張朝陽

衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

隨著工業(yè)化和城市化進程、生活方式的快速轉(zhuǎn)變及人口老齡化，高血壓、糖尿病、癌癥等慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)已經(jīng)成為我國人民生命和健康的最大威脅。2008年全國第三次死因調(diào)查顯示，我國慢病死亡已占我國總死亡病例的85%，成為城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。［1-2］中國當前正處在慢病的快速蔓延時期，雖然國家出臺了慢病綜合防控的相關(guān)規(guī)劃，但由于全社會對慢病的認識尚不到位，慢病將給人民健康和社會經(jīng)濟發(fā)展帶來巨大的威脅和挑戰(zhàn)，成為實現(xiàn)“十二五”期望壽命提高一歲目標的主要障礙。政府必須盡快采取有效行動、控制慢病蔓延。

1 我國農(nóng)村地區(qū)慢病防控存在的主要問題

目前農(nóng)村慢病防控工作既存在技術(shù)性限制，也存在管理性問題。結(jié)合醫(yī)改，當前首先應(yīng)解決管理層面的問題。慢病防控在管理方面存在的主要問題歸納起來，主要表現(xiàn)為“三個分離”。

1.1 三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分離

目前的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無論是在醫(yī)療業(yè)務(wù)還是在疾病防控上，尚未建立起有效的協(xié)同關(guān)系?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)既存在橫向協(xié)調(diào)不足的問題，也存在縱向協(xié)作不夠的問題。近年來，雖然基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有了很大的改善，人員素質(zhì)有了一定的提高。但是，就慢病防控而言，防控管理能力不高，管理體制不順，機制不完善的問題沒有得到根本解決，縣鄉(xiāng)村各級之間尚未就慢病防控形成合力。

1.2 業(yè)務(wù)工作分離

從整體來看，農(nóng)村慢病防控存在著疾病預防和疾病診療割裂的局面?？h級醫(yī)療機構(gòu)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)支撐不夠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)間的合作也不暢。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無論是對疾病的診斷、治療，還是預防、管理，都缺乏必要的技能和素質(zhì)。慢病預防的針對性不強，效果尚未顯現(xiàn);慢病診療水平低下，誤診時有發(fā)生;慢病管理落實不到位，效率不高。

1.3 體系體制機制分離

體系能力建設(shè)、管理體制建設(shè)和運行機制建設(shè)三者分離，體系體制機制間缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，缺乏有機協(xié)同，甚至相互掣肘。使得農(nóng)村慢病服務(wù)能力水平不能滿足慢病防控需要，慢病防控管理體制效率不高，運行機制不能保證防控工作有效開展。

2 實行“三位一體”的縣域慢病綜合防控戰(zhàn)略是未來慢病防控的有效途徑和必由之路

針對農(nóng)村慢病主要行為危險因素控制不到位，診療不規(guī)范，管理不落實等問題，在農(nóng)村實行“三位一體”的縣域慢性非傳染性疾病的防控策略，已成為新醫(yī)改形勢下基層衛(wèi)生服務(wù)工作的迫切要求，也是控制慢性非傳染性疾病的必由之路。“三位一體”的縣域慢性非傳染性疾病的防控策略，既包括機構(gòu)、服務(wù)、體制機制之間的整合，也包括網(wǎng)絡(luò)內(nèi)、業(yè)務(wù)及能力、管理、運行之間的協(xié)同。

2.1 實現(xiàn)“縣、鄉(xiāng)、村”三位一體

加強縣域衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，構(gòu)建縣域慢性非傳染性疾病綜合防控網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)以鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能職責清晰，分工明確，服務(wù)聯(lián)動的慢病防控新模式。

2.1.1 發(fā)揮縣級機構(gòu)的龍頭作用

縣級疾病控制機構(gòu)不僅要承擔制訂縣域慢病防控規(guī)劃，還要發(fā)揮綜合協(xié)調(diào)指導的作用。縣級醫(yī)療機構(gòu)不僅要承擔縣域居民慢病診療服務(wù)和慢病的危重急癥搶救任務(wù)，還要發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室指導和帶動作用，培訓和指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對慢病患者及高危人群規(guī)范管理能力。建立縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的雙向轉(zhuǎn)診機制，逐步實現(xiàn)基層首診、分級醫(yī)療。

2.1.2 強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院樞紐作用

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責區(qū)域內(nèi)慢病的規(guī)劃和實施，對常見的普通慢病的正確診斷和治療，對區(qū)域內(nèi)慢病防控的管理和指導。

2.1.3 加強村衛(wèi)生室網(wǎng)底作用

村衛(wèi)生室負責慢病的預防和行為干預;慢病篩查和線索發(fā)現(xiàn);患者的日常管理和信息采集，縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期指導和評估縣鄉(xiāng)村三級的慢病管理工作。

