劉曉云

北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

1 背景

1.1 衛(wèi)生人力分配不均衡

衛(wèi)生人力資源的缺乏和分布不均衡是世界各國普遍面臨的重要問題，也是實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標的重要障礙因素。2006年世界衛(wèi)生報告中估計，要保障最基本的健康水平，全球仍缺乏400萬名衛(wèi)生技術人員，其中尤其以亞洲和撒哈拉以南非洲地區(qū)的衛(wèi)生人力缺乏最為嚴重。［1］

農(nóng)村和偏遠地區(qū)的人力資源更為缺乏。據(jù)估計，全球約有一半的人口生活在農(nóng)村地區(qū)，但僅有38%的護理人員和不到四分之一的醫(yī)生為農(nóng)村人口提供衛(wèi)生服務。［1］在一些發(fā)達國家如法國和德國，盡管衛(wèi)生人員總量不少，但是農(nóng)村地區(qū)也同樣缺少衛(wèi)生人力。也有一些國家衛(wèi)生人力資源過剩，城市地區(qū)有大量未就業(yè)的醫(yī)務人員，如科特迪瓦、馬里、剛果(金)等。［2］農(nóng)村和偏遠地區(qū)缺少衛(wèi)生人力，再加上農(nóng)村人口通常有更高的衛(wèi)生服務需求，使得農(nóng)村居民難以獲得和城鎮(zhèn)居民相同的衛(wèi)生服務。因此，從公平的角度出發(fā)，應該采取一定政策措施，吸引和留住農(nóng)村的衛(wèi)生技術人員。

1.2 影響衛(wèi)生人力分配不均衡的因素

影響衛(wèi)生人員選擇到農(nóng)村工作的因素有很多，其中最重要的是醫(yī)學生和衛(wèi)生人員的工作意愿，另外還包括一些強制性的措施以及勞動力市場的供求關系等。［3］工作意愿本身又受到多重因素的影響。一項綜述研究發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)村衛(wèi)生人員工作意愿的主要因素包括:經(jīng)濟激勵、職業(yè)發(fā)展、醫(yī)院管理風格、進修培訓機會、醫(yī)院設備和其它資源、社會地位等。［4］在不同環(huán)境下，主要的影響因素也有不同。比如在中國，編制是一個重要的影響因素，而在其它國家可能就不存在這項因素。因此，要制定有效的干預措施，必須首先了解一個國家和地區(qū)最主要的影響因素，并且預測如果針對這些影響因素采取干預措施，可能會取得什么效果。目前在國際上比較常用的方法是離散選擇試驗。［5］

針對這些影響因素，各國紛紛實施了不同的干預措施，以期吸引和留住農(nóng)村衛(wèi)生人員。這些措施在不同環(huán)境下發(fā)揮了不同的作用。近幾年，國際社會針對這些措施的證據(jù)做了很多系統(tǒng)匯總工作。其中，WHO于2010年對各類干預措施做了非常系統(tǒng)深入的匯總，并提出了有針對性的政策建議。［6］Grobler等人2009年發(fā)表了Cochrane系統(tǒng)綜述，但沒有發(fā)現(xiàn)任何符合入選要求的研究。［7］另外，Barnighausen和Frehywot分別對經(jīng)濟激勵措施和強制性措施的實施效果進行了系統(tǒng)綜述［8-9］，Wilson和Buykx對所有干預措施進行了整體的系統(tǒng)評述［10-11］;Dolea則從產(chǎn)出的角度對干預措施的評價進行了匯總［12］。

本文以WHO的系統(tǒng)綜述為基礎，結合前文所列的相關綜述以及作者本人的綜述工作，對幾類常見的干預措施及其效果進行評述，分析了實施這些干預措施的注意事項。在此基礎上，討論這些國際經(jīng)驗對中國的啟示。

