張 蕾 郭 巖

1.北京大學醫(yī)學部國際合作處 北京 100191

2.北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

近年來，健康問題日益跨越國界，全球衛(wèi)生(Global Health)的概念愈加深入人心。全球衛(wèi)生是指通過國際以及跨學科的合作改善全球人民健康、實現(xiàn)健康公平的研究和實踐。［1］全球衛(wèi)生涉及的領(lǐng)域包括疾病、衛(wèi)生體系、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生籌資等諸多方面。全球旅游、跨國移民、國際貿(mào)易等帶來的跨國風險的擴散，特別是2009年H1N1流感全球的爆發(fā)性流行更加凸顯了全球衛(wèi)生的問題。［2］某一國家或地區(qū)的健康威脅瞬間就會成為全球的隱患。［3］全球化已不可逆轉(zhuǎn)地改變了健康的決定因素以及衛(wèi)生保健服務。［4］如今世界各國人民生活在一個越來越相互依存的全球衛(wèi)生共同體中，21世紀全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會呼吁:醫(yī)學院校應該為加強衛(wèi)生系統(tǒng)、滿足現(xiàn)實社會對衛(wèi)生保健的需求而改革醫(yī)學教育［5］，加強醫(yī)學院校全球衛(wèi)生能力建設實屬時代使然、勢在必行。

1 醫(yī)學院校全球衛(wèi)生能力建設的國際經(jīng)驗

1.1 成立全球衛(wèi)生部門或開展全球衛(wèi)生相關(guān)活動

全球衛(wèi)生是當前健康挑戰(zhàn)的前沿熱點問題，作為一個新興專業(yè)領(lǐng)域，全球衛(wèi)生正在醫(yī)學教育中迅速擴張。全球衛(wèi)生相關(guān)的中心、機構(gòu)、單位和項目也在全世界范圍內(nèi)得到快速發(fā)展。1991年，全球衛(wèi)生教育聯(lián)盟(Global Health Education Consortium，GHEC)在美國成立，該聯(lián)盟成員包括美國、加拿大、拉丁美洲和加勒比海地區(qū)的90多所學校。2008年，北美一些著名大學和機構(gòu)在比爾·梅琳達蓋茨基金會及洛克菲洛基金會的支持下，成立了全球衛(wèi)生大學聯(lián)盟(Consortium of Universities for Global Health，CUGH)，該聯(lián)盟的成員如今已超過60家。［5］與此同時，大學內(nèi)部的全球衛(wèi)生部門也應運而生。這些全球衛(wèi)生部門通過高水平、多學科的學術(shù)梯隊組合、匯集融合不同學科的學術(shù)觀點和智慧，加強國際間和本地區(qū)的交流與合作，致力于全球衛(wèi)生高質(zhì)量教學、培訓、科研和政策咨詢的需求，為改善全球弱勢群體的健康、促進全球衛(wèi)生問題的解決做出了巨大的貢獻。其中，美國的約翰·霍普金斯大學、埃默里大學、華盛頓大學、英國的倫敦衛(wèi)生與熱帶病學院、荷蘭的伊拉姆斯大學、墨西哥國立公共衛(wèi)生學院和南非的開普敦大學等都是值得學習的典范。［5-8］

2007年，華盛頓大學獲比爾·梅琳達蓋茨基金會3 000萬美元的支持建立了一個全球衛(wèi)生部門。［9］該部門促使醫(yī)學院和公共衛(wèi)生學院密切配合，并獲授權(quán)協(xié)調(diào)、調(diào)動華盛頓大學16個院?？鐚W科的資源。短短幾年中，該部門發(fā)展迅猛，吸引了大批研究生加入到他們的學位、證書或其他研究項目中。數(shù)百名本科生將全球衛(wèi)生作為輔修專業(yè)，超過1 000名學生選修全球衛(wèi)生課程。如今，就研究基金而言，該部門在華盛頓大學已經(jīng)躍居第二。該部門擁有250位教員，另有1 200名教職員工活躍在世界各地，開展全球衛(wèi)生相關(guān)的項目。