2.2 實現(xiàn)“防、醫(yī)、管”三位一體

在業(yè)務(wù)方面，要突出一個“防”字，解決一個“治”字，加強一個“管”字，并使三者有機結(jié)合，形成整體。

2.2.1 提高針對全體人群和高風險人群的健康促進效果

向大眾提供循證的慢病防控知識要點和核心信息;創(chuàng)建方便、可及和安全的居民生活、健身環(huán)境;創(chuàng)建健康生活方式的示范村、示范戶。廣泛宣傳慢病高風險人群標準;對高危人群進行針對性、個性化的干預管理，糾正不良生活習慣;通過各種有效形式及早發(fā)現(xiàn)高風險人群。目前，要提高健康促進的有效性和可測評性。

2.2.2 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢病的診斷和治療能力

建立縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工科學、協(xié)調(diào)有序的慢病綜合防控體系。加強縣鄉(xiāng)村三級業(yè)務(wù)培訓，提高村衛(wèi)生室的慢病篩查和線索發(fā)現(xiàn)能力;提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對常見慢病的正確診斷和治療能力;提高縣級醫(yī)療機構(gòu)復雜、疑難慢病的診治水平。縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)承擔培訓和指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室慢病患者及高危人群規(guī)范管理能力。目前，要提高慢病的診斷準確率和治療方案的科學性。

2.2.3 加強慢病患者及高危人群規(guī)范管理力度

按照國家慢病綜合防控和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強慢病患者和高風險人群的規(guī)范化管理和服務(wù)。要充分利用綜合衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺完善慢病管理系統(tǒng)，做到醫(yī)療、防控信息的有效對接，提高管理效率。目前，要提高社區(qū)慢病管理的規(guī)范性和可持續(xù)性。［3］

2.3 實現(xiàn)“體系、體制、機制”三位一體

2.3.1 加強三級服務(wù)體系慢病防控的能力建設(shè)

通過加強縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力建設(shè)，全面提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體功能，增強縣域慢病服務(wù)能力。一是健全完善縣域慢病綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。二是加強縣級醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)服務(wù)能力。對縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)展必需的專業(yè)學科，充實必要的硬件設(shè)施，配備必要的臨床診療設(shè)備、急救車輛和設(shè)施。對尚不具備慢病防控能力的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行填平補齊的建設(shè)，使之達到規(guī)范化的目標。對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員進行慢病預防、診治、管理服務(wù)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓。對縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員，進行臨床和公共衛(wèi)生服務(wù)專項培訓。三是加強縣鄉(xiāng)村慢病管理能力。提高縣域內(nèi)進行慢病防控的規(guī)劃能力;提高縣級醫(yī)療衛(wèi)生部門指導能力和鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病規(guī)范管理能力。

2.3.2 加強縣域慢病管理體制建設(shè)

提高包括慢病在內(nèi)的疾病防控工作效率和科學化管理手段，加強縣鄉(xiāng)村一體、集居民健康信息、公共衛(wèi)生服務(wù)、疾病診斷和治療等多項功能于一身的綜合衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，促進醫(yī)療衛(wèi)生信息的共享與有效利用，利用醫(yī)療、健康檔案信息，實現(xiàn)慢病的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療與隨訪的全程信息化管理。建立縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分片負責，對口指導的管理體制，實行鄉(xiāng)村慢病防控一體化管理體制。探索建立鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員的健康守門人制度。

2.3.3 完善縣域慢病防控運行機制

一是縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)切實承擔起慢病防控的責任，制定本縣“十二五”慢病防控的方案和年度工作計劃，建立縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)慢病防控協(xié)調(diào)機制。二是縣財政部門應(yīng)按照有關(guān)政策落實慢病防控的各項經(jīng)費安排。要保證基本公共衛(wèi)生的經(jīng)費主要用于鄉(xiāng)村兩級;對于無能力承擔慢病管理任務(wù)的，經(jīng)由縣衛(wèi)生局審核批準，可采用購買的方式由縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或其他衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)。三是探索建立分級醫(yī)療制度，引導患者合理就診，保證危重病人及時上轉(zhuǎn)，康復期病人能夠下轉(zhuǎn)。逐步實現(xiàn)縣域內(nèi)衛(wèi)生資源合理利用，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范有序、分工協(xié)作、科學順暢的機制，從而實現(xiàn)慢病得到有效預防、患者得到科學施治、目標人群得到規(guī)范管理的目標。［4］

［1］衛(wèi)生部.中國慢病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)［Z］.2012.

［2］WHO.2008年世界衛(wèi)生報告［R］.日內(nèi)瓦，2008.

［3］“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告編委會.“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告［R］.北京，2012.

［4］張朝陽.試評人人健康戰(zhàn)略思想的深遠意義［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1997(12):2-4.