2 四類干預措施及其效果

文獻中對干預措施的分類各有不同，本文在綜合分析上述文獻的基礎上，將主要的干預措施分為四類:教育類、強制性、經(jīng)濟激勵性以及管理和支持性干預措施。以下針對每一類干預措施的內(nèi)容、實施效果及現(xiàn)有證據(jù)進行逐一介紹和分析。

2.1 教育類干預措施

醫(yī)學教育是衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的源頭和基礎。因此，從醫(yī)學教育的招生、課程設置、培養(yǎng)方式等方面，提高醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村和基層就業(yè)的比例是各國普遍采用的辦法。

2.1.1 招收農(nóng)村背景的醫(yī)學生

證據(jù)表明，農(nóng)村背景的醫(yī)學生畢業(yè)后更容易回到農(nóng)村工作。南非的一項研究表明，農(nóng)村背景的學生畢業(yè)后到農(nóng)村地區(qū)工作的可能性是城市學生的3倍。［13］美國的學者進行了一項長達20年的縱向研究，發(fā)現(xiàn)畢業(yè)11～16年后，仍有68%農(nóng)村背景的畢業(yè)生在農(nóng)村工作。［14］Cochrane系統(tǒng)綜述的結果表明:“從單項措施來看，招收農(nóng)村醫(yī)學生與農(nóng)村工作的關聯(lián)強度最高?！保?］從農(nóng)村地區(qū)定向招收醫(yī)學生，通常需要固定的招生名額、一定的經(jīng)濟資助以及學業(yè)和社會支持，否則，農(nóng)村學生難以獲得接受醫(yī)學教育的機會。

2.1.2 在農(nóng)村地區(qū)開設醫(yī)學院校

許多觀察性研究的結果顯示，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)學院校的醫(yī)學生畢業(yè)后更容易留在農(nóng)村工作。中國的一項研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學院校培養(yǎng)的學生有34%留在農(nóng)村工作，而在兩所城市地區(qū)醫(yī)學院校，這一比例分別為4.9%和9.8%。［15］農(nóng)村地區(qū)醫(yī)學院校招收的學生通常為農(nóng)村學生，因此這項干預措施和上一項(招收農(nóng)村背景的醫(yī)學生)的效果通?；祀s在一起，難以分析其獨立的效應。

2.1.3 醫(yī)學教育中增加農(nóng)村衛(wèi)生的內(nèi)容

農(nóng)村和城市衛(wèi)生服務在內(nèi)容和形式上有很大差異，因此對衛(wèi)生人員知識和技能的要求也有不同。臨床醫(yī)學生大多數(shù)在城市的二級和三級醫(yī)院里實習，學習先進的技術，利用復雜的儀器進行疾病的診斷治療。而農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機構缺乏先進的儀器和技術，畢業(yè)生難以有效根據(jù)農(nóng)村的特點提供衛(wèi)生服務。在醫(yī)學教育課程設置中增加與全科醫(yī)學和農(nóng)村衛(wèi)生相關的內(nèi)容，可以提高畢業(yè)生到農(nóng)村工作的知識和能力［16］，但是否能提高畢業(yè)生到農(nóng)村工作的比例，這方面的證據(jù)很少。另外，在臨床實習中如果能夠到農(nóng)村醫(yī)療機構輪轉(zhuǎn)一段時間(4—36周不等)，也會影響醫(yī)學生畢業(yè)后的職業(yè)選擇，增加去農(nóng)村工作的可能性。

如果位于農(nóng)村的醫(yī)學院校招收了農(nóng)村背景的醫(yī)學生，并提供與農(nóng)村衛(wèi)生服務相適應的醫(yī)學教育內(nèi)容，這些因素結合在一起，更能夠提高醫(yī)學生畢業(yè)后留在農(nóng)村就業(yè)的幾率。因此，政策制定過程中應充分考慮如何將這些因素有效地結合在一起，才能取得良好的效果。

