匡 莉

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

近年來，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施績(jī)效工資、規(guī)定編制標(biāo)準(zhǔn)、健全補(bǔ)償機(jī)制和實(shí)施基本藥物制度指導(dǎo)意見等系列文件，體現(xiàn)了新醫(yī)改把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制和運(yùn)行機(jī)制作為一攬子決策方案的綜合改革思路，標(biāo)志著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入的穩(wěn)定渠道和長(zhǎng)效機(jī)制正逐步建立和健全，研究如何提高政府衛(wèi)生投入績(jī)效具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)于政府衛(wèi)生投入績(jī)效研究，有些學(xué)者從政府衛(wèi)生投入規(guī)模、結(jié)構(gòu)和方向等方面闡述應(yīng)加大對(duì)公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生、農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的投入［1］，有些從轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)移支付方式和績(jī)效預(yù)算等方面探討提高財(cái)政資金效率［2］，有些側(cè)重從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)的角度探討政府衛(wèi)生投入機(jī)制的優(yōu)化［3］。

雖然大量研究得出了許多有價(jià)值的結(jié)論，但從系統(tǒng)論的角度來說，現(xiàn)有研究有待在以下幾方面推進(jìn):(1)政府衛(wèi)生投入主要是通過各種專項(xiàng)財(cái)政資金體現(xiàn)的，而專項(xiàng)資金的政策目標(biāo)各不相同，提升衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的機(jī)制和路徑也不相同，從宏觀層面泛泛談?wù)撎岣哒l(wèi)生投入績(jī)效，不能揭示從政府衛(wèi)生投入到實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)之間的路徑，因而也無法找到提升績(jī)效的著力點(diǎn)。(2)新醫(yī)改政策下政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入深刻地改變了衛(wèi)生院的治理模式，左右著機(jī)構(gòu)的行為方式，因此有必要從治理模式的角度探討政府衛(wèi)生投入績(jī)效。(3)本質(zhì)上衛(wèi)生系統(tǒng)是復(fù)雜性系統(tǒng)［4］，具體表現(xiàn)在:第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績(jī)效受制度影響，忽略系統(tǒng)因素，得出的結(jié)論可能并不全面［5］;第二，作為縣域衛(wèi)生服務(wù)體系中的有機(jī)組成部分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式的改變可能影響到縣域衛(wèi)生系統(tǒng)整體功能的發(fā)揮，僅從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院角度分析政府衛(wèi)生投入績(jī)效，結(jié)論可能失之偏頗;第三，衛(wèi)生系統(tǒng)具有其自身特定規(guī)律，財(cái)政資金對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投入效率既要符合財(cái)政資金的運(yùn)行規(guī)律也受制于衛(wèi)生系統(tǒng)的特定規(guī)律，單獨(dú)從財(cái)政角度探討資金效率，可能無法獲得問題的最優(yōu)解。因此，從系統(tǒng)的角度探討政府衛(wèi)生投入機(jī)制優(yōu)化、結(jié)構(gòu)性地提升政府衛(wèi)生投入績(jī)效就顯得尤為重要。

本文首先通過理論分析，明晰政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的政策目標(biāo)與績(jī)效實(shí)現(xiàn)的路徑。應(yīng)用組織治理模型，探討在新醫(yī)改補(bǔ)償機(jī)制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式的變革，推演出其激勵(lì)機(jī)制、利益導(dǎo)向和行為變化的原因。然后，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研訪談和文獻(xiàn)研究，分析綜合改革下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績(jī)效可能出現(xiàn)的問題、原因和制度因素。最后，提出新醫(yī)改政策下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績(jī)效系統(tǒng)性提升的策略。

1 政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的政策目標(biāo)及對(duì)其行為的影響

1.1 政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的政策目標(biāo)與實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的路徑

