杜方冬 王瑞珂

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410008

持續(xù)并不斷加劇的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象越來(lái)越受到社會(huì)各界乃至全球的高度關(guān)注，許多國(guó)家正在努力探尋適合本國(guó)國(guó)情的、能使所有人平等享有生命健康權(quán)的衛(wèi)生改革新思路。而要達(dá)到這一目的，必須結(jié)合當(dāng)前本國(guó)衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)實(shí)情況，全面并科學(xué)地理解導(dǎo)致衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治因素。對(duì)衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素的探索以及基于衛(wèi)生公平的衛(wèi)生改革研究與實(shí)踐將對(duì)未來(lái)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人群健康水平的提升產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

大量的文獻(xiàn)研究結(jié)果把健康的社會(huì)決定因素(Social Determinants of Health，SDOH)歸納為環(huán)境、社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)條件。世界衛(wèi)生組織也將健康的社會(huì)決定因素定義為“……人們出生、成長(zhǎng)、生活、工作和老年階段的環(huán)境，包括衛(wèi)生系統(tǒng)”。這些環(huán)境的好壞在很大程度上取決于在全球范圍內(nèi)資金、權(quán)力和資源在不同國(guó)家和地區(qū)的分配情況，而資金、權(quán)力及資源的分配水平又在很大程度上受政策的影響。衛(wèi)生的不公平主要受社會(huì)決定因素的影響，而在一個(gè)國(guó)家內(nèi)部及國(guó)家之間出現(xiàn)衛(wèi)生不公平現(xiàn)象是不可避免的。［1]影響健康的因素主要有:受教育程度、住房條件、就業(yè)環(huán)境、生活環(huán)境、收入水平、衛(wèi)生可及性、食品安全、職業(yè)安全、社會(huì)地位、性別歧視等。受不同健康因素影響的不同人群之間必然會(huì)產(chǎn)生健康的不公平現(xiàn)象。

1 美國(guó)衛(wèi)生不公平現(xiàn)狀及其原因

美國(guó)是世界上最發(fā)達(dá)的國(guó)家，人均衛(wèi)生資源擁有水平居世界前列，年人均衛(wèi)生投入也遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，然而，相關(guān)組織和機(jī)構(gòu)對(duì)美國(guó)衛(wèi)生公平性的研究發(fā)現(xiàn)，盡管近二十年美國(guó)一直在努力消除衛(wèi)生不公平，但優(yōu)勢(shì)群體與弱勢(shì)群體間的發(fā)病率、死亡率、人均期望壽命仍存在較大差距，并日益擴(kuò)大:美國(guó)的人均期望壽命排名從1962年的第12位下降到目前的第27 位［2]，嬰兒死亡率排在第 37 位［3-4];在收入和受教育程度相同的情況下，非洲裔美國(guó)人的嬰兒死亡率是美國(guó)白人的2倍［5];社會(huì)經(jīng)濟(jì)最高階層人群的人均期望壽命要比最低階層的人群多4.5年［6];可預(yù)防疾病發(fā)病率在不同種族、經(jīng)濟(jì)地位人群間的分布不合理。美國(guó)已成為世界上典型的衛(wèi)生高投入、低產(chǎn)出國(guó)家。造成美國(guó)衛(wèi)生不公平的主要原因有以下幾個(gè)方面。

1.1 種族與階級(jí)歧視

盡管美國(guó)一直強(qiáng)調(diào)要消除種族、性別和階級(jí)歧視，并且在這一方面做出了不少的努力，但美國(guó)的社會(huì)排斥與歧視現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重，造成了住房條件、就業(yè)機(jī)會(huì)、醫(yī)療、受教育水平、收入水平、資源分配、社會(huì)與政治決策等方面的不公平。而在醫(yī)療保健、體檢和治療方面的歧視行為進(jìn)一步加劇衛(wèi)生產(chǎn)出的不公平。社會(huì)邊緣化是導(dǎo)致美國(guó)部分地區(qū)和人群死亡率、心理疾病及社會(huì)暴力水平增加的主要原因。

美國(guó)不同階層人群的居住環(huán)境基本上相互隔離，并形成所謂的“富人區(qū)”與“貧民區(qū)”，盡管美國(guó)通過(guò)了相應(yīng)的民權(quán)法案，在法律上正式禁止種族隔離與歧視，但美國(guó)社區(qū)的居住隔離問(wèn)題仍然比較嚴(yán)重。由于“富人區(qū)”與“貧民區(qū)”在地理環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、教育水平等各方面存在較大差距，從而使得弱勢(shì)種族和族裔群體不能公平享受經(jīng)濟(jì)、教育、住房、醫(yī)療和其它政策。

