羅 榮 金 曦 杜立燕 胡文玲 汪金鵬

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心 北京 100089

根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》(2011)，我國(guó)政府要履行對(duì)國(guó)際社會(huì)承諾，實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)，至2015年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降至22/10萬(wàn)。為了早日實(shí)現(xiàn)這一承諾，我國(guó)自2002年起實(shí)施“降消項(xiàng)目”，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩，降低孕產(chǎn)婦死亡率，消滅新生兒破傷風(fēng)。自2009年實(shí)施農(nóng)村地區(qū)婦女住院分娩補(bǔ)助重大婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。通過項(xiàng)目實(shí)施，我國(guó)農(nóng)村婦女住院分娩率大幅度上升，孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降。農(nóng)村地區(qū)住院分娩率由2002年的71.6%上升至2010年的96.7%;孕產(chǎn)婦死亡率由2002年的58.2/10萬(wàn)下降至2010年30.1/10萬(wàn)。［1］根據(jù)我國(guó)2010年人口普查數(shù)據(jù)，居住在農(nóng)村的人口為6.7億，占全國(guó)總?cè)丝诘?0.3%［2］，農(nóng)村婦女住院分娩率不斷提高對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)提出挑戰(zhàn)。本研究通過調(diào)查了解我國(guó)農(nóng)村地區(qū)不同類型助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科服務(wù)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為國(guó)家制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

直轄市與非直轄市分別抽取調(diào)查地區(qū)。每個(gè)直轄市隨機(jī)抽取4個(gè)區(qū)縣(相當(dāng)于地級(jí)市)。非直轄市省份，以盡可能保證每個(gè)省抽取1個(gè)地市為原則，采用系統(tǒng)抽樣的方法，共抽取了28個(gè)地級(jí)市。全國(guó)共抽取29個(gè)省的44個(gè)地級(jí)市(海南和西藏因?yàn)榈丶?jí)市較少，沒有被抽到)。

1.2 調(diào)查對(duì)象與方法

調(diào)查被抽取的44個(gè)地市中全部助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，即依法取得助產(chǎn)服務(wù)資格的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。本文僅對(duì)農(nóng)村地區(qū)(縣和縣級(jí)市)中不同類型助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析。

設(shè)計(jì)專門的調(diào)查表，舉辦培訓(xùn)班，對(duì)44個(gè)樣本地市的衛(wèi)生行政部門課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)。由課題負(fù)責(zé)人培訓(xùn)和指導(dǎo)本地市被調(diào)查機(jī)構(gòu)的調(diào)查負(fù)責(zé)人填寫調(diào)查表，并負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。調(diào)查內(nèi)容包括樣本地區(qū)助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)2008—2010年產(chǎn)科服務(wù)情況。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

為了減少因?yàn)槌闃釉斐傻牡貐^(qū)差異，根據(jù)抽樣方法和抽樣比分別對(duì)直轄市和非直轄市省份進(jìn)行數(shù)據(jù)加權(quán)處理。采用采用 Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 指標(biāo)解釋

基本產(chǎn)科服務(wù)和綜合產(chǎn)科服務(wù)的概念［3］:(1)基本產(chǎn)科服務(wù):包括靜脈注射或點(diǎn)滴抗生素、靜脈注射或點(diǎn)滴催產(chǎn)素、靜脈注射或點(diǎn)滴抗驚厥和抗子癇藥物、實(shí)施人工胎盤剝離術(shù)、實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)和實(shí)施陰道助產(chǎn)術(shù)6項(xiàng)服務(wù);(2)綜合產(chǎn)科服務(wù):包括以上6項(xiàng)基本產(chǎn)科服務(wù)，以及剖宮產(chǎn)手術(shù)和輸血。

根據(jù)服務(wù)能力將助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分為3類:(1)不具備基本產(chǎn)科服務(wù)能力的機(jī)構(gòu);(2)僅能提供基本產(chǎn)科服務(wù)的機(jī)構(gòu):能提供6種基本服務(wù)，還能提供剖宮產(chǎn)手術(shù)或輸血服務(wù)中的一種;(3)能提供綜合產(chǎn)科服務(wù)的機(jī)構(gòu):能提供全部8種產(chǎn)科服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.1.1 機(jī)構(gòu)類別與數(shù)量

