杜方冬 王瑞珂

1.中南大學湘雅醫(yī)學院 湖南長沙 410083

2.中南大學湘雅醫(yī)院 湖南長沙 410008

持續(xù)并不斷加劇的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象越來越受到社會各界乃至全球的高度關注，許多國家正在努力探尋適合本國國情的、能使所有人平等享有生命健康權的衛(wèi)生改革新思路。而要達到這一目的，必須結合當前本國衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)實情況，全面并科學地理解導致衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的社會、經濟和政治因素。對衛(wèi)生公平社會決定因素的探索以及基于衛(wèi)生公平的衛(wèi)生改革研究與實踐將對未來衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人群健康水平的提升產生深遠的影響。

大量的文獻研究結果把健康的社會決定因素(Social Determinants of Health，SDOH)歸納為環(huán)境、社會、政治和經濟條件。世界衛(wèi)生組織也將健康的社會決定因素定義為“……人們出生、成長、生活、工作和老年階段的環(huán)境，包括衛(wèi)生系統(tǒng)”。這些環(huán)境的好壞在很大程度上取決于在全球范圍內資金、權力和資源在不同國家和地區(qū)的分配情況，而資金、權力及資源的分配水平又在很大程度上受政策的影響。衛(wèi)生的不公平主要受社會決定因素的影響，而在一個國家內部及國家之間出現(xiàn)衛(wèi)生不公平現(xiàn)象是不可避免的。［1]影響健康的因素主要有:受教育程度、住房條件、就業(yè)環(huán)境、生活環(huán)境、收入水平、衛(wèi)生可及性、食品安全、職業(yè)安全、社會地位、性別歧視等。受不同健康因素影響的不同人群之間必然會產生健康的不公平現(xiàn)象。

1 美國衛(wèi)生不公平現(xiàn)狀及其原因

美國是世界上最發(fā)達的國家，人均衛(wèi)生資源擁有水平居世界前列，年人均衛(wèi)生投入也遠高于其他國家，然而，相關組織和機構對美國衛(wèi)生公平性的研究發(fā)現(xiàn)，盡管近二十年美國一直在努力消除衛(wèi)生不公平，但優(yōu)勢群體與弱勢群體間的發(fā)病率、死亡率、人均期望壽命仍存在較大差距，并日益擴大:美國的人均期望壽命排名從1962年的第12位下降到目前的第27 位［2]，嬰兒死亡率排在第 37 位［3-4];在收入和受教育程度相同的情況下，非洲裔美國人的嬰兒死亡率是美國白人的2倍［5];社會經濟最高階層人群的人均期望壽命要比最低階層的人群多4.5年［6];可預防疾病發(fā)病率在不同種族、經濟地位人群間的分布不合理。美國已成為世界上典型的衛(wèi)生高投入、低產出國家。造成美國衛(wèi)生不公平的主要原因有以下幾個方面。

1.1 種族與階級歧視

盡管美國一直強調要消除種族、性別和階級歧視，并且在這一方面做出了不少的努力，但美國的社會排斥與歧視現(xiàn)象仍然十分嚴重，造成了住房條件、就業(yè)機會、醫(yī)療、受教育水平、收入水平、資源分配、社會與政治決策等方面的不公平。而在醫(yī)療保健、體檢和治療方面的歧視行為進一步加劇衛(wèi)生產出的不公平。社會邊緣化是導致美國部分地區(qū)和人群死亡率、心理疾病及社會暴力水平增加的主要原因。

美國不同階層人群的居住環(huán)境基本上相互隔離，并形成所謂的“富人區(qū)”與“貧民區(qū)”，盡管美國通過了相應的民權法案，在法律上正式禁止種族隔離與歧視，但美國社區(qū)的居住隔離問題仍然比較嚴重。由于“富人區(qū)”與“貧民區(qū)”在地理環(huán)境、基礎設施、教育水平等各方面存在較大差距，從而使得弱勢種族和族裔群體不能公平享受經濟、教育、住房、醫(yī)療和其它政策。

