張光鵬

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

加強基層人才隊伍建設(shè)是衛(wèi)生人才發(fā)展的重要任務(wù)，一直以來，國家采取了一系列措施加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，這些政策和措施可大致歸納概括為基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)開發(fā)、評價使用、激勵保障、流動配置四個方面。本文結(jié)合四個方面的政策措施，對“十一五”以來我國基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的進展及存在的主要問題進行簡要分析。

本文的資料來源包括兩部分:(1)2005—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》等現(xiàn)有統(tǒng)計資料;(2)2011年對全國259個縣、3 189個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍建設(shè)的抽樣調(diào)查資料。

1 基層衛(wèi)生人才隊伍規(guī)模不斷壯大

1.1 基層衛(wèi)生人才總量增加

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所)，基層衛(wèi)生人才是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生人員。2010年底，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90.2萬個，比2005年增加5.2萬個?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)達328.2萬人，比2005年增加62.3萬人，增長 23.4% 。［1-2］

隨著基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的不斷推進，資源配置向城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜更加明顯，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員配置得到加強?！笆晃濉逼陂g，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)人員增長2.8倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員增長13.8%，村衛(wèi)生室人員增長18.9%。2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生人員達43.3萬人，衛(wèi)生院117.9萬人，村衛(wèi)生室126.1萬人。與2010年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)比2010年增加了9.2萬人，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員數(shù)分別增加了4.3萬、0.1萬和4.8萬人。［3-4］

表1 “十一五”期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)(人)

2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士和藥師數(shù)分別為69.0萬、36.9萬和9.7萬，占基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的比例分別為24.0%、12.8%和3.3%。與2010年相比，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數(shù)各增加了0.7萬和2.4萬人，藥師數(shù)減少 0.5 萬人。［2］

1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍建設(shè)進展

2010年底，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)33 981個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37 836個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員115.1萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員97.3萬人，平均每所衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員26人，其中醫(yī)師11人，護士6人。與2005年相比，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)減少1 500個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少3 071家。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員得到加強，5年增加了13.9萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員增加了10.3萬人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加了2.4萬人。“十一五”期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學歷水平提高較快，大專及以上學歷人員比例提高了17.1個百分點，無專業(yè)學歷人員所占比例下降了10.4個百分點。［1］

2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增加到98.1萬。其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)由2010年的42.3萬人下降到40.9萬人，注冊護士數(shù)由2010年的21.8萬人增加到23.0萬人。具有本科及以上學歷者比2010年提高了0.3個百分點，高中及以下學歷者下降了0.3個百分點。［2］

1.3 村級衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)進展

“十一五”期間，尤其醫(yī)改啟動以來，村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)得到加強，在全國行政村數(shù)量減少的情況下，村衛(wèi)生室數(shù)量增加了6.5萬個。2010年底，全國行政村59.4萬個，村衛(wèi)生室64.8萬個，村衛(wèi)生室覆蓋率達84.6%。全國村衛(wèi)生室各類人員數(shù)129.2萬人，比2005年增加了27.2萬人。平均每個村衛(wèi)生室人員數(shù)由2005年的1.7人增加到2010年的2.0 人。［1］

從人員構(gòu)成看，在村衛(wèi)生室工作的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師17.3萬人，占13.4%;鄉(xiāng)村醫(yī)生103.2萬人，占79.8%。與2005年比較，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比例提高了3.2個百分點。2010年，鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專學歷占4.9%，比2005年提高1.2個百分點;中專學歷(水平)占 74.7%，提高 15.9 個百分點。［1］

2011年，村衛(wèi)生室人員中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比例上升到14.3%，具有大專及以上學歷鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例上升為5.2%。［2］

1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才隊伍建設(shè)進展

我國社區(qū)衛(wèi)生工作雖然起步較晚，但進展迅速。2010年底，全國共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6 903個，人員28.3萬，比2005年增加了23.8萬，其中衛(wèi)生技術(shù)人員23.7萬。2010年底，全國共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站25 836個，人員10.7萬，其中衛(wèi)生技術(shù)人員9.4萬，比2005年增加了4.8萬人。［1］

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員較為年輕，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則年齡顯老化(55歲及以上占20.9%)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師中，本科及以上學歷占31.1%，高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(9.2%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)師學歷水平與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相當。

2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中具有本科及以上學歷者比2010年提高了1.1個百分點，高中及以下學歷者下降了0.6個百分點。［2］