種族與階級(jí)歧視還造成婦女、同性戀、殘障人在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的不平等，例如，無(wú)論何種教育程度，美國(guó)婦女的平均收入少于同等地位的男性。美國(guó)許多州通過(guò)立法剝奪了同性戀、變性人與同性結(jié)婚的權(quán)利，對(duì)同性伴侶而言，被剝奪婚姻權(quán)利也就因此剝奪了作為配偶應(yīng)該獲得的相關(guān)醫(yī)療福利，從而影響到健康水平，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致永久性的心理壓力和焦慮癥，使其無(wú)法獲得婚姻對(duì)健康的積極影響。［7]

1.2 過(guò)度的貧富不均

衛(wèi)生不公平的另一主要驅(qū)動(dòng)因素是不斷擴(kuò)大的收入差距，這種差異是人群健康風(fēng)險(xiǎn)的直接影響因素。美國(guó)政府為了刺激經(jīng)濟(jì)，鼓勵(lì)低收入群體、有色人種消費(fèi)煙草、酒精等危害健康的商品;為了尋求廉價(jià)勞動(dòng)力，美國(guó)減少了對(duì)勞動(dòng)者的保護(hù)，從而增加了職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)自由化和全球化一直是財(cái)富的巨大驅(qū)動(dòng)力，但財(cái)富分配的嚴(yán)重不均，窮人和富人之間的貧富差距不斷擴(kuò)大，增加了低收入人群和有色人種的經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定性。

美國(guó)大量的業(yè)務(wù)外包和不斷提高的自動(dòng)化程度大大減少了工人和中產(chǎn)階級(jí)曾經(jīng)賴以生存的工作機(jī)會(huì)。許多工作機(jī)會(huì)已經(jīng)從制造業(yè)向服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)移，工會(huì)會(huì)員人數(shù)不斷減少，就業(yè)保障水平不斷降低。同時(shí)，受金融危機(jī)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷攀升的影響，許多公司都在縮減或取消員工的醫(yī)療福利。越來(lái)越不明朗的就業(yè)市場(chǎng)帶給人們?cè)絹?lái)越多的壓力，同時(shí)也在減少人們獲得住房、以及醫(yī)療生活必需品的機(jī)會(huì)。

美國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的改變正逐漸將低收入群體及有色人種排斥在制定健康和生活資源相關(guān)的政策過(guò)程之外。大部分的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策是由那些擁有較高收入和文化程度的特權(quán)階級(jí)制訂的。在美國(guó)，特權(quán)階級(jí)不僅僅是一個(gè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的描述，還控制著與地區(qū)性投資、勞動(dòng)市場(chǎng)、土地使用等有關(guān)的政策，而這擴(kuò)大了地區(qū)種族間的收入差距，并進(jìn)一步造成衛(wèi)生的不公平。

1.3 社會(huì)與生活環(huán)境

衛(wèi)生不公平還受到社會(huì)生活環(huán)境的影響。有證據(jù)表明，對(duì)于缺乏經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)并且沒(méi)有較好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和健康促進(jìn)措施的社區(qū)，社會(huì)環(huán)境和生活環(huán)境對(duì)人群疾病負(fù)擔(dān)的影響較大。在中部小城市，很多低收入和有色人種社區(qū)煙草廣告、酒精制品、快餐店泛濫［8-10]，而價(jià)格實(shí)惠且有新鮮食品供應(yīng)的超市數(shù)量極少［11]，供人們休閑健身的場(chǎng)所如公園、花園及游樂(lè)場(chǎng)也很少。窮人社區(qū)往往缺乏必要的維護(hù)設(shè)施，甚至沒(méi)有人行道和自行車車道。

窮人社區(qū)的居民文化素質(zhì)較低，缺乏合作精神，暴力事件頻發(fā)，這些往往給居民特別是兒童造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷、心理壓力和社會(huì)孤立感，并從多方面影響人們的健康，如:人們總在擔(dān)心什么時(shí)候去哪里購(gòu)物是安全的、什么時(shí)候才能進(jìn)行戶外活動(dòng)、學(xué)校能否吸引并留住有經(jīng)驗(yàn)的教師等。