為應對全球衛(wèi)生問題的挑戰(zhàn)，南非開普敦大學注意加強與南部國家以及其他相關(guān)國際機構(gòu)的合作，以實現(xiàn)全球衛(wèi)生公平、人人享有健康為宗旨，于2003年啟動了“全球衛(wèi)生倡議”項目，經(jīng)過多年不懈的努力，他們在抗結(jié)核病新疫苗的研制、艾滋病相關(guān)的結(jié)核病預防、結(jié)核病的診斷和治療方面均取得了很大的進展。鑒于每年全球有超過900萬例新發(fā)結(jié)核病，95%發(fā)生在發(fā)展中國家，開普敦大學的努力將有助于實現(xiàn)聯(lián)合國提出的2015年將全球的結(jié)核病致死人數(shù)減半的“千年發(fā)展目標”(Millennium Development Goal)。［8］

1.2 將全球衛(wèi)生內(nèi)容整合到醫(yī)學課程中

在一個全球化的時代，人們對醫(yī)生的期望不再僅僅是外科的手術(shù)或內(nèi)科的處方，醫(yī)生能夠診治其它國家和地區(qū)的常見病也變得越來越重要。相應地，醫(yī)生還需具備跨文化的交流能力，了解不同種族的文化信仰、倫理標準，理解健康和疾病的決定因素，包括社會經(jīng)濟、環(huán)境和政治因素、疾病的全球負擔、流行病學情況等。［9-11］為此，醫(yī)學院校已經(jīng)或正在采取措施，將全球衛(wèi)生內(nèi)容融入到醫(yī)學教育的核心課程中。［9］

早在1996年，瑞典的卡羅林斯卡醫(yī)學院就已經(jīng)在臨床教學中安排了5周的全球衛(wèi)生內(nèi)容，超過50%的醫(yī)學生選修該課程。英國的一些醫(yī)學院校也陸續(xù)將全球衛(wèi)生模塊融入到本科的醫(yī)學教學中。［11］1998年，哥倫比亞大學和以色列的本-古里安大學合作，在以色列創(chuàng)建了一個嶄新的醫(yī)學課程，目標是培養(yǎng)能夠解決全球衛(wèi)生問題的醫(yī)生。［9，12］如今，本-古里安大學醫(yī)學院已經(jīng)將全球衛(wèi)生課程納入其標準四年制的醫(yī)學教學中，并貫穿4年的學習。亞利桑那大學為其最后一年的臨床學生開設了國際衛(wèi)生核心課程，其中包括3周的行前相關(guān)課程、之后為期6-9個月在發(fā)展中國家的臨床服務、社區(qū)教學及科研等活動。［13］隨著對全球衛(wèi)生重要性認同感的增加，全球眾多醫(yī)學院校已經(jīng)采取了多種措施將全球衛(wèi)生內(nèi)容整合到醫(yī)學課程中，包括:將其定為臨床前期課程、開設全球衛(wèi)生選修課、提供國際臨床輪轉(zhuǎn)(International Clinical Rotations，ICR，也稱之為國際臨床選修課International Clinical Electives，ICE)項目以及鼓勵醫(yī)學生獲取全球衛(wèi)生專業(yè)學位或證書教育等。2009年，約翰·霍普金斯大學開始為其醫(yī)學院一年級的學生開設全球衛(wèi)生課程，并將該課程通過遠程教學平臺教授給遠在烏干達、埃塞俄比亞、巴基斯坦和印度的合作院校師生，其基于能力培養(yǎng)的課程內(nèi)容和形式深受本國及合作院校師生的歡迎，同時也促進了“南北合作”。［14］

Frenk等人認為［5］，有獨立的全球衛(wèi)生課程和實習固然重要，但更重要的是把全球衛(wèi)生的觀念融入到醫(yī)學課程中。如，在講解傳染性疾病控制時，可以介紹不同國家免疫覆蓋的情況，并比較不同國家傳染性疾病控制方面成功和失敗的案例;在教授慢性病的挑戰(zhàn)和應對時，可以引入一些發(fā)達國家肥胖的流行病學現(xiàn)狀。諸如此類，將比較性的全球觀念貫穿在已有的課程之中，避免全球衛(wèi)生課程占用過多課時。再如，加拿大麥吉爾大學在臨床前期課程介紹包皮環(huán)切術(shù)減少艾滋病毒感染時，同時介紹艾滋病的全球負擔及其預防和治療所面臨的全球問題，也非常值得借鑒。［4］

1.3 開展全球衛(wèi)生的臨床境外選修課程

近年來，以美國華盛頓大學全球衛(wèi)生部門為代表的機構(gòu)開展了全球衛(wèi)生的臨床選修課程(Global Health Clinical Elective，GHCE)，他們認為，為到發(fā)展中國家參加臨床實踐的學生設計和安排結(jié)構(gòu)合理、精簡健全、包括倫理責任的全球衛(wèi)生相關(guān)課程很有必要。［9，15］