研究政府衛(wèi)生投入績(jī)效，首要任務(wù)就是明確政府衛(wèi)生投入的政策目標(biāo)、從政策目標(biāo)到衛(wèi)生系統(tǒng)最終績(jī)效的實(shí)現(xiàn)路徑、影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要制度因素等關(guān)鍵問題。政府衛(wèi)生投入作為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資的主要來源之一，有其特定的政策目標(biāo)和功能指向，通過一定路徑與機(jī)制參與到衛(wèi)生系統(tǒng)的核心功能，并最終反映到衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。政府衛(wèi)生投入政策目標(biāo)只是過程目標(biāo)，過程目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)并不能保證最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，還受到衛(wèi)生系統(tǒng)中其他因素的影響。因此，有必要將其納入到衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的大框架中進(jìn)行分析。

2000年世界衛(wèi)生報(bào)告提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效框架已經(jīng)被廣為引用［6］，本研究借鑒該框架，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府衛(wèi)生投入的政策目標(biāo)分為直接目標(biāo)、過程目標(biāo)和最終目標(biāo)，影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要制度因素為組織的激勵(lì)制度、醫(yī)保支付制度、財(cái)政投入機(jī)制(圖1)。

圖1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入政策目標(biāo)與衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效實(shí)現(xiàn)的路徑

政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的直接目標(biāo)是提高基層服務(wù)能力，保障其持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。從直接目標(biāo)到最終目標(biāo)賴于四個(gè)過程目標(biāo)的實(shí)現(xiàn):(1)實(shí)現(xiàn)公益性，引導(dǎo)并規(guī)制衛(wèi)生院提供適宜、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);(2)通過均等化，提高衛(wèi)生院服務(wù)能力，保障農(nóng)村居民基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性;(3)提高衛(wèi)生院服務(wù)效率，為農(nóng)村居民提供積極主動(dòng)、及時(shí)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，加強(qiáng)樞紐服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)病人在三級(jí)機(jī)構(gòu)間有序就診、合理治療，提升整個(gè)縣域衛(wèi)生體系的服務(wù)功能。四大過程目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將促進(jìn)農(nóng)村居民普遍享有安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)，此時(shí)，政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入績(jī)效與新醫(yī)改核心目標(biāo)達(dá)到了統(tǒng)一。

從直接目標(biāo)到過程目標(biāo)再到最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)受到現(xiàn)行各種制度的影響，主要包括機(jī)構(gòu)與人員的激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、政府衛(wèi)生投入方式等。至此，本文構(gòu)建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績(jī)效實(shí)現(xiàn)路徑的理論框架，后續(xù)分析將依據(jù)該理論框架展開。

1.2 綜合改革將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式從法人制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)算制，并相應(yīng)地改變了其行為方式

Preker-Harding從決策權(quán)、監(jiān)督問責(zé)方式、市場(chǎng)化暴露程度、剩余索取權(quán)以及對(duì)承擔(dān)社會(huì)職責(zé)補(bǔ)助等5個(gè)維度描述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治理，并劃分出預(yù)算制、法人化和私有化三類治理模式。［7］

新醫(yī)改前，我國(guó)絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為法人化治理模式。衛(wèi)生院70%以上收入來自于業(yè)務(wù)收入，市場(chǎng)化程度高，衛(wèi)生院為吸引病人而高度關(guān)注并盡力滿足消費(fèi)者的需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)營(yíng)管理方面擁有很大的自主決策權(quán)，通過完成合約(即通過為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，依據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，向患者收取費(fèi)用)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，責(zé)任完成程度與業(yè)務(wù)收入間存在明確關(guān)系，問責(zé)機(jī)制直接明了。衛(wèi)生院剩余索取權(quán)大，自負(fù)盈虧，導(dǎo)致衛(wèi)生院從上到下創(chuàng)收動(dòng)力強(qiáng)。在社會(huì)職責(zé)資金補(bǔ)助方面，政府對(duì)衛(wèi)生院投入不足，導(dǎo)致公共服務(wù)職能弱化。這一模式在提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也不可避免地出現(xiàn)過度醫(yī)療和超范圍醫(yī)療等趨利行為，醫(yī)療服務(wù)安全性和公益性較低。

