化技術的發(fā)展，我國大部分地區(qū)都建立了新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，用于新農(nóng)合籌資、參合農(nóng)民掛號就醫(yī)、醫(yī)療費用報銷等，近年來信息化程度越來越高，很多地區(qū)都已覆蓋縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村三級醫(yī)療機構，甚至與縣外定點服務機構也實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了參合農(nóng)民就醫(yī)費用即時結(jié)報。但是，新農(nóng)合信息系統(tǒng)在開展醫(yī)療服務監(jiān)管方面的功能開發(fā)還不夠，致使在高度信息化的今天，醫(yī)療服務監(jiān)管仍然是傳統(tǒng)的人工檢查，效率低下也導致了監(jiān)管不力的問題。應該充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療機構管理中作用，將監(jiān)管內(nèi)容和指標嵌入到信息系統(tǒng)中，實時收集監(jiān)管信息，對無法通過信息系統(tǒng)收集的信息，再通過管理者現(xiàn)場檢查收集，這樣既大大降低了監(jiān)管工作量，也保證了所收集的監(jiān)管信息及時準確，從而保證醫(yī)療服務監(jiān)管的有效性。

4 新農(nóng)合支付制度改革需要處理好幾個關系

4.1 費用控制與質(zhì)量改善的關系

自2003年試點以來，新農(nóng)合基金水平快速提高，但基金總量與醫(yī)療服務消費需求相比仍然存在巨大差距。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國人均新農(nóng)合籌資156.6元［9］，而2009年全國農(nóng)村居民人均衛(wèi)生總費用為807.84 元，衛(wèi)生總費用中醫(yī)療機構占72.55%［10］，除去財政對醫(yī)療機構的常規(guī)經(jīng)費補助(不到10%)，至少有60%以上的費用是醫(yī)療服務收費，即農(nóng)村居民人均醫(yī)療服務費用達到500元左右，可見醫(yī)?；鸶采w醫(yī)療消費還不到1/3，而我國人均醫(yī)療費用還在快速增長。因而，控制醫(yī)療費增長、提高新農(nóng)合報銷比例成為各地新農(nóng)合管理部門的重要任務。

但是，很多地方新農(nóng)合管理部門都忽略了一個重要問題，即如何處理費用控制和質(zhì)量改善的關系。目前，多數(shù)地區(qū)在開展費用控制時，將關注點聚焦于費用控制是否有效，而沒有考慮在費用控制的同時，衛(wèi)生服務質(zhì)量是否得到保證，或者服務質(zhì)量被放在了次要地位，出現(xiàn)了費用得到控制但服務質(zhì)量也有不同程度下降的現(xiàn)象［11］，有的甚至是質(zhì)量和費用均沒有得到很好的管理。而實際上，在衛(wèi)生服務過程中，質(zhì)量始終應該是第一位的，應該采取確保服務質(zhì)量的費用控制措施。因此，在開展支付制度改革控制醫(yī)療費用增長時，需要兼顧控制費用增長和促進質(zhì)量改善，正確處理好兩者關系。

4.1.1 合理確定支付標準，保證服務質(zhì)量

在所有支付方式中，除按項目付費等后付制可以較好地保證服務提供的充足和服務質(zhì)量，但存在激勵衛(wèi)生機構通過多提供服務獲得費用收入的問題，幾乎所有預付制的支付方式，都不同程度的存在為控制費用而降低服務標準的問題。在實施預付制控制費用時，支付標準的確定至關重要，支付標準過高不僅無法控制費用，還會導致醫(yī)療資源浪費，而支付標準過低，則醫(yī)療機構沒有嚴格執(zhí)行標準的積極性，也缺乏在規(guī)定的支付標準下提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的動力。如前所述，支付標準要略高于服務成本，讓醫(yī)療機構在服務過程中獲得合理的成本補償和利潤，這樣才能調(diào)動醫(yī)療機構執(zhí)行支付標準、保證服務質(zhì)量的積極性。

4.1.2 采用有利于保證質(zhì)量的支付制度

處理好質(zhì)量與費用控制關系的最有效手段是采用有利于保證服務質(zhì)量的支付方式，這樣既可以保證醫(yī)療服務質(zhì)量，也有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長。DRGs-PPS能夠激勵醫(yī)院主動加強醫(yī)療質(zhì)量管理、降低成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導性醫(yī)療費用支出，對費用控制和質(zhì)量保證都有較好的促進作用，但對醫(yī)保管理能力要求較高。新農(nóng)合管理者在此基礎上開展的單病種付費避開了DRGs的復雜性，以歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為支付標準的參考依據(jù)，提高了其可操作性，但在管理的規(guī)范性、科學性和對質(zhì)量管理效果等方面，都有了一定程度的弱化。從長遠發(fā)展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費、總額預付等支付方式，形成混合支付方式，以擴大支付制度對臨床服務和費用的覆蓋面，是新農(nóng)合開展支付制度改革、完善服務管理的發(fā)展方向。