2.2 強制性干預措施

強制性干預措施，是指通過行政命令的手段，強制性安排醫(yī)學畢業(yè)生或衛(wèi)生人員到特定的地區(qū)工作一段時間，以解決當?shù)厝鄙傩l(wèi)生人員的問題。強制性干預措施在世界各地廣泛運用。WHO一項綜述發(fā)現(xiàn)有70多個國家曾經(jīng)或正在采用各種不同形式的強制性手段促使衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作。［9］根據(jù)有無激勵機制，強制性措施可分為兩類。

2.2.1 有激勵機制的強制性措施

有激勵機制的強制性措施并不完全依靠政府的行政命令，還依靠強制性手段所附加的激勵機制吸引衛(wèi)生人員到農(nóng)村地區(qū)工作。這些激勵措施可以分為幾類:(1)與教育培訓有關的激勵措施。醫(yī)學畢業(yè)生為了獲得研究生教育或?qū)？七M修的機會，必須到農(nóng)村地區(qū)服務一定的時間，如蒙古和越南。(2)與職業(yè)發(fā)展有關的激勵措施，規(guī)定醫(yī)學畢業(yè)生或衛(wèi)生人員在獲得執(zhí)業(yè)資格或者晉升之前，必須到農(nóng)村地區(qū)服務一段時間，如緬甸，南非。(3)與經(jīng)濟有關的激勵機制。將在以下的經(jīng)濟激勵性干預措施中介紹。

2.2.2 無激勵機制的強制性措施

這類措施要求醫(yī)學畢業(yè)生或衛(wèi)生人員無條件地服從國家和政府的分配，到農(nóng)村服務一段時間。中國在實行“雙向選擇，自由擇業(yè)”的政策之前，也是實行這種“國家包分配”的強制性政策。伊朗、古巴等國家都有類似的政策。甚至在澳大利亞，國際醫(yī)學畢業(yè)生如果要進入該國執(zhí)業(yè)，也必須首先在衛(wèi)生人力缺乏的地區(qū)服務滿10年。這類無激勵機制的強制性措施的理論依據(jù)是:國家和政府承擔了醫(yī)學教育的主要成本，因此醫(yī)學畢業(yè)生獲得了行醫(yī)的知識和技能后，有義務按照國家的需要，為農(nóng)村和偏遠地區(qū)的人群提供服務。

盡管強制性干預措施在許多國家實施，但極少有項目對這些干預措施的效果進行嚴格的評估。文獻中普遍認為，強制性干預措施能在較短時間內(nèi)為缺少衛(wèi)生人力的地區(qū)提供臨時的解決方案。但從長期來說，仍然無法解決問題。對強制性干預性措施的主要質(zhì)疑有兩個:第一，強制性干預措施違背了人類遷徙自由的基本權力。第二，盡管強制性干預措施能在短時間內(nèi)增加農(nóng)村衛(wèi)生人力的數(shù)量，但大多數(shù)人在服務期滿以后都會選擇離開農(nóng)村地區(qū)，因此造成了非常頻繁的人員流動，反而不利于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力隊伍的建設。

2.3 經(jīng)濟激勵性干預措施

經(jīng)濟激勵也是各國經(jīng)常采用的干預措施。幾乎每個國家都有不同形式的經(jīng)濟激勵措施吸引和留住農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力。這類措施的形式多樣，文獻中也有不同的分類方法。例如，Barnighausen在系統(tǒng)綜述中將經(jīng)濟激勵措施分為五類:獎學金、有農(nóng)村服務要求的教育貸款、無農(nóng)村服務要求的教育貸款、貸款償還以及直接的經(jīng)濟支持。［8］本文根據(jù)經(jīng)濟激勵措施發(fā)揮作用的不同機制，將這類措施分為兩大類。

2.3.1 直接的經(jīng)濟激勵

這類經(jīng)濟激勵措施不附加任何的條件，單純依靠經(jīng)濟杠桿的作用吸引醫(yī)學生和衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作。如提高農(nóng)村地區(qū)的工資待遇、發(fā)放農(nóng)村補貼、為農(nóng)村醫(yī)學生提供獎學金或助學金等。這類措施的組織實施相對比較簡單，只要有足夠的資金，在較短時間內(nèi)就可以組織實施。而且，在其他條件保持不變的情況下，利用經(jīng)濟學的原理和方法，也比較容易預測這類直接的經(jīng)濟激勵措施能夠在多大程度上提高農(nóng)村地區(qū)的吸引力。