綜合改革后，《人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的指導(dǎo)意見的通知》(人社部發(fā)［2009］182號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《績(jī)效工資》)和《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》(國(guó)辦發(fā)［2010］62號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《補(bǔ)償機(jī)制》)等文件將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定性為公益一類事業(yè)單位，政府按照基層衛(wèi)生發(fā)展建設(shè)規(guī)劃負(fù)責(zé)保障其基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。經(jīng)常性收支差額由財(cái)政在年度預(yù)算中全額安排，財(cái)政發(fā)揮兜底作用。此時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身經(jīng)營(yíng)決策權(quán)小，只需被動(dòng)執(zhí)行上級(jí)指令、完成指定任務(wù)和考核指標(biāo)即可。絕大部分收入來自財(cái)政撥款，市場(chǎng)化程度低，衛(wèi)生院較少關(guān)注和滿足病人需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剩余索取權(quán)小，缺乏效率和創(chuàng)新動(dòng)機(jī)。可見，綜合改革將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從法人化治理模式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)算制模式。

預(yù)算制模式切斷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的趨利動(dòng)機(jī)，有效遏制了過度醫(yī)療和超范圍醫(yī)療，減輕了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)、強(qiáng)化了公共服務(wù)功能。但同時(shí)也可能帶來諸如工作效率不高、資源浪費(fèi)、服務(wù)態(tài)度冷漠、優(yōu)秀人才流失等問題，有關(guān)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革效果證實(shí)了上述推論。［8］

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革引發(fā)的問題與原因

按照國(guó)家綜合改革文件，廣東省積極組織推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革，但由于廣東省地域廣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、各地管理方式和具體政策多樣，推進(jìn)進(jìn)程不一，問題不同。為了深入客觀分析其原因，本文采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研訪談和文獻(xiàn)研究方法，調(diào)研了廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、中等和欠發(fā)達(dá)地區(qū)共15個(gè)縣市，訪談了當(dāng)?shù)乜h衛(wèi)生局、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的決策者和管理者。以下分三個(gè)方面，對(duì)新醫(yī)改政策下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入可能產(chǎn)生的問題和原因進(jìn)行梳理。

2.1 效率下降

2.1.1 績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制與衛(wèi)生服務(wù)特征契合度不高

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)功能與防保功能同等重要。基于此，下面分析了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制與基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)這兩類服務(wù)特征的契合度及效率下降的原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是承擔(dān)農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體。公共衛(wèi)生服務(wù)是針對(duì)人群預(yù)防保健的免費(fèi)服務(wù)，消費(fèi)具有群體性、被動(dòng)接受和對(duì)服務(wù)質(zhì)量不敏感的特點(diǎn)，對(duì)其績(jī)效評(píng)價(jià)與考核主要依托縣疾控、慢性病防治和婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因此，政府對(duì)這部分投入易于績(jī)效評(píng)價(jià)與考核，可以采取類似于一般性事業(yè)單位的做法。

基本醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者屬于主動(dòng)尋求型，需求具有個(gè)體化、散在性、不確定性、不同質(zhì)性和替代性(高級(jí)醫(yī)療技術(shù)手段代替低廉適宜技術(shù))，委托專門的機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、合理的績(jī)效考評(píng)，無論是技術(shù)難度還是管理成本都不可行，采取類似于一般性事業(yè)單位的績(jī)效評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制，很可能激勵(lì)無效。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制存在以下三方面問題。