與富人社區(qū)相比，低收入和多種族混居社區(qū)往往暴露在較嚴(yán)重的環(huán)境污染中［12]，由于富人能夠輕易地影響環(huán)境保護(hù)條例的實(shí)施，因此，有污染的企業(yè)和其它有毒場(chǎng)所位于窮人社區(qū)的比例明顯高于富人區(qū)。低收入地區(qū)居民的住宅和工作場(chǎng)所更容易受到農(nóng)藥、石棉和鉛等有毒物質(zhì)的污染，導(dǎo)致該社區(qū)擁有較高的哮喘、癌癥等疾病發(fā)病率。

1.4 健康知識(shí)水平與生活態(tài)度

處于中上階層的人往往居住在環(huán)境較好的社區(qū)，受過(guò)良好的教育，有穩(wěn)定的工作及豐厚的收入，有良好的社會(huì)關(guān)系，能夠獲得優(yōu)質(zhì)的社會(huì)資源，這些積極因素往往能促使人們養(yǎng)成積極的生活態(tài)度與健康的生活習(xí)慣，從而獲得較高的生活質(zhì)量與健康水平，出現(xiàn)兇殺、自殺、酗酒和吸毒的比例也遠(yuǎn)低于低收入群體。［13]受經(jīng)濟(jì)條件限制，窮人在居住條件、受教育程度、社會(huì)地位、社會(huì)環(huán)境等各方面與富人存在較大差距，也很難有機(jī)會(huì)接觸并分享到較好的社會(huì)資源。不公平的社會(huì)地位、較差的生活環(huán)境、脆弱的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)給弱勢(shì)群體的心理造成消極影響，除極少部分人通過(guò)努力改變現(xiàn)狀外，大部分人仍生活在社會(huì)底層，最終導(dǎo)致衛(wèi)生的不公平。

2 美國(guó)采取的措施與對(duì)策

美國(guó)民眾健康及衛(wèi)生公平性水平的下降是一系列與之有關(guān)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)決策的產(chǎn)物，美國(guó)政府及社會(huì)各界已經(jīng)意識(shí)到，健康狀況不佳已經(jīng)嚴(yán)重影響到美國(guó)人民潛能的發(fā)揮，而消除美國(guó)公民的衛(wèi)生不公平是扭轉(zhuǎn)這一局面的關(guān)鍵。［14]為深入探究影響美國(guó)衛(wèi)生公平的社會(huì)決定因素，消除衛(wèi)生的不公平，美國(guó)許多政府部門、官方組織、大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)，如健康與人類服務(wù)部(Department of Health And Human Services，DHHS)、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)、國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality，ARHQ)、疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)等從不同側(cè)面對(duì)美國(guó)衛(wèi)生公平的社會(huì)決定因素進(jìn)行了系統(tǒng)研究，對(duì)美國(guó)衛(wèi)生政策的制訂與修改、醫(yī)療保障制度的完善、衛(wèi)生公平性的提高發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用。

2.1 成立眾多促進(jìn)健康及衛(wèi)生公平的組織

為進(jìn)一步促進(jìn)健康及衛(wèi)生的公平性，美國(guó)以CDC為主導(dǎo)，成立了許多以健康促進(jìn)、衛(wèi)生公平為主要宗旨的組織，如慈善健康基金會(huì)(Philanthropic Health Foundations，PHF)、全國(guó)慢性疾病負(fù)責(zé)人協(xié)會(huì)(the National Association of Chronic Disease Directors，NACDD)、全國(guó)縣市衛(wèi)生官員聯(lián)合會(huì)(the National Association of County and City Health Officials，NACCHO)、衛(wèi)生公平與社會(huì)公正戰(zhàn)略指導(dǎo)小組(Health Equity and Social Justice Strategic Directions Team)、旨在促進(jìn)衛(wèi)生公平的地方衛(wèi)生部門國(guó)家聯(lián)盟(the Local Health Department National Coalition for Health Equity)等。

為提升衛(wèi)生公平性研究的能力，美國(guó)CDC與NACDD合作，發(fā)起成立了國(guó)家衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素專家小組(the National Expert Panel on Social Determinants of Health Equity，NEPSDHE)，以加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素研究的指導(dǎo)。該小組核心成員由國(guó)家慢性病防治與健康促進(jìn)中心、環(huán)境衛(wèi)生與傷害預(yù)防中心的資深專家組成，并成立了一個(gè)跨部門的咨詢委員會(huì)，以協(xié)助制訂專家小組會(huì)議的目標(biāo)與議程。