GHCE的課程安排包括:行前GHCE情況介紹會;行前完成一篇所赴國家概況的描述(包括人均壽命、兒童死亡率、產(chǎn)婦死亡率、醫(yī)療服務體系、衛(wèi)生人力資源狀況、預測臨床實踐過程中可能遇到的最具挑戰(zhàn)性的問題)，為此，校方為學生提供若干包括WHO在內(nèi)的系列網(wǎng)站以查閱相關(guān)信息;每周提交一份臨床和教育活動總結(jié);提交三份病例報告(包括病史、體檢、診斷、治療、討論和思考);提交某一主題原創(chuàng)的教材;完成一篇對GHCE思考的論文;填寫并提交GHCE的課程評價表格等。

GHCE對學生的要求也較嚴格，申請者需提交書面申請并經(jīng)過遴選委員會面試。合格的候選人必須滿足如下條件:(1)成績優(yōu)良、已經(jīng)完成臨床核心課程輪轉(zhuǎn);(2)證明自己對全球衛(wèi)生真正感興趣并在乎缺醫(yī)少藥的人群;(3)證明其具備敬業(yè)、責任心強、成熟、獨立、靈活、謙遜和跨文化敏感性的優(yōu)秀素質(zhì);(4)證明擁有應對艱苦挑戰(zhàn)的能力，能夠在資源貧乏環(huán)境中工作;(5)熟練運用所在國語言。

參與GHCE最終的成績是及格或不及格，成績由課程監(jiān)督委員會根據(jù)臨床導師和學生上交作業(yè)來定，所有作業(yè)須在選修結(jié)束的2周內(nèi)提交。

經(jīng)過上述正規(guī)、全面的全球衛(wèi)生綜合培訓，參與者在GHCE結(jié)束后，大多數(shù)人能夠?qū)崿F(xiàn)GHCE設立的學習目標。如:論證健康和健康的社會決定因素之間的關(guān)系;找出在資源貧乏背景下的健康和醫(yī)療保健的主要障礙;用實例論證他們工作所在地區(qū)發(fā)病率和死亡率的主要原因;在資源貧乏背景下，重新審視、討論他們對當?shù)蒯t(yī)療服務戰(zhàn)略的認識;面對缺醫(yī)少藥的人群，展示其對多元文化和倫理的認識;在資源有限的環(huán)境中，實戰(zhàn)鍛煉、提高其臨床診療技能;在不同的醫(yī)療環(huán)境下工作時，表現(xiàn)出謙遜、靈活的素質(zhì)和文化敏感性。

1.4 參與全球衛(wèi)生實踐

早在上世紀70年代末，歐美等發(fā)達國家的醫(yī)學院校就開始通過兩個途徑參與全球衛(wèi)生實踐。一是與發(fā)展中國家的合作伙伴通過科研合作，幫助貧困人群解決疾病的困擾;二是通過提供ICR或ICE的項目使臨床學生早期接觸全球衛(wèi)生，為培養(yǎng)能夠解決全球衛(wèi)生問題的醫(yī)生做準備。［9，16］

2006年的統(tǒng)計數(shù)字顯示:G8政府、各類基金會以及研究基金對全球衛(wèi)生項目的資助達170億美金，數(shù)值大約是10年前的2倍多。幾乎同期，美國、加拿大的醫(yī)學生在校期間去發(fā)展中國家進行為期4—6周 ICR的人數(shù)增加了2～3倍之多［17］。2004年，40%的英國醫(yī)學生去發(fā)展中國家參加過6—12周的ICR。［18］2010年的文獻報道:約1/3美國、加拿大的醫(yī)學畢業(yè)生有全球衛(wèi)生的實踐經(jīng)歷，其中包括臨床輪轉(zhuǎn)、現(xiàn)場調(diào)研、舉行跨文化交流、難民健康問題研討會以及健康知識傳播等社區(qū)活動。［2］