(1)績(jī)效考核機(jī)制不完善?！堆a(bǔ)償機(jī)制》指出，政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”。這一機(jī)制隱含地說明，政府部門能夠?qū)︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的任務(wù)量和完成情況進(jìn)行準(zhǔn)確合理地評(píng)價(jià)與核定。顯然，該績(jī)效考核機(jī)制與基本公共衛(wèi)生服務(wù)特征契合度高，與基本醫(yī)療服務(wù)特征契合度低，激勵(lì)明顯低效，由于衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)作用重要，須對(duì)此高度重視。

(2)缺乏對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵(lì)機(jī)制?！犊?jī)效工資》規(guī)定，“實(shí)行績(jī)效工資后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得在核定的績(jī)效工資總量外自行發(fā)放任何津貼補(bǔ)貼或獎(jiǎng)金，不得突破核定的績(jī)效工資總量。”即服務(wù)量完成多少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都能拿到績(jī)效工資總量的60%～70%，但又不能獲得高于績(jī)效工資總額之外的其他任何獎(jiǎng)勵(lì)收入，這種“托底限高”的政策表明對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的低度激勵(lì)，也將醫(yī)務(wù)人員高專業(yè)技術(shù)含量、高勞動(dòng)強(qiáng)度和高風(fēng)險(xiǎn)度等同于其它事業(yè)單位行業(yè)的水平，是一種零激勵(lì)。

(3)缺乏對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的激勵(lì)機(jī)制。盡管文件要求“充分發(fā)揮績(jī)效工資分配的激勵(lì)導(dǎo)向作用。內(nèi)部績(jī)效工資的分配，應(yīng)向公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床一線工作任務(wù)的崗位傾斜。”但受訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)談到:“醫(yī)生看病既要付出時(shí)間和精力，還要承擔(dān)更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”，“從多年管理經(jīng)驗(yàn)看，員工間30%～40%的績(jī)效工資還不足以拉開獎(jiǎng)勵(lì)差距和調(diào)動(dòng)業(yè)務(wù)骨干的積極性”。安徽省曾經(jīng)也出現(xiàn)了同樣的問題。［9］對(duì)是否能加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的結(jié)構(gòu)，受訪者均表示:“不行，因?yàn)槿耸虏块T是根據(jù)上級(jí)文件制定的比例，不能改”，顯示出政府在人員編制和工資標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文件的剛性特征。

2.1.2 制度因素影響

預(yù)算制模式極有可能導(dǎo)致效率下降，但也不是必然結(jié)果。以本文調(diào)研的珠海市斗門區(qū)為例，該區(qū)于2010年正式開始對(duì)其下屬5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“收支兩條線”管理。同期，珠海市社會(huì)醫(yī)療保障局推出門診統(tǒng)籌基金制度。建立居民社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診制度，病人到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診，社保報(bào)銷70%;經(jīng)轉(zhuǎn)診到上級(jí)機(jī)構(gòu)看病可報(bào)銷40%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診則不能報(bào)銷。同時(shí)，社?；鸢凑蘸灱s人數(shù)和100元/年/人標(biāo)準(zhǔn)將總額撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一年中，病人可以無限次在簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診，這一支付制度迫使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院極力控制次均門診費(fèi)用?！半p管齊下”的效果是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用中個(gè)人自付只需15元以內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量比改革前上升了10%～20%。在醫(yī)保支付制度和病人費(fèi)用低價(jià)格等政策支撐下，轉(zhuǎn)化為預(yù)算制模式后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率不但沒有下降，反而在提高。湖南桑植縣醫(yī)療改革也顯示了相同效果［10］，該縣實(shí)行“新農(nóng)合病人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，只需要掏150元，其余基本醫(yī)療費(fèi)用予以全額報(bào)銷”政策，釋放了農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)需求并引導(dǎo)農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，使得該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院服務(wù)量占到全縣住院量的50%。

綜上所述，預(yù)算制模式雖可引起機(jī)構(gòu)的效率問題，但作為一種管理工具，其使用效果取決于應(yīng)用環(huán)境。［11］針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方，建立控費(fèi)為目標(biāo)的費(fèi)用支付機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方，建立低價(jià)格的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制和強(qiáng)制性就診程序的約束機(jī)制，共同引導(dǎo)患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，形成“服務(wù)驅(qū)動(dòng)型”的績(jī)效提升模式。