調(diào)查農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2 494所，其中，縣級(jí)綜合性醫(yī)院362所，占14.5%，縣婦幼保健院163所，占6.5%，縣中醫(yī)院115所，占4.6%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)1 835所，占73.6%，其他機(jī)構(gòu)18所，占0.7%。

2.1.2 床位數(shù)

調(diào)查地區(qū)產(chǎn)科總床位22 272張，其中，縣級(jí)綜合性醫(yī)院7 779張，占34.9%，縣婦幼保健院4 039張，占18.1%，縣中醫(yī)院占1 731張，7.8%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)8 556張，占38.4%，其他機(jī)構(gòu)167張，占0.7%。

不同類別機(jī)構(gòu)產(chǎn)科床位占總床位的比例中，縣婦幼保健院產(chǎn)科床位占機(jī)構(gòu)總床位比例最高，為42.9%，縣級(jí)綜合性醫(yī)院比例最低，為11.1%，縣中醫(yī)院為13.6%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為16.4%，其他機(jī)構(gòu)為32.0%。

2.2 住院分娩數(shù)量及變化趨勢(shì)

2010年不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)平均年住院分娩數(shù)量，以縣婦幼保健院最高，為1 259人;其次是縣級(jí)綜合性醫(yī)院，為1 006人;縣中醫(yī)院610人，其他機(jī)構(gòu)240人，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低，為164人。在助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩的新生兒中，38.5%在縣級(jí)綜合性醫(yī)院分娩，21.8%在縣婦幼保健院分娩，31.7%在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。2008—2010年在縣級(jí)綜合性醫(yī)院和縣婦幼保健院分娩的人數(shù)呈上升趨勢(shì)，而在縣中醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的人數(shù)呈下降趨勢(shì)(表1)。

表1 2008—2010年在不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩活產(chǎn)數(shù)占全部助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩活產(chǎn)數(shù)比例(%)

2.3 不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科床位利用情況

縣級(jí)綜合性醫(yī)院床位利用率為77.2%，縣婦幼保健院67.3%，縣中醫(yī)院51.5%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)44.5%。3類縣級(jí)機(jī)構(gòu)出院者平均住院日比較接近，均在4～5天之間，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足4天?？h級(jí)綜合醫(yī)院和縣婦幼保健院每床活產(chǎn)數(shù)最高，分別為50人/床、47人/床，明顯高于其他機(jī)構(gòu)(表2)。

表2 不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)床位利用情況

2.4 不同類別機(jī)構(gòu)基本和綜合產(chǎn)科服務(wù)能力

2 494 所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中，不能提供基本產(chǎn)科服務(wù)的874所，占35.0%;僅能夠提供基本產(chǎn)科服務(wù)的543所，占21.8%;能夠提供綜合產(chǎn)科服務(wù)的1 077所，占43.2%。80%以上的縣級(jí)機(jī)構(gòu)能提供綜合產(chǎn)科服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有28.3%的能提供綜合產(chǎn)科服務(wù)，27.8%的能提供基本產(chǎn)科服務(wù)，還有43.9%尚不能提供基本產(chǎn)科服務(wù)(表3)。

表3 不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中能提供相關(guān)產(chǎn)科服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量及比例(個(gè)，%)

2.5 不同類別機(jī)構(gòu)產(chǎn)科相關(guān)急救服務(wù)能力

表4中列出6種服務(wù)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)中85%以上的能24小時(shí)保證除輸血時(shí)的血液供給以外的5種服務(wù);60%左右的機(jī)構(gòu)能24小時(shí)保證輸血時(shí)的血液供給;僅55%左右的機(jī)構(gòu)能保證24小時(shí)同時(shí)提供6種服務(wù)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能24小時(shí)提供住院分娩服務(wù)的機(jī)構(gòu)比例在90%以上，能提供產(chǎn)科急救藥物治療的機(jī)構(gòu)76.9%;24小時(shí)提供緊急剖宮產(chǎn)、急救手術(shù)室、麻醉服務(wù)的機(jī)構(gòu)比例接近50%;僅16.8%的機(jī)構(gòu)能24小時(shí)保證輸血時(shí)的血液供給;僅14.6%能夠提供6種服務(wù)(表4)。