發(fā)達國家的醫(yī)學生在資源不足的社會環(huán)境和衛(wèi)生體系中見習、實習、調(diào)研或工作，對其個人成長、職業(yè)發(fā)展非常有幫助。當?shù)厝贬t(yī)少藥、輔助診斷技術(shù)缺乏、貧窮、陌生的文化使他們得以深刻地理解健康和健康的社會決定因素之間的關(guān)系，因此，他們對看病成本更為敏感、愈加注重提高自身的診療技能、增強文化敏感性及倫理意識。［9，19］回國后，他們能夠在本國更好地服務不斷增多的各國移民、旅游者和少數(shù)族裔。［9］還有一些研究表明:沒有什么比ICR能夠更直接、更快、更深刻地影響醫(yī)學生的職業(yè)選擇和行醫(yī)態(tài)度。［3，9］一個后續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn):發(fā)展中國家為期 6周的ICR影響了67%參與者的職業(yè)選擇，其中，74%的人選擇從事基層醫(yī)療服務，60%的人計劃未來到海外工作。［9］發(fā)展中國家的經(jīng)驗將為發(fā)達國家加強其衛(wèi)生服務體系提供強有力的支持。

2 對我國醫(yī)學教育改革的啟示

2.1 醫(yī)學院校應該加強全球衛(wèi)生研究和教學能力的平臺建設

全球衛(wèi)生要求未來的醫(yī)學院校畢業(yè)生具有應對全球衛(wèi)生安全威脅的能力以及管理日趨復雜的衛(wèi)生系統(tǒng)能力。根據(jù)國際經(jīng)驗，應該鼓勵醫(yī)學院校設立全球衛(wèi)生相關(guān)的中心、機構(gòu)、單位和項目，以此為平臺，促進跨學科的教育和協(xié)作。這些中心機構(gòu)或單位應該與其他高校、醫(yī)療機構(gòu)、非政府組織等建立國際合作伙伴關(guān)系，開展相關(guān)人才建設和能力培養(yǎng)等項目。前不久，在北京召開的題為“中國和全球衛(wèi)生”的專家研討會上，國內(nèi)外全球衛(wèi)生的專家就中國在全球衛(wèi)生中扮演的角色、中國需要什么樣的全球衛(wèi)生人才，如何通過與合作伙伴的努力、加強中國的全球衛(wèi)生人才建設和能力培養(yǎng)等進行了深入的探討。會議希望通過以下途徑幫助其中國合作院校加強全球衛(wèi)生的能力建設，如成立全球衛(wèi)生合作中心、師資交流、學生交換、建立政府、大學、非政府組織以及其他國際合作伙伴間的合作網(wǎng)絡、提供研究基金等。

2.2 構(gòu)建新的課程體系，培養(yǎng)能夠適應衛(wèi)生體系的新型醫(yī)學衛(wèi)生人才

目前，全球不斷增長的共識是:醫(yī)學教育必須改革，課程內(nèi)容需要不斷地更新、修訂以反映科學知識與時俱進的變化，從而應對21世紀的挑戰(zhàn)。［5，20］一方面，全球衛(wèi)生問題正在影響著人類的健康，全球衛(wèi)生內(nèi)容整合到醫(yī)學教育核心課程中是時代和社會的需要;另一方面，全球技術(shù)交流和一些就職機會的均等也要求醫(yī)學生具備新的勝任能力，而這些新的能力也有賴于課程中全球衛(wèi)生知識的融入，因此，臨床醫(yī)學、護理學和其他相關(guān)專業(yè)應該以勝任能力為基礎(chǔ)，與公共衛(wèi)生學院/系以及其他相關(guān)學院/系緊密合作，適時開設全球衛(wèi)生相關(guān)課程。在此過程中，要注意吸收一批熱愛全球衛(wèi)生的多學科專家投入到教學中，組織他們整理、編譯全球衛(wèi)生教材、設計教學大綱。全球衛(wèi)生教育應涵蓋政治、經(jīng)濟、社會動態(tài)和疾病，核心內(nèi)容包括:疾病的全球負擔、全球化對健康和醫(yī)療體系的影響、健康的社會和環(huán)境決定因素、醫(yī)生執(zhí)業(yè)精神等。

全球衛(wèi)生如何在已經(jīng)非常擁擠的醫(yī)學課程中占有一席之地將面臨挑戰(zhàn)，F(xiàn)renk［5］的建議首先值得借鑒，即將比較性的全球理念貫穿在已有的課程中，避免全球衛(wèi)生課程占用過多的課時。與此同時，逐漸開設全球衛(wèi)生選修課、必修課以及學位項目，注意引導申請MD/PhD、MD/MPH雙學位的學生申請全球衛(wèi)生研究項目，使全球衛(wèi)生的知識和技能更好地融入到臨床醫(yī)學、護理學和其他相關(guān)的衛(wèi)生領(lǐng)域，以便未來的醫(yī)學院校畢業(yè)生從容應對全球化帶來的患者人群高度多樣化、多元文化敏感性、傳染病的播散、慢性病的流行以及公眾期望值增加等挑戰(zhàn)。