2.2 縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體功能下降

從系統(tǒng)層面看，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，預(yù)算制模式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏接受病人的動(dòng)力，而直接與之相連的村衛(wèi)生室和縣(區(qū))醫(yī)院屬于法人化或私人化的治理模式［12］，有很強(qiáng)的動(dòng)力增加業(yè)務(wù)量，病人要么直接“留在村衛(wèi)生室”要么“截留在縣醫(yī)院”，導(dǎo)致縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系利用結(jié)構(gòu)失衡，并使病人總醫(yī)療費(fèi)用增加。部分受訪者談到:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員收入基本保障情況下，面對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生和衛(wèi)生院會(huì)有各種理由推掉病人，一些原來可以在衛(wèi)生院治療的病人就只能到縣醫(yī)院去”;“現(xiàn)在我們縣的縣醫(yī)院病房走廊全部都加滿了病床，病人的花費(fèi)也肯定要比原來高”。事實(shí)上，這一擔(dān)憂已經(jīng)出現(xiàn)在安徽省綜合改革的歷程中。［13］

因此，“單獨(dú)地”改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治理模式，必然影響到縣域衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入績(jī)效難以系統(tǒng)性提升。整體考慮縣域三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，盡快形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)療改革政策間內(nèi)在協(xié)調(diào)和良性互動(dòng)，已顯現(xiàn)出政策研究與制定的緊迫性。

2.3 財(cái)政投入機(jī)制與方式不完善

2.3.1 對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的足額財(cái)政投入保障機(jī)制應(yīng)在基本衛(wèi)生服務(wù)均等化大框架下解決

《補(bǔ)償機(jī)制》雖然明確了政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入內(nèi)容，但未明晰各級(jí)財(cái)政投入比例和所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，在中央、省、市、縣四級(jí)政府權(quán)力遞減的格局中，只要上級(jí)財(cái)政不投入或少投入，縣財(cái)政就要承擔(dān)最終的兜底責(zé)任。

相關(guān)研究指出，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政性基本支出中縣級(jí)財(cái)政所占比例在60%～90%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本支出是大頭，約占總支出的70%以上，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政府投入仍然由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任。然而，在我國(guó)目前實(shí)行的財(cái)政分權(quán)體制下，縣級(jí)政府的財(cái)權(quán)遠(yuǎn)小于事權(quán)，無法足額保障衛(wèi)生院基本支出。［14］經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生部門管理者擔(dān)憂:“我們縣基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中，由縣財(cái)政配套的資金到現(xiàn)在也沒落實(shí)”;“如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政投入由縣財(cái)政兜底，那很可能兌現(xiàn)不了”。只有從基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的高度來看待鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入，才能保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合改革所需要的足額財(cái)政投入，這也是實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的應(yīng)有之義。正如一位縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)談到:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農(nóng)村基層老百姓服務(wù)，?；鶎拥呢?zé)任應(yīng)該由上級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，才能體現(xiàn)公平和社會(huì)發(fā)展。”

2.3.2 衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方式需要不斷優(yōu)化和改革

均等化大框架下研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政投入，縣域基本衛(wèi)生財(cái)力均等化就成為首先需要解決的問題，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)最有效的方式是財(cái)政一般性轉(zhuǎn)移支付。通過賦予地方政府基本醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)力均等化，充分發(fā)揮地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的自主管理，使其更切合當(dāng)?shù)貙?shí)際，更能提高財(cái)政資金效率。［15］

但目前情況是，中央和省級(jí)兩級(jí)財(cái)政對(duì)教育和社會(huì)保障等部門都設(shè)立了一般轉(zhuǎn)移支付方式，同樣屬于社會(huì)發(fā)展的衛(wèi)生事業(yè)，卻沒有設(shè)立專門的一般性衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付方式［16］，而全部采用專項(xiàng)衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付方式。