2.2 深入研究衛(wèi)生公平的社會(huì)決定因素

為更加全面、深入地研究衛(wèi)生公平的社會(huì)決定因素，制定相應(yīng)的對(duì)策，CDC及其他研究機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了一系列以衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素為主題的研究項(xiàng)目。2008年，NACCHO和美國(guó)公共廣播公司(Public Broadcasting Service，PBS)共同制作了大型對(duì)話紀(jì)錄片:“非自然原因:衛(wèi)生不公平是我們患病的原因?”［15]，對(duì)衛(wèi)生不公平的原因進(jìn)行了公開(kāi)討論。此次活動(dòng)由140多所城市的衛(wèi)生部門牽頭舉辦、眾多的公民和政府部門參與其中。

2008年5月，NEPSDHE在亞特蘭大召開(kāi)會(huì)議，邀請(qǐng)了學(xué)術(shù)界、地方衛(wèi)生部門、CDC、基于社區(qū)的非營(yíng)利組織近20名知名專家參會(huì)，就衛(wèi)生不公平不斷擴(kuò)大的過(guò)程和決定因素展開(kāi)了激烈的討論，闡明了政府在加強(qiáng)衛(wèi)生公平性研究與加快衛(wèi)生改革步伐中的重要作用，并進(jìn)一步明確了作為國(guó)家級(jí)衛(wèi)生公平專家小組的工作目標(biāo):(1)探索衛(wèi)生公平的社會(huì)決定因素，解釋其發(fā)生作用的過(guò)程;(2)明確公共衛(wèi)生在解決衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素方面發(fā)揮的作用;(3)明確CDC在解決衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素中的職責(zé);(4)探索解決衛(wèi)生不公平的政策、措施及實(shí)施方案;(5)制訂并實(shí)施評(píng)價(jià)衛(wèi)生公平的指標(biāo)體系，探索衛(wèi)生不公平產(chǎn)生的原因及其影響;(6)對(duì)消除衛(wèi)生不公平行動(dòng)的效果進(jìn)行全面、持續(xù)的關(guān)注;(7)加強(qiáng)宣傳力度，促進(jìn)公眾意識(shí)轉(zhuǎn)變，認(rèn)識(shí)疾病產(chǎn)生的政治和社會(huì)根源。

2.3 喚醒公眾對(duì)衛(wèi)生不公平的認(rèn)識(shí)，形成改革的重要推動(dòng)力量

美國(guó)衛(wèi)生不公平現(xiàn)象日益嚴(yán)重，專家認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到需要解決衛(wèi)生公平社會(huì)決定因素的臨界點(diǎn)。美國(guó)PBS推出的記錄片進(jìn)一步喚醒了公眾對(duì)衛(wèi)生不公平的認(rèn)識(shí)，并成為改革的推動(dòng)力，只是目前來(lái)看，這個(gè)動(dòng)力所能起到的作用還十分有限。

20世紀(jì)期望壽命取得了重大進(jìn)展，這是在公眾推動(dòng)下的社會(huì)改革成果。近年來(lái)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域不斷強(qiáng)調(diào)社會(huì)公正原則的重要性，并采取了一系列措施，如提高最低工資標(biāo)準(zhǔn)［16]、構(gòu)建以社區(qū)為主導(dǎo)的初級(jí)醫(yī)療模式彌補(bǔ)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)之間的鴻溝等［17]。事實(shí)上，通過(guò)公共衛(wèi)生的發(fā)展歷程，可以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)影響健康與疾病的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素［18]，進(jìn)而揭示影響衛(wèi)生公平的決定因素。公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的普及，可以顯著提高公眾參與意識(shí)。要實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平，必須從解決造成不公平的社會(huì)決定因素入手，并獲得廣大民眾的支持。