表4 不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)能24小時(shí)提供相關(guān)產(chǎn)科急救服務(wù)的機(jī)構(gòu)比例(%)

2.6 不同類別機(jī)構(gòu)產(chǎn)科相關(guān)技術(shù)服務(wù)提供情況

表5所列出產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)，每種服務(wù)均以縣級(jí)綜合性醫(yī)院提供的比例最多，占所有機(jī)構(gòu)提供服務(wù)人次的30%～50%。縣婦幼保健機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)服務(wù)、處理產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥和輸血服務(wù)，提供比例高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣中醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)比例較低(表5)。

表5 不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)提供情況

2.7 不同類別機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦死亡情況

根據(jù)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審，將死亡原因分為間接產(chǎn)科死因、直接產(chǎn)科死因和其他原因三類。本次調(diào)查，間接產(chǎn)科死因包括妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病。直接產(chǎn)科死因包括產(chǎn)科出血、妊娠高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染。2010年在研究地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡210例。其中，死于直接產(chǎn)科原因占66.2%，間接產(chǎn)科原因占 19.0%，其他原因占14.8%。

2010年，孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在縣級(jí)綜合醫(yī)院占23.3%，縣婦幼保健院占19.5%，縣中醫(yī)院占2.4%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占54.3%，其他機(jī)構(gòu)占0.5%。死于直接和間接產(chǎn)科原因的病例中，均以發(fā)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例最高，分別占56.1%、67.5%(表6)。

表6 2010年在不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡情況

2.8 不同類別機(jī)構(gòu)產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況

本次調(diào)查妊娠合并癥包括妊娠合并心臟病、肺炎、肝病、糖尿病、甲狀腺疾病、中重度貧血、妊娠合并艾滋病、梅毒及其他傳播性疾病。妊娠及分娩并發(fā)癥包括自然流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠期高血壓疾病、妊娠晚期出血、異常分娩、胎兒窘迫、胎膜早破、胎兒異常、分娩期并發(fā)癥、異常產(chǎn)褥。

有妊娠合并癥和妊娠及分娩并發(fā)癥的病人均在縣級(jí)綜合醫(yī)院就診的比例最高，分別占43.8%、52.0%，其次是在縣婦幼保健院，分別占36.1%、20.6%;在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的分別占13.4%、18.8%(表7)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有妊娠合并癥和并發(fā)癥中，普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占54.0%，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占41.5%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占4.5%。

表7 不同類別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)妊娠合并癥和妊娠及分娩并發(fā)癥病例數(shù)及比例(%)

3 討論

3.1 縣級(jí)綜合性醫(yī)院和縣婦幼保健院是農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)服務(wù)的主要力量

縣級(jí)綜合性醫(yī)院床位占地區(qū)全部產(chǎn)科床位的34.9%，縣婦幼保健院占18.1%。婦幼保健院年平均分娩量最高，其次是縣級(jí)綜合性醫(yī)院。雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位占38.4%，但年平均分娩數(shù)僅164人。而且，綜合產(chǎn)科服務(wù)和產(chǎn)科急救能力也以縣級(jí)綜合性醫(yī)院和婦幼保健院最高，且處理產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥病例也以縣級(jí)綜合性醫(yī)院和婦幼保健院最多。2008—2010年在縣級(jí)綜合性醫(yī)院和縣婦幼保健院分娩的人數(shù)呈上升趨勢(shì)，而在其他機(jī)構(gòu)的分娩人數(shù)呈下降趨勢(shì)。