專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付方式逐步暴露出一些缺陷，不利于縣域衛(wèi)生系統(tǒng)整體功能發(fā)揮。原因在于:(1)地方部門和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞專項(xiàng)轉(zhuǎn)移經(jīng)費(fèi)“資金指揮棒”干活，有撥款的工作多干，沒有撥款的工作少干，不利于衛(wèi)生工作全面統(tǒng)籌;(2)專項(xiàng)撥款不確定性強(qiáng)，地方衛(wèi)生財(cái)政來源不穩(wěn)定，地方部門難以充分發(fā)揮計(jì)劃功能;(3)財(cái)政衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付具有數(shù)量多、分散廣、距離遠(yuǎn)的特點(diǎn)，在主要依賴地方政府部門開展財(cái)政項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)的情形下，對(duì)其監(jiān)管難，評(píng)價(jià)成本大，績(jī)效評(píng)價(jià)與激勵(lì)有限。例如，通過現(xiàn)場(chǎng)觀察到，地方衛(wèi)生部門出于種種考慮，對(duì)財(cái)政專項(xiàng)績(jī)效評(píng)價(jià)“表面嚴(yán)，實(shí)際松”，因?yàn)樵u(píng)價(jià)效果不好的話，既反映本部門工作做得不好，又導(dǎo)致今后上級(jí)財(cái)政投入減少，受訪者談到:“中國(guó)是一個(gè)人情社會(huì)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績(jī)效考核很難嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，因?yàn)榭己私Y(jié)果不好，要扣錢，影響大家積極性，畢竟財(cái)政投入本來就不足，再加上以后干活還要依靠大家”;(4)一個(gè)縣域衛(wèi)生體系整體績(jī)效的提高有賴于各方面的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，有賴于當(dāng)?shù)馗黜?xiàng)衛(wèi)生政策和管理制度配合，零散分割的專項(xiàng)衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付無法為一個(gè)縣域的總體衛(wèi)生工作提供清晰而直接的責(zé)任制和問責(zé)制。

3 系統(tǒng)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院政府投入績(jī)效的策略

3.1 建立開放合作的大衛(wèi)生工作局面，把“惠民”作為統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療改革和政府衛(wèi)生投入的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)

衛(wèi)生工作不僅是技術(shù)工作，更是社會(huì)工作和政策工作，構(gòu)建開放合作的衛(wèi)生工作局面是衛(wèi)生工作的必然選擇。政府衛(wèi)生投入機(jī)制優(yōu)化，不僅是財(cái)政和衛(wèi)生部門的工作，更需要人事、編制、社保等部門緊密合作，各部門間的政策應(yīng)相互契合、良性互動(dòng)。

(1)盡快形成和完善與醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)相契合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)與激勵(lì)主要交給市場(chǎng)，允許衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員收入高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位收入水平，是對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)強(qiáng)度的認(rèn)同。

(2)縣級(jí)政府應(yīng)該統(tǒng)籌縣域的社保部門和衛(wèi)生行政部門，充分發(fā)揮社?；鸬尼t(yī)療服務(wù)購買者的功能，調(diào)動(dòng)衛(wèi)生部門的業(yè)務(wù)管理優(yōu)勢(shì)，形成“服務(wù)量驅(qū)動(dòng)下的外加推力型”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率提升模式。

3.2 加快進(jìn)行縣域農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的頂層設(shè)計(jì)和框架設(shè)計(jì)

把縣域縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為一個(gè)整體，進(jìn)行改革總體設(shè)計(jì)。應(yīng)盡快開展和推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，其管理體制與運(yùn)行機(jī)制的改革要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的治理模式相銜接，形成縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)相容機(jī)制。