種族與階級歧視還造成婦女、同性戀、殘障人在社會和經濟上的不平等，例如，無論何種教育程度，美國婦女的平均收入少于同等地位的男性。美國許多州通過立法剝奪了同性戀、變性人與同性結婚的權利，對同性伴侶而言，被剝奪婚姻權利也就因此剝奪了作為配偶應該獲得的相關醫(yī)療福利，從而影響到健康水平，同時會導致永久性的心理壓力和焦慮癥，使其無法獲得婚姻對健康的積極影響。［7]

1.2 過度的貧富不均

衛(wèi)生不公平的另一主要驅動因素是不斷擴大的收入差距，這種差異是人群健康風險的直接影響因素。美國政府為了刺激經濟，鼓勵低收入群體、有色人種消費煙草、酒精等危害健康的商品;為了尋求廉價勞動力，美國減少了對勞動者的保護，從而增加了職業(yè)健康風險。經濟自由化和全球化一直是財富的巨大驅動力，但財富分配的嚴重不均，窮人和富人之間的貧富差距不斷擴大，增加了低收入人群和有色人種的經濟不穩(wěn)定性。

美國大量的業(yè)務外包和不斷提高的自動化程度大大減少了工人和中產階級曾經賴以生存的工作機會。許多工作機會已經從制造業(yè)向服務業(yè)轉移，工會會員人數(shù)不斷減少，就業(yè)保障水平不斷降低。同時，受金融危機及醫(yī)療保險費用不斷攀升的影響，許多公司都在縮減或取消員工的醫(yī)療福利。越來越不明朗的就業(yè)市場帶給人們越來越多的壓力，同時也在減少人們獲得住房、以及醫(yī)療生活必需品的機會。

美國經濟結構的改變正逐漸將低收入群體及有色人種排斥在制定健康和生活資源相關的政策過程之外。大部分的經濟和社會政策是由那些擁有較高收入和文化程度的特權階級制訂的。在美國，特權階級不僅僅是一個人口統(tǒng)計學上的描述，還控制著與地區(qū)性投資、勞動市場、土地使用等有關的政策，而這擴大了地區(qū)種族間的收入差距，并進一步造成衛(wèi)生的不公平。

1.3 社會與生活環(huán)境

衛(wèi)生不公平還受到社會生活環(huán)境的影響。有證據(jù)表明，對于缺乏經濟機會并且沒有較好的社會網絡和健康促進措施的社區(qū)，社會環(huán)境和生活環(huán)境對人群疾病負擔的影響較大。在中部小城市，很多低收入和有色人種社區(qū)煙草廣告、酒精制品、快餐店泛濫［8-10]，而價格實惠且有新鮮食品供應的超市數(shù)量極少［11]，供人們休閑健身的場所如公園、花園及游樂場也很少。窮人社區(qū)往往缺乏必要的維護設施，甚至沒有人行道和自行車車道。

窮人社區(qū)的居民文化素質較低，缺乏合作精神，暴力事件頻發(fā)，這些往往給居民特別是兒童造成嚴重的心理創(chuàng)傷、心理壓力和社會孤立感，并從多方面影響人們的健康，如:人們總在擔心什么時候去哪里購物是安全的、什么時候才能進行戶外活動、學校能否吸引并留住有經驗的教師等。

與富人社區(qū)相比，低收入和多種族混居社區(qū)往往暴露在較嚴重的環(huán)境污染中［12]，由于富人能夠輕易地影響環(huán)境保護條例的實施，因此，有污染的企業(yè)和其它有毒場所位于窮人社區(qū)的比例明顯高于富人區(qū)。低收入地區(qū)居民的住宅和工作場所更容易受到農藥、石棉和鉛等有毒物質的污染，導致該社區(qū)擁有較高的哮喘、癌癥等疾病發(fā)病率。