3.2 農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科服務(wù)能力還有待提高

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［3］，我國(guó)僅43.2%的機(jī)構(gòu)能夠提供綜合產(chǎn)科服務(wù)，說明助產(chǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力需要提升。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有43.9%不能提供基本產(chǎn)科服務(wù)。縣級(jí)醫(yī)院僅60%左右能24小時(shí)提供分娩、緊急剖宮產(chǎn)、產(chǎn)科急救手術(shù)室、產(chǎn)科急救藥物治療、麻醉、輸血時(shí)的血液供給6種產(chǎn)科相關(guān)急救服務(wù);基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅14.6%能夠提供以上6種產(chǎn)科相關(guān)急救服務(wù)。產(chǎn)科服務(wù)能力不足勢(shì)必給母嬰安全造成隱患。應(yīng)加強(qiáng)基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科質(zhì)量管理，取締一些分娩數(shù)量小，能力低下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)科服務(wù)。［4］

3.3 加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù)執(zhí)法管理，杜絕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)

按照地方政府孕產(chǎn)婦分級(jí)就診的規(guī)定，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不允許接收高危病例孕產(chǎn)婦。本次調(diào)查結(jié)果顯示，全部產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥病例中，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占18.3%，而在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥病例，占全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50%左右，提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然存在超范圍執(zhí)業(yè)，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)了這一問題［5-6］。2011年衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(征求意見稿)》，對(duì)產(chǎn)科相關(guān)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許開展的手術(shù)級(jí)別做了詳細(xì)的規(guī)定。

3.4 明確各類機(jī)構(gòu)功能定位，建立各類機(jī)構(gòu)間良好的協(xié)作關(guān)系

縣婦幼保健院以產(chǎn)科服務(wù)為主，產(chǎn)科床位占總床位的比例最高，為42.9%，平均年分娩量最高，綜合產(chǎn)科服務(wù)能力與綜合性醫(yī)院接近。但是，縣婦幼保健機(jī)構(gòu)是婦產(chǎn)科和兒科專科醫(yī)院，其綜合急救能力不如綜合性醫(yī)院。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然數(shù)量多，但服務(wù)能力低下。近年來，受醫(yī)改政策影響，同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)孕產(chǎn)婦住院分娩地點(diǎn)意向產(chǎn)生了很大的影響，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩的孕產(chǎn)婦逐漸減少。因此，除了地處偏遠(yuǎn)、交通不便的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)以提供孕產(chǎn)期保健、高危孕產(chǎn)婦篩查和轉(zhuǎn)診服務(wù)為主;縣婦幼保健院以正常分娩服務(wù)為主，具備妊娠及分娩并發(fā)癥處理能力;縣綜合性醫(yī)院以接收妊娠合并癥以及疑難高危病例為主。三類機(jī)構(gòu)之間建立良好的轉(zhuǎn)診協(xié)作，區(qū)域內(nèi)高危孕產(chǎn)婦分級(jí)就診，暢通轄區(qū)的孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，以保證母嬰安全。對(duì)此，各地也進(jìn)行了嘗試，積累了一些好的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率產(chǎn)生了較好的效果。［7-8］

［1］衛(wèi)生部.2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

［2］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第 1號(hào))［EB/OL］.(2011-04-28)［2012-06-28］. http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_402722232.htm.

［3］UNICEF/WHO/UNFPA.Guidelines for Monitoring the A-vailability and Use of Obstetric Services［R］.1997.

［4］勞丹青.余杭市鎮(zhèn)(鄉(xiāng))衛(wèi)生院產(chǎn)科質(zhì)量調(diào)查分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2000，15(12):755-756.

［5］黃彩練，周書進(jìn).瀏陽(yáng)市產(chǎn)科建設(shè)和產(chǎn)科質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查與建議［J］.中國(guó)婦幼保健，2000，20(9):1044-1045.

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［7］王君潔，楊金文，周慧明，等.基層孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)在降低孕產(chǎn)婦死亡率中的作用與效果評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15(4):1170-1172.

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