2 基層衛(wèi)生人才管理制度和機制不斷完善

一直以來，中央和地方重視基層衛(wèi)生工作，制定了一系列政策措施，加大城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，不斷完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)開發(fā)、使用評價、流動配置及激勵保障政策和機制?！笆晃濉逼陂g，通過培養(yǎng)培訓、對口支援、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師等多種手段，加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.1 基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)開發(fā)機制

2.1.1 推進基層臨床醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)

針對當前臨床醫(yī)學教育改革發(fā)展的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部與教育部共同研究臨床醫(yī)學教育綜合改革，推進臨床實踐教學能力建設(shè)，提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量。制定和明確全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)內(nèi)容和標準，安排中央專項資金啟動全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)試點。［4-5］到2011年，由省級及以上衛(wèi)生行政部門認定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地接近1 400余個。以臨床培訓基地和基層實踐基地為主體，以規(guī)范與提升臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為重點的培訓網(wǎng)絡(luò)不斷完善。

2.1.2 實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)

根據(jù)農(nóng)村崗位需求，組織實施中西部地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃，明確了醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的組織管理、招錄政策和程序、經(jīng)費落實與監(jiān)查、培養(yǎng)模式研究與改革、培養(yǎng)工作總結(jié)與計劃編制等。近三年來，每年招收農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生 5 000 名。［6］

2.1.3 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓

為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)能力，加大對社區(qū)衛(wèi)生人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位培訓。按照醫(yī)改任務(wù)安排，每年超額完成基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓任務(wù)。2009—2010年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人員在崗培訓人員數(shù)分別為10.7萬人次、24.9萬人次和91.5萬人次。2011年人員數(shù)分別為55.8萬人次、72.2萬人次和125.1萬人次。各地以項目或?qū)嵤┯媱潪橐劳校哟髮鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)培訓。

2.2 基層衛(wèi)生人才使用評價機制

2.2.1 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員配備

為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員配備使用，國家出臺鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)編制標準，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)及人員編制提出明確要求。各地區(qū)積極推進編制核定，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員尤其是技術(shù)骨干有編有崗。到2011年，已有2 403個縣(市、區(qū))完成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員編制核定和下達［7］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制動態(tài)調(diào)整機制逐步建立。2011年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員在編比例為92.3%，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院92.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)90.2%。

2.2.2 完善基層醫(yī)療衛(wèi)生人才評價

在繼續(xù)做好醫(yī)師資格考試的基礎(chǔ)上，著重圍繞鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，完善相關(guān)政策，擴大考試試點范圍。在2010年江西、貴州、云南和甘肅4省試點的基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試擴大到更多的省份。［8］

到2011年，各省(區(qū)、市)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員申報職稱均有不同程度的傾斜，或者制定單獨的基層評價標準，或者設(shè)立基層醫(yī)學評審組，或者在一些指標要求上予以傾斜，或者放寬某些申報條件。傾斜政策實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員申報高級職稱評審的數(shù)量增加，評審通過率近兩年維持在60%左右。

2.3 基層衛(wèi)生人員流動配置機制

2.3.1 引導人才向基層流動

通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師等項目，積極引導衛(wèi)生人才向基層流動，穩(wěn)定并充實基層衛(wèi)生人才隊伍。截至2011年底，由中央財政出資，已為貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計招聘14 258名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。同時，各地區(qū)利用國家項目引導，爭取政策、擴大規(guī)模，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。

2.3.2 推進衛(wèi)生人才對口支援

繼續(xù)推進城市對口支援農(nóng)村衛(wèi)生工程，建立城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院和有條件的中心衛(wèi)生院的長期對口支援關(guān)系，促進人員雙向交流。2011年，通過“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”等項目，城市衛(wèi)生人員支援農(nóng)村衛(wèi)生工作達59 743人次。參加援助工作的人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占 90.9%，注冊護士占9.1%。支援臨床工作的比例最高，占75.8%，其次為護理(3.4%)、公共衛(wèi)生(6.0%)、中醫(yī)(4.2%)、全科醫(yī)學(3.4%)和管理工作(2.5%)。

2.4 基層衛(wèi)生人才激勵保障機制

2.4.1 落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資

截至2011年底，全國30個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實績效工資實施方案，23個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團已基本兌現(xiàn)績效工資，2 198個縣(市、區(qū))建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合量化的績效考核制度。［6］根據(jù)對259個縣的抽樣調(diào)查，在實行績效工資的地區(qū)，83.9%的縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職工人均工資水平得到提高。