1.4 健康知識水平與生活態(tài)度

處于中上階層的人往往居住在環(huán)境較好的社區(qū)，受過良好的教育，有穩(wěn)定的工作及豐厚的收入，有良好的社會關系，能夠獲得優(yōu)質的社會資源，這些積極因素往往能促使人們養(yǎng)成積極的生活態(tài)度與健康的生活習慣，從而獲得較高的生活質量與健康水平，出現(xiàn)兇殺、自殺、酗酒和吸毒的比例也遠低于低收入群體。［13]受經濟條件限制，窮人在居住條件、受教育程度、社會地位、社會環(huán)境等各方面與富人存在較大差距，也很難有機會接觸并分享到較好的社會資源。不公平的社會地位、較差的生活環(huán)境、脆弱的社會關系網絡給弱勢群體的心理造成消極影響，除極少部分人通過努力改變現(xiàn)狀外，大部分人仍生活在社會底層，最終導致衛(wèi)生的不公平。

2 美國采取的措施與對策

美國民眾健康及衛(wèi)生公平性水平的下降是一系列與之有關的社會和經濟決策的產物，美國政府及社會各界已經意識到，健康狀況不佳已經嚴重影響到美國人民潛能的發(fā)揮，而消除美國公民的衛(wèi)生不公平是扭轉這一局面的關鍵。［14]為深入探究影響美國衛(wèi)生公平的社會決定因素，消除衛(wèi)生的不公平，美國許多政府部門、官方組織、大學、研究機構，如健康與人類服務部(Department of Health And Human Services，DHHS)、美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)、國立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)、美國醫(yī)療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality，ARHQ)、疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)等從不同側面對美國衛(wèi)生公平的社會決定因素進行了系統(tǒng)研究，對美國衛(wèi)生政策的制訂與修改、醫(yī)療保障制度的完善、衛(wèi)生公平性的提高發(fā)揮了重要的促進作用。

2.1 成立眾多促進健康及衛(wèi)生公平的組織

為進一步促進健康及衛(wèi)生的公平性，美國以CDC為主導，成立了許多以健康促進、衛(wèi)生公平為主要宗旨的組織，如慈善健康基金會(Philanthropic Health Foundations，PHF)、全國慢性疾病負責人協(xié)會(the National Association of Chronic Disease Directors，NACDD)、全國縣市衛(wèi)生官員聯(lián)合會(the National Association of County and City Health Officials，NACCHO)、衛(wèi)生公平與社會公正戰(zhàn)略指導小組(Health Equity and Social Justice Strategic Directions Team)、旨在促進衛(wèi)生公平的地方衛(wèi)生部門國家聯(lián)盟(the Local Health Department National Coalition for Health Equity)等。

為提升衛(wèi)生公平性研究的能力，美國CDC與NACDD合作，發(fā)起成立了國家衛(wèi)生公平社會決定因素專家小組(the National Expert Panel on Social Determinants of Health Equity，NEPSDHE)，以加強對衛(wèi)生公平社會決定因素研究的指導。該小組核心成員由國家慢性病防治與健康促進中心、環(huán)境衛(wèi)生與傷害預防中心的資深專家組成，并成立了一個跨部門的咨詢委員會，以協(xié)助制訂專家小組會議的目標與議程。

2.2 深入研究衛(wèi)生公平的社會決定因素

為更加全面、深入地研究衛(wèi)生公平的社會決定因素，制定相應的對策，CDC及其他研究機構啟動了一系列以衛(wèi)生公平社會決定因素為主題的研究項目。2008年，NACCHO和美國公共廣播公司(Public Broadcasting Service，PBS)共同制作了大型對話紀錄片:“非自然原因:衛(wèi)生不公平是我們患病的原因?”［15]，對衛(wèi)生不公平的原因進行了公開討論。此次活動由140多所城市的衛(wèi)生部門牽頭舉辦、眾多的公民和政府部門參與其中。