2.3.2 有附加條件的經(jīng)濟激勵

這類措施在為醫(yī)學生和衛(wèi)生人員提供經(jīng)濟激勵的同時，要求接受對象必須到農(nóng)村地區(qū)服務滿一定的時間，否則就要如數(shù)或加倍退還接受的經(jīng)濟激勵。這其實是經(jīng)濟激勵性干預措施和前面提到的強制性干預措施的結合。

有關這類項目的文獻主要來自發(fā)達國家，尤其是美國和日本。日本自治醫(yī)科大學從1972年開始，每年從每個地區(qū)招收2～3名醫(yī)學生，為他們提供全額獎學金，但學生必須與學校和當?shù)卣炗喓贤?年學業(yè)結束后必須回當?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療機構服務9年。［17］美國科羅拉多州從1992年開始，為醫(yī)務人員償還總額不超過7萬美元的教育貸款，作為條件，受資助對象必須到農(nóng)村地區(qū)服務至少2年。［18］

盡管有些證據(jù)表明接受經(jīng)濟激勵的衛(wèi)生人員比未接受的人員更容易到農(nóng)村地區(qū)工作，但由于研究方法上無法排除選擇偏倚的影響，目前的證據(jù)還無法得出這類干預措施是否有效的結論。尤其是這類經(jīng)濟激勵性干預措施主要來自發(fā)達國家，其結論能否推廣到發(fā)展中國家，還有待進一步的證據(jù)支持。另外，經(jīng)濟激勵性干預措施，自然需要一定的財政能力才能實施。

2.4 管理和支持性干預措施

農(nóng)村地區(qū)的個人生活環(huán)境和職業(yè)發(fā)展環(huán)境等條件遠遠比不上城市地區(qū)，因此在這些方面采取一些管理和支持性的干預措施也將有助于改善農(nóng)村地區(qū)對衛(wèi)生人員的吸引力。在有些文獻中，把這類措施歸入非經(jīng)濟類的激勵性措施。這些措施包括:(1)改善生活條件，包括衛(wèi)生條件、住房條件、交通條件、網(wǎng)絡和電話、子女教育等。這些因素在不同地區(qū)的重要程度有很大差異。比如，子女教育在中國是一個非常重要的因素，尤其對于女性衛(wèi)生人員來說更是如此。(2)改善工作環(huán)境，包括設備條件、管理風格、指導支持等。(3)促進農(nóng)村和城市衛(wèi)生人員的交流。(4)為農(nóng)村衛(wèi)生人員創(chuàng)造進修培訓和職業(yè)晉升的機會。(5)提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的社會地位。

關于這一類干預措施的效果，大多是從滿意度調(diào)查中獲得的。幾乎沒有干預性研究證實這類措施的效果。因此，文獻中普遍認為這類措施是前面三類措施的補充。

以上關于干預措施的介紹只是根據(jù)文獻信息和作者的理解進行人為的分類。有一些干預措施的分類標準并不是絕對的。比如，有的研究者把進修培訓歸為教育類干預措施，有人則將其歸于管理和支持性干預措施。有附加條件的經(jīng)濟激勵措施既可以歸于經(jīng)濟激勵性干預措施，也可以歸于強制性干預措施。