3.3 盡快建立促進(jìn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)合理就醫(yī)、有序轉(zhuǎn)診的整合機(jī)制

建議國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生主管部門盡快著手研究和制定農(nóng)村三級(jí)(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)三級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)范，細(xì)化轉(zhuǎn)診范圍和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，各縣制定符合本縣域的具體實(shí)施細(xì)則。盡快研究制定三級(jí)轉(zhuǎn)診制度的法律法規(guī)，為病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供合法的權(quán)益保障。醫(yī)保部門應(yīng)建立適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞剑?lì)患方在三級(jí)機(jī)構(gòu)間合理就醫(yī)，促進(jìn)縣域衛(wèi)生使用資源效率整體提高。

3.4 建立以省市財(cái)政投入為主的多級(jí)財(cái)政投入保障機(jī)制和以一般性支付為主、專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付為補(bǔ)充的財(cái)政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付模式

(1)進(jìn)一步加大省級(jí)財(cái)政衛(wèi)生一般性轉(zhuǎn)移支付力度，結(jié)合逐步推進(jìn)的“省直管縣”財(cái)政體制改革，增強(qiáng)財(cái)力性轉(zhuǎn)移支付比例和均等化功效，增設(shè)對(duì)縣財(cái)政衛(wèi)生一般性轉(zhuǎn)移支付。

(2)研究確定基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮縣域的基本醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政收入能力、支出需求因素和成本因素，建立均等化的一般性轉(zhuǎn)移支付模式。

(3)在賦予縣域政府均等化財(cái)力的同時(shí)，賦予地方政府相應(yīng)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)對(duì)等。建立縣域基本醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行績(jī)效考核與問責(zé)機(jī)制，把績(jī)效考核內(nèi)容從復(fù)雜多樣的醫(yī)療服務(wù)的過程考核轉(zhuǎn)為對(duì)直觀單一的健康結(jié)果考核。

［1］王紹光.政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平［J］.中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2005(6):101-120.

［2］陳春暉，李順平.我國(guó)中央財(cái)政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付方式探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(1):5-7.

［3］白景明，劉軍民.基層衛(wèi)生投入機(jī)制優(yōu)化與績(jī)效考評(píng)研究［J］.經(jīng)濟(jì)研究參考，2010(72):2-25.

［4］WHO.Systems thinking for health systems strengthening［M］.Geneva，2009.

［5］梁鴻.公共政策分析方法在衛(wèi)生政策研究中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(5):3-4.

［6］WHO.The world Health Report 2000 Health System:Improving Performance［R］.Geneva，2000.

［7］Harding A，Preker A S.Conceptual framework for organizational reform of hospitals［M］.Baltimore:Johns Hopkins U-niversity Press，2000.

［8］殷曉旭，李永斌，王芳，等.全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線實(shí)施現(xiàn)狀及其對(duì)服務(wù)效率的影響［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3(2):14-16.

［9］胡志，江文.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)研與建議［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，30(7):519-522.

［10］桂克全，張智慧.桑植醫(yī)療全報(bào)銷邏輯［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012(1):136-139.

［11］陳振明.公共管理學(xué)［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2005.

［12］黃二丹，李衛(wèi)平.我國(guó)公立醫(yī)院主要改革模式評(píng)價(jià)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010(9):5-12.

［13］徐恒秋.安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與展望［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(7):1-3.

［14］劉軍民.轉(zhuǎn)軌過程中政府衛(wèi)生投入與體制改革的評(píng)價(jià)及建議［J］.當(dāng)代財(cái)經(jīng)，2005(12):49-55.

［15］陳頌東.中國(guó)的轉(zhuǎn)移支付制度與地區(qū)公共服務(wù)均等化［J］. 經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯，2008(1):20-23.

［16］姚嵐，舒展，陳子敏，等.我國(guó)財(cái)政體制對(duì)公共衛(wèi)生補(bǔ)償政策的影響［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2004，11(18):3-4.