2.4.2 落實對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助

目前，全國31個省(區(qū)、市)均采取不同方式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行專項補助，原來出臺補助政策的部分省份，這次改革后又再次提高了補助標準;各省積極核定基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的分配比例，一般將公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的30%～40%撥付給村衛(wèi)生室。［6］部分地區(qū)對實行藥品零差率銷售的村衛(wèi)生室，提高了對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助標準。2011年，全國96.1%的縣(市、區(qū))落實了鄉(xiāng)村醫(yī)生補助，實際補助鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)達到96.6萬人。同時，北京、上海、江蘇、福建、安徽、河南、陜西等以省(市)為單位出臺了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險政策。

3 基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)

3.1 衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)差距擴大

近年來，我國衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)分布有了很大的改善。但是，城鄉(xiāng)分布差異依然明顯。2005年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是農(nóng)村的2.2倍，2010年擴大到2.5倍。2011年，城市每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3.03人、注冊護士3.32人、衛(wèi)生技術(shù)人員7.97人，農(nóng)村分別為1.32人、0.98人、3.18人。城鄉(xiāng)千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)差值由2010年的1.65人擴大到1.71人，城鄉(xiāng)千人口注冊護士數(shù)差值由2.2人擴大到2.34人，城鄉(xiāng)千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)差值由4.58人擴大到4.79人。

3.2 基層衛(wèi)生人才流失現(xiàn)象普遍

對2 834家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抽樣調(diào)查顯示，2011年發(fā)生過人員流出的占51.0%，共計流出4 682人。其中，離退休、死亡的占23.0%，辭職和調(diào)出的占67.4%。流出人員中，65.4%在25～44歲之間，60%具有?？萍耙陨蠈W歷(全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員以中專學歷為主)，75.3%為在編人員。流出人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比例最大(42.6%)，其中5.2%流向地市及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，36.1%流向縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，10.8%流向城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，30.3%流向其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入較低

根據(jù)抽樣調(diào)查，2011年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職職工人均年工資性收入為33 499元，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的年均收入較低，同期城市醫(yī)院人均收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的2.1倍和3.4倍。同時，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員收入差距較大，2011年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的1.4倍。較低的收入水平難以吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到基層工作。

4 進一步加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)

以基層醫(yī)療衛(wèi)生人才支持計劃為抓手，推進基層衛(wèi)生人才管理制度和機制創(chuàng)新，不斷加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高基層衛(wèi)生人才服務(wù)能力和水平。

4.1 進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入水平

落實并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員與義務(wù)教育學校人員績效工資水平相當。同時，設(shè)置和提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的津貼補貼水平，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入。對長期在基層工作、表現(xiàn)突出的衛(wèi)生人員，以及對基層醫(yī)療衛(wèi)生工作和基層人才建設(shè)作出積極貢獻的單位和個人，設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生工作獎勵。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策。

4.2 推進實施縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才一體化管理

實行縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才統(tǒng)一招聘代理、統(tǒng)籌調(diào)配使用?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新招聘大中專畢業(yè)生先在縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)輪訓，再統(tǒng)一調(diào)配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作一定時限。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘的衛(wèi)生技術(shù)人員，人事檔案關(guān)系由市衛(wèi)生局代管，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作一定年限后，優(yōu)先安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位工作。同時，在縣級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立特定崗位，實行縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才柔性流動。建立“以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村，縣鄉(xiāng)聯(lián)動、鄉(xiāng)村一體”的人才統(tǒng)籌模式。

4.3 完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員評價標準

根據(jù)工作特性和崗位要求，設(shè)定基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審指標和標準。引入臨床病歷、門急診工作量等內(nèi)容作為評價依據(jù)，突出臨床實踐能力考量。以全科醫(yī)生的崗位職能為基礎(chǔ)，修訂完善符合全科醫(yī)生定位的評價標準。

［1］2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2006.

［2］2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011.

［3］2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要［EB/OL］.(2012-06-06)［2012-08-28］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s9092/201206/55044.htm.

［4］教育部衛(wèi)生部關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見［EB/OL］.(2012-05-28) ［2012-08-25］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohkjjys/s3594/201205/54926.htm.

［5］陳竺部長在全國醫(yī)學教育改革工作會議上的講話［EB/OL］. (2011-12-31) ［2012-08-25］. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7857/201112/53832.htm.

［6］關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知(發(fā)改社會［2010］1198號)［EB/OL］.(2010-06-08)［2012-08-25］.http://www.gov.cn/zwgk/2010-06/08/content_1623025.htm.

［7］2011年10月12日衛(wèi)生部例行發(fā)布會實錄［EB/OL］.(2012-10-12)［2012-08-25］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pxwfb/201110/53139.htm.

［8］關(guān)于擴大鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點范圍的通知［EB/OL］.(2011-02-18) ［2012-08-25］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3582/201102/50684.htm.