3 實施四類干預措施的注意事項

以上干預措施有不同的實施條件和過程，產(chǎn)生的效果也各有不同，但他們有幾項共同的特征，在實施過程中應加以注意。

3.1 選擇適當?shù)母深A組合

干預措施和干預效果之間的關系是復雜的，一項干預措施可以對不同的效果指標產(chǎn)生影響，比如教育類干預措施既可以影響人員吸引，也可以影響人員的保留。同時，一個結果指標可以同時受多項措施的影響，比如教育和激勵機制可以同時對人員吸引產(chǎn)生影響。沒有任何一個單項的干預措施能真正解決農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力缺乏的問題。因此，許多國家在選擇干預措施時，通常根據(jù)不同的國情選擇一系列不同的措施進行組合。比如前文介紹的日本自治醫(yī)科大學的項目既包括激勵性干預措施(提供全額獎學金)，也包括教育類干預措施(招收農(nóng)村背景的學生和在課程設計中加入農(nóng)村衛(wèi)生的因素)，更為重要的是，這也是一項強制性的干預措施(醫(yī)學生畢業(yè)后必須回到農(nóng)村服務滿9年)。［17］將這些措施有效地結合在一起，才更有可能真正為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才。

但是，從文獻中也可以看出另外一種傾向，即在政策制定過程中不考慮國家的實際情況，沒有對每一項干預措施的適應性和可行性進行細致認真的考慮，而是將所有干預措施統(tǒng)統(tǒng)捆在一起，全部實施。這樣的干預缺乏清晰的設計思路和實施路徑，難以保證政策的實施效果，也是對有限的資源的一種浪費。

鑒于此，在選擇干預措施時，必須充分了解衛(wèi)生人力和勞動力市場的現(xiàn)狀，了解一個國家和地區(qū)影響衛(wèi)生人員分布不均衡的重要因素。在此基礎上運用勞動力分析和離散選擇模型等方法選擇最可能有效的干預措施。［5］

3.2 重視監(jiān)督和評估

任何一項政策措施都應該對干預措施的實施過程和效果進行有效的監(jiān)督和評估(monitoring and evaluation)，但遺憾的是在農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的吸引和保留方面極少有項目進行嚴格的監(jiān)督和評估。僅有的一些評估項目大多集中在美國和日本等發(fā)達國家，發(fā)展中國家尤其缺乏對干預項目的系統(tǒng)監(jiān)督和評估。從評估方法來看，目前文獻中證據(jù)最強的研究設計為前瞻性的隊列研究，大多數(shù)證據(jù)來自觀察性研究，沒有隨機化對照試驗的設計。

Dolea總結了監(jiān)督和評估的四個維度［12］，對每一個維度的含義和指標進行了定義和解釋(表1)。

表1 監(jiān)督和評估的四個維度

3.3 重視政策實施的背景和過程

一項干預措施在一個國家或地區(qū)產(chǎn)生良好的效果，而對另外一個國家和地區(qū)卻不一定有效。原因在于政策實施的背景和環(huán)境不同。在選擇和實施干預措施時應該充分考慮當?shù)氐恼谓?jīng)濟、衛(wèi)生系統(tǒng)等環(huán)境的因素。以下從文獻中摘取幾項重要的背景環(huán)境因素加以介紹和分析。

3.3.1 政治經(jīng)濟環(huán)境

一些國家在大選之前緊急出臺為農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員提供特殊補貼的政策，說明政治因素在選擇干預措施時會發(fā)揮重要作用。這種情況下，政策制定者選擇的干預措施往往是容易實施且能快速引起社會反響的措施，比如直接的經(jīng)濟激勵。而一些需要長時間才能實施和見效的干預措施則難以獲得支持，比如教育類的干預措施。

另外，幾乎所有的干預措施都需要一定的財力支持，比如獎學金項目、在農(nóng)村地區(qū)建立學校等。因此，對經(jīng)濟水平和財政能力也提出要求。一些貧困國家大多依靠國家援助來實施這些措施。

3.3.2 私立醫(yī)療機構和醫(yī)學教育機構的發(fā)展

最近幾十年來，不少國家的私立醫(yī)療機構大大發(fā)展(如泰國)。衛(wèi)生人力市場也隨之更加靈活。原先的一些強制性干預措施(如國家包分配等)在這種環(huán)境下難以實施。這些私立醫(yī)療機構往往位于中心城市，能夠為工作人員提供更好的工資待遇，從公立醫(yī)療機構吸引了不少衛(wèi)生人力資源，在一定程度上加劇了農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的程度。同時，私立醫(yī)學教育部門的興起也對農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才產(chǎn)生了一定的影響。尤其是隨著醫(yī)學教育成本的提高，農(nóng)村背景的學生必須獲得一定的經(jīng)濟資助才有能力參加醫(yī)學教育。