2.3 全球衛(wèi)生知識整合到現(xiàn)有的臨床學生境外交流活動中

ICR已被證實的確對醫(yī)學生提高全球意識、改善全球衛(wèi)生服務產(chǎn)生積極而廣泛的影響［21，22］，歐美的醫(yī)學教育體系也在呼吁鼓勵和幫助更多的醫(yī)學生和年輕醫(yī)生參與 ICR，拓展和豐富全球衛(wèi)生知識［23，24］。受其影響，國內(nèi)一些知名的醫(yī)學院校于2000年前后相繼啟動了臨床學生境外短期交換項目，其臨床學生在完成臨床核心課程實習前后(8年制5、6年級的學生)可選擇赴北美、歐洲、澳洲、亞洲包括中國香港等發(fā)達國家或地區(qū)進行臨床實習或見習，時間從4—8周不等。目前的趨勢是:醫(yī)學生對該項目的關(guān)注程度極高，越來越多的申請者努力爭取獲得機會走出去，加深對全球多樣化的理解、培養(yǎng)全球性的視角以及拓展全球衛(wèi)生知識。從參加過境外交流同學們的反饋來看，通過交流，他們對現(xiàn)代醫(yī)學及醫(yī)學教育改革有了更深刻的理解，同時在視野的拓展、跨文化交流能力的培養(yǎng)學習先進的臨床知識和技能方面也是受益匪淺。

然而，國外文獻顯示:很多醫(yī)學生赴境外進行ICR之前沒有接受過全球衛(wèi)生的教育或培訓［17］，以至于這部分參與者表現(xiàn)出對ICR的準備不足，達不到最佳效果。為了使學生能夠最大限度地從境外交流中受益，醫(yī)學院校應加強境外交流的行前培訓，內(nèi)容除涉及旅行健康、安全、文化差異等問題之外，還應提供全球衛(wèi)生的相關(guān)講座，并推薦包括WHO在內(nèi)的一些網(wǎng)站以便學生查閱相關(guān)信息。

學校對赴境外交流的學生也應進行嚴格篩選，除語言能力外，合格的候選人必須證明其對全球衛(wèi)生真正感興趣，并有志為中國衛(wèi)生體系做出貢獻。規(guī)定學生必須完成的作業(yè)包括每周提交一份臨床和教育活動總結(jié);交流項目結(jié)束后每人完成一篇論文，文中包括對所赴國家醫(yī)療體制、醫(yī)學教育的認識和思考;提交對項目評價的調(diào)查問卷等，從而確保足夠的監(jiān)督和學習目標到位。

2.4 加強醫(yī)學生境外交流管理隊伍建設

醫(yī)學院校國際合作、醫(yī)學教育等相關(guān)部門應清醒地認識到:在一個全球化的世界中，所有的醫(yī)學生都應具有全球視角，而不僅僅是少數(shù)人對全球衛(wèi)生感興趣。否則，未來的醫(yī)學衛(wèi)生人員將無法滿足社會的需求。相關(guān)管理人員應與時俱進、樹立全球化的理念，配合醫(yī)學教育改革，通過國際合作，為醫(yī)學生在合作院?；驒C構(gòu)積極尋找、拓展全球衛(wèi)生相關(guān)項目，包括全球衛(wèi)生培訓、學位項目、境外臨床實習/見習機會，為他們提供咨詢、指導、培訓服務。

經(jīng)驗告訴我們，醫(yī)學生境外交換是醫(yī)學教育的一大熱點，是發(fā)展解決全球衛(wèi)生問題的能力的重要途徑之一。但也要注意到，由于不同項目之間存在差異，致使參與者收獲不一。因此，相關(guān)管理者應完善管理制度、規(guī)范管理，加強對項目的調(diào)研、回訪和評估。以實現(xiàn)廣泛拓展高質(zhì)量醫(yī)學生境外交流的覆蓋面，并達到提升醫(yī)學生解決全球衛(wèi)生問題能力的目的。

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