2008年5月，NEPSDHE在亞特蘭大召開會議，邀請了學術界、地方衛(wèi)生部門、CDC、基于社區(qū)的非營利組織近20名知名專家參會，就衛(wèi)生不公平不斷擴大的過程和決定因素展開了激烈的討論，闡明了政府在加強衛(wèi)生公平性研究與加快衛(wèi)生改革步伐中的重要作用，并進一步明確了作為國家級衛(wèi)生公平專家小組的工作目標:(1)探索衛(wèi)生公平的社會決定因素，解釋其發(fā)生作用的過程;(2)明確公共衛(wèi)生在解決衛(wèi)生公平社會決定因素方面發(fā)揮的作用;(3)明確CDC在解決衛(wèi)生公平社會決定因素中的職責;(4)探索解決衛(wèi)生不公平的政策、措施及實施方案;(5)制訂并實施評價衛(wèi)生公平的指標體系，探索衛(wèi)生不公平產生的原因及其影響;(6)對消除衛(wèi)生不公平行動的效果進行全面、持續(xù)的關注;(7)加強宣傳力度，促進公眾意識轉變，認識疾病產生的政治和社會根源。

2.3 喚醒公眾對衛(wèi)生不公平的認識，形成改革的重要推動力量

美國衛(wèi)生不公平現(xiàn)象日益嚴重，專家認為已經達到需要解決衛(wèi)生公平社會決定因素的臨界點。美國PBS推出的記錄片進一步喚醒了公眾對衛(wèi)生不公平的認識，并成為改革的推動力，只是目前來看，這個動力所能起到的作用還十分有限。

20世紀期望壽命取得了重大進展，這是在公眾推動下的社會改革成果。近年來，公共衛(wèi)生領域不斷強調社會公正原則的重要性，并采取了一系列措施，如提高最低工資標準［16]、構建以社區(qū)為主導的初級醫(yī)療模式彌補公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務之間的鴻溝等［17]。事實上，通過公共衛(wèi)生的發(fā)展歷程，可以進一步認識影響健康與疾病的政治、經濟和社會因素［18]，進而揭示影響衛(wèi)生公平的決定因素。公共衛(wèi)生相關知識的普及，可以顯著提高公眾參與意識。要實現(xiàn)衛(wèi)生公平，必須從解決造成不公平的社會決定因素入手，并獲得廣大民眾的支持。

2.4 形成了一系列促進衛(wèi)生公平的政策建議

國家少數(shù)民族聯(lián)盟(National Minority Consortia，NMC)等機構對美國民眾衛(wèi)生不公平的非自然因素進行了深入分析，并提出了相應的政策建議［15]:(1)提高衛(wèi)生決策者及公眾對健康問題社會決定因素的認識，增強解決衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的能動性;(2)提高人群的收入水平，加強對弱勢群體的職業(yè)技能培訓，增加就業(yè)機會，減少貧富差距;(3)加強居民住宅環(huán)境建設，減少環(huán)境污染，限制酒精制品，快餐及煙草的過度消費，倡導健康生活理念;(4)杜絕種族歧視，使公民具有平等的投票權和參與社會活動的權利;(5)加強勞動保護設施建設，健全職業(yè)健康與安全法律，加強工會和集體的談判權，提高員工福利;(6)加強對兒童生活、學習、保健方面的投入，使兒童遠離垃圾食品，幫助兒童養(yǎng)成良好的生活習慣與積極的生活態(tài)度，特別要加強對特殊兒童群體的保護;(7)提高食品安全和質量，嚴格管理和監(jiān)督食品安全標準，支持有機農產品的生產，完善生鮮食品的供應網絡，鼓勵民眾消費新鮮、綠色食品;(8)改善公共交通網絡，大力發(fā)展輕軌交通、電動巴士和其他“綠色”交通模式，減少廢氣排放和燃料消耗;(9)加強人口健康狀況及影響因素評估，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并提出合理的政策建議;(10)加強公共衛(wèi)生、初級保健、家族護理及醫(yī)療服務網絡的建設，實現(xiàn)人人享有健康的目標。

3 美國消除衛(wèi)生不公平面臨的挑戰(zhàn)