4.1.3 制定臨床診療規(guī)范以保證服務質(zhì)量

在目前新農(nóng)合制度尚無法建立DRGs、也很難在短時間內(nèi)制定出所有疾病的臨床路徑的情況下，想要通過開展支付制度改革實現(xiàn)費用控制目標，很容易出現(xiàn)服務質(zhì)量下降的問題。要解決這一問題，制定臨床診療規(guī)范，作為監(jiān)管和評價醫(yī)療機構服務質(zhì)量的依據(jù)，以規(guī)范基層醫(yī)療機構的臨床服務，保證在費用得到有效控制的同時，醫(yī)療服務質(zhì)量也能得到基本的保障。因此，新農(nóng)合管理部門應該明確醫(yī)療服務質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務質(zhì)量作為開展醫(yī)療保障制度管理的重要內(nèi)容，無論實施哪種支付方式，都應該將臨床診療規(guī)范(或臨床路徑)作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)，對實現(xiàn)在加強費用控制的同時提高服務質(zhì)量、完善新農(nóng)合制度、保護農(nóng)村居民健康權益，具有十分重要的意義。

4.2 服務監(jiān)管與激勵機制的關系

醫(yī)療機構的監(jiān)管是保證醫(yī)療服務質(zhì)量、實現(xiàn)費用有效控制的重要措施，但僅僅依靠傳統(tǒng)的行政監(jiān)管，不建立激勵和制約措施，是無法實現(xiàn)監(jiān)管目標的。醫(yī)療機構績效管理，即是對醫(yī)療機構開展以服務質(zhì)量為核心、以提高服務質(zhì)量和效率為目的的績效考核，并建立基于績效考核結(jié)果的費用支付激勵機制，調(diào)動醫(yī)療機構主動控制費用、提高質(zhì)量的積極性。通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來實現(xiàn)績效改善，主要包括制定績效改善計劃、與醫(yī)療機構進行績效溝通、開展績效評價、通過指導和激勵促進績效改善幾個主要過程，形成一個績效管理循環(huán)。將績效管理的思想應用到新農(nóng)合的醫(yī)療機構管理中，制定包括服務數(shù)量、服務質(zhì)量、服務績效、費用控制、服務結(jié)果、居民滿意度等在內(nèi)的績效評價指標體系，并將費用支付與績效評價績效相關聯(lián)，這將會有力調(diào)動醫(yī)療機構控制費用、保證質(zhì)量的積極性，從而更好地促進新農(nóng)合的健康發(fā)展，保證醫(yī)療機構在執(zhí)行支付方式時不會因減少費用支出而降低服務標準。

4.3 控制供方費用與調(diào)節(jié)需求的關系

醫(yī)療費用控制一直是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容。從理論上說，醫(yī)療費用控制的目的應該是使有限的基金在減輕參保者經(jīng)濟負擔方面最大限度地發(fā)揮作用。但從實際工作來看，保證醫(yī)?；鹗罩胶?不出險)在很多時候成為了醫(yī)保管理者最關心的費用控制目標，尤其是在新農(nóng)合管理中，由于基金水平相對較低，費用控制不好時很容易出現(xiàn)超支。同時，控制需方費用支出有時比控制供方費用增長更容易，以至很多費用控制政策不是針對供方而是針對需方，成為實際上的新農(nóng)合基金支出控制，其結(jié)果不是醫(yī)療費用不合理增長受到抑制，而是對參保者的實際補償比下降。當然，在實際工作中，確實存在需方過度需求，有時更是過度需求與誘導需求共存并形成了協(xié)同作用。新農(nóng)合管理者應該建立正確的費用控制理念，既要控制供方不合理服務提供，又要實現(xiàn)調(diào)節(jié)、引導參保者合理利用醫(yī)療服務。在供方支付方式改革中，要以規(guī)范醫(yī)療服務、控制醫(yī)療費用不合理上漲為目標，同時，要建立有利于引導需方合理利用醫(yī)療服務的補償政策，如不同層次醫(yī)療機構補償比的差別、適宜的補償起付線和共付比設定等。只有這樣，供需雙方的利益才能都得到合理的維護。

供方支付制度改革對控制費用、保證服務質(zhì)量、提高參合農(nóng)民的補償水平具有十分重要的意義。在設計支付制度時，要根據(jù)我國新農(nóng)合的發(fā)展目標和實施環(huán)境現(xiàn)狀，選擇符合我國廣大農(nóng)村地區(qū)實際的支付方式，同時，考慮到不同支付方式優(yōu)缺點和條件要求，設計建立混合支付方式，并通過服務監(jiān)管等配套措施落實，保證支付改革目標的實現(xiàn)。同時，也要關注醫(yī)療服務需方補償方案的設計，引導參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務，切實降低居民醫(yī)療費用負擔。只有這樣，新農(nóng)合支付制度改革才有可能起到促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展的作用。

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