3.3.3 衛(wèi)生勞動力市場

理論上，農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力更嚴重的地區(qū)應該有更大的動力進行改革。但實際情況并非如此，衛(wèi)生人力嚴重不足的地區(qū)往往沒有財政和行政能力進行改革。而在另外一些國家(如肯尼亞)，農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的同時，城市地區(qū)卻有大量的未就業(yè)的衛(wèi)生人員。這就為政策制定者選擇干預措施提供了一定的政策空間。中國目前也存在這種情況。除此之外，其它一些因素如醫(yī)療保障制度的發(fā)展、社會文化因素、權力下放等，都可能對干預措施的選擇和實施產(chǎn)生一定的影響。

4 對中國的啟示

4.1 加強政府對農(nóng)村衛(wèi)生人力的重視程度

盡管中央和地方近年來出臺了不少為農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人才的政策，但這些措施的實施情況目前仍沒有系統(tǒng)的總結。國際經(jīng)驗表明，市場失靈是農(nóng)村地區(qū)缺少衛(wèi)生人力的主要原因，必須依靠政府強有力的行政手段，結合市場機制，才能為解決問題找到合適的政策途徑。中央和地方政府應該把農(nóng)村衛(wèi)生人力問題放在政策議程的優(yōu)先位置。

4.2 經(jīng)濟激勵的重要性

盡管國際經(jīng)驗表明，經(jīng)濟激勵在衛(wèi)生人員吸引和保留中的作用并不明顯，但在中國目前的情況下，經(jīng)濟激勵機制對農(nóng)村地區(qū)吸引和保留衛(wèi)生人員應該是有效的。原因有以下兩方面:(1)農(nóng)村和城市地區(qū)衛(wèi)生人員的收入存在明顯差距，這是導致醫(yī)學畢業(yè)生不愿到農(nóng)村就業(yè)的首要原因，也是農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員流失的首要原因，若能適當提高農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員的收入，應當能夠在很大程度上提高農(nóng)村工作的吸引力;(2)經(jīng)濟激勵是否能夠真正吸引衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作，也取決于勞動力市場的供求關系。如果一個國家和地區(qū)的城市和農(nóng)村地區(qū)都存在衛(wèi)生人力短缺的嚴重情況，再高的經(jīng)濟激勵也難以吸引人員到農(nóng)村工作(因為勞動市場中沒有足夠的人力資源可供吸引)。相反，如果城市中有大量未就業(yè)的衛(wèi)生技術人員，經(jīng)濟激勵就可以吸引這部分人到農(nóng)村工作。中國每年畢業(yè)的醫(yī)學生有50%以上沒有進入衛(wèi)生領域就業(yè)［19］，城市的勞動力市場有大量未就業(yè)(或未正規(guī)就業(yè))的衛(wèi)生技術人員，在這種情況下，只要適當提高工資收入，應該可以吸引一部分人到農(nóng)村就業(yè)。

4.3 重視教育類干預措施

教育類干預措施見效時間長，但若想長期解決農(nóng)村衛(wèi)生人力的短缺問題，必須從醫(yī)學教育入手。這方面中國過去有不少優(yōu)秀的經(jīng)驗，周邊國家如泰國、日本等的經(jīng)驗也值得我們借鑒。

4.4 多部門通力協(xié)作，縮小城鄉(xiāng)差異

歸根結底，要縮小城鄉(xiāng)差異，才是真正長遠解決問題的重要因素，但這不是衛(wèi)生部門一家能夠獨立解決的事情，也不是短期能夠解決的，必須由多部門通力協(xié)作，長期努力，才有可能實現(xiàn)。

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