3.1 社會歧視與排斥現(xiàn)象不可能在短時間內完全解決

美國的種族歧視、階級歧視等社會歧視現(xiàn)象由來已久，對社會邊緣群體在就業(yè)、教育、醫(yī)療等方面造成的不利影響不可能在短時間內完全解決，如果不能揭示出社會優(yōu)勢群體和弱勢群體之間政治權力不平衡的根本原因，衛(wèi)生不公平問題不可能完全消除。除了種族歧視以外，美國的衛(wèi)生不公平還源于各種制度及法律下的系統(tǒng)性、結構性種族主義:限制部分群體獲取相關知識和資源的政策，以及由各方代表組成但勢力不均的政治系統(tǒng)。［20]因此，要解決衛(wèi)生不公平問題，政治上的較量將是一個長期、艱難的過程。

3.2 經濟公平不可能真正實現(xiàn)

美國的經濟屬于特權經濟，經濟政策的制訂、勞動市場及土地使用等社會權力總是掌握在特權階級手中，大量的業(yè)務外包是為了追求更低廉的勞動成本，也加快了財富積累的速度，越來越多的美國工人及中產階級失去了就業(yè)機會，這給美國人民生活上帶來的連鎖效應正在不斷放大:越來越多的個人和家庭淪為“貧困人口”，并需要從“食品銀行(Food Bank)”領取免費食品勉強度日。就目前來看，美國專家提出的“讓低收入人群及其他弱勢群體參與到社會經濟決策制訂過程中”的想法在短時間內不可能真正實現(xiàn)。

4 對我國的啟示

在建國后相當長的一段時期內，雖然我國整體經濟水平不高，但在衛(wèi)生公平性方面取得了顯著成績，在國際上得到了普遍認可。近幾十年來，隨著我國經濟的快速發(fā)展，國家在提高整體實力方面取得了引人注目的成績，但是由于貧富差距的不斷擴大和醫(yī)療市場化的運作，一度使我國的衛(wèi)生公平性在國際排名中位列倒數(shù)第四，醫(yī)患關系的惡化、醫(yī)療糾紛的不斷增加使醫(yī)療行業(yè)成為了社會關注的焦點。因此，我國在各方面快速發(fā)展的同時，一定要解決衛(wèi)生公平性方面存在的問題。盡管我國與美國的國情不一樣，但衡量衛(wèi)生公平性的標準是基本一致的，美國改善衛(wèi)生公平性的經驗與做法，值得我們參考和借鑒。我國應從以下幾個方面改善衛(wèi)生的公平性:

第一，制訂更加公平的收入分配制度，縮小貧富差距，提高低收入人群的醫(yī)療費用支付能力。改革開放以來，我國已經實現(xiàn)了“一部分人先富進來”的目標，但還有相當一部分人群處于貧困狀態(tài)。因此，需要從國家層面上，通過稅費改革、轉移支付、針對性幫扶、直接補貼、產業(yè)轉移等多種手段，提高低收入人群的收入水平，提高其抵抗疾病經濟風險的能力。

第二，制訂更加有利于農村地區(qū)及低收入人群的醫(yī)療保障制度，減少他們因病返貧的機會。目前，我國醫(yī)療保障制度已基本實現(xiàn)全民覆蓋，但覆蓋的水平存在較大差異，農村地區(qū)及低收入人群抵抗疾病風險的能力依然很弱，制訂利貧的醫(yī)療保障制度對于提高衛(wèi)生的公平性尤為重要。

第三，增加弱勢群體受教育的機會，加強衛(wèi)生保健知識的普及教育，提高疾病預防意識。受經濟和知識水平的限制，農村地區(qū)及低收入人群對疾病預防的重要性認識不夠，往往出現(xiàn)“小病拖、大病扛”現(xiàn)象，從而造成一些不必要的醫(yī)療費用支出。因此，加強疾病預防知識的普及，并將預防關口前移，對于提高他們的健康水平有很大的促進作用。

第四，加強環(huán)境保護，減少因環(huán)境污染造成人群致病的可能性。工業(yè)化帶來的環(huán)境污染已成為全球性問題，由此引發(fā)的群體性疾病也屢見不鮮，而弱勢群體往往是首要受害者。提高環(huán)境保護意識，減少環(huán)境污染應成為全社會、全人類的共同責任。

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