2.4 形成了一系列促進(jìn)衛(wèi)生公平的政策建議

國(guó)家少數(shù)民族聯(lián)盟(National Minority Consortia，NMC)等機(jī)構(gòu)對(duì)美國(guó)民眾衛(wèi)生不公平的非自然因素進(jìn)行了深入分析，并提出了相應(yīng)的政策建議［15]:(1)提高衛(wèi)生決策者及公眾對(duì)健康問(wèn)題社會(huì)決定因素的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)解決衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的能動(dòng)性;(2)提高人群的收入水平，加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體的職業(yè)技能培訓(xùn)，增加就業(yè)機(jī)會(huì)，減少貧富差距;(3)加強(qiáng)居民住宅環(huán)境建設(shè)，減少環(huán)境污染，限制酒精制品，快餐及煙草的過(guò)度消費(fèi)，倡導(dǎo)健康生活理念;(4)杜絕種族歧視，使公民具有平等的投票權(quán)和參與社會(huì)活動(dòng)的權(quán)利;(5)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)設(shè)施建設(shè)，健全職業(yè)健康與安全法律，加強(qiáng)工會(huì)和集體的談判權(quán)，提高員工福利;(6)加強(qiáng)對(duì)兒童生活、學(xué)習(xí)、保健方面的投入，使兒童遠(yuǎn)離垃圾食品，幫助兒童養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣與積極的生活態(tài)度，特別要加強(qiáng)對(duì)特殊兒童群體的保護(hù);(7)提高食品安全和質(zhì)量，嚴(yán)格管理和監(jiān)督食品安全標(biāo)準(zhǔn)，支持有機(jī)農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)，完善生鮮食品的供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)民眾消費(fèi)新鮮、綠色食品;(8)改善公共交通網(wǎng)絡(luò)，大力發(fā)展輕軌交通、電動(dòng)巴士和其他“綠色”交通模式，減少?gòu)U氣排放和燃料消耗;(9)加強(qiáng)人口健康狀況及影響因素評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出合理的政策建議;(10)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、初級(jí)保健、家族護(hù)理及醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)人人享有健康的目標(biāo)。

3 美國(guó)消除衛(wèi)生不公平面臨的挑戰(zhàn)

3.1 社會(huì)歧視與排斥現(xiàn)象不可能在短時(shí)間內(nèi)完全解決

美國(guó)的種族歧視、階級(jí)歧視等社會(huì)歧視現(xiàn)象由來(lái)已久，對(duì)社會(huì)邊緣群體在就業(yè)、教育、醫(yī)療等方面造成的不利影響不可能在短時(shí)間內(nèi)完全解決，如果不能揭示出社會(huì)優(yōu)勢(shì)群體和弱勢(shì)群體之間政治權(quán)力不平衡的根本原因，衛(wèi)生不公平問(wèn)題不可能完全消除。除了種族歧視以外，美國(guó)的衛(wèi)生不公平還源于各種制度及法律下的系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性種族主義:限制部分群體獲取相關(guān)知識(shí)和資源的政策，以及由各方代表組成但勢(shì)力不均的政治系統(tǒng)。［20]因此，要解決衛(wèi)生不公平問(wèn)題，政治上的較量將是一個(gè)長(zhǎng)期、艱難的過(guò)程。

3.2 經(jīng)濟(jì)公平不可能真正實(shí)現(xiàn)

美國(guó)的經(jīng)濟(jì)屬于特權(quán)經(jīng)濟(jì)，經(jīng)濟(jì)政策的制訂、勞動(dòng)市場(chǎng)及土地使用等社會(huì)權(quán)力總是掌握在特權(quán)階級(jí)手中，大量的業(yè)務(wù)外包是為了追求更低廉的勞動(dòng)成本，也加快了財(cái)富積累的速度，越來(lái)越多的美國(guó)工人及中產(chǎn)階級(jí)失去了就業(yè)機(jī)會(huì)，這給美國(guó)人民生活上帶來(lái)的連鎖效應(yīng)正在不斷放大:越來(lái)越多的個(gè)人和家庭淪為“貧困人口”，并需要從“食品銀行(Food Bank)”領(lǐng)取免費(fèi)食品勉強(qiáng)度日。就目前來(lái)看，美國(guó)專家提出的“讓低收入人群及其他弱勢(shì)群體參與到社會(huì)經(jīng)濟(jì)決策制訂過(guò)程中”的想法在短時(shí)間內(nèi)不可能真正實(shí)現(xiàn)。

4 對(duì)我國(guó)的啟示

在建國(guó)后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，雖然我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)水平不高，但在衛(wèi)生公平性方面取得了顯著成績(jī)，在國(guó)際上得到了普遍認(rèn)可。近幾十年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)家在提高整體實(shí)力方面取得了引人注目的成績(jī)，但是由于貧富差距的不斷擴(kuò)大和醫(yī)療市場(chǎng)化的運(yùn)作，一度使我國(guó)的衛(wèi)生公平性在國(guó)際排名中位列倒數(shù)第四，醫(yī)患關(guān)系的惡化、醫(yī)療糾紛的不斷增加使醫(yī)療行業(yè)成為了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，我國(guó)在各方面快速發(fā)展的同時(shí)，一定要解決衛(wèi)生公平性方面存在的問(wèn)題。盡管我國(guó)與美國(guó)的國(guó)情不一樣，但衡量衛(wèi)生公平性的標(biāo)準(zhǔn)是基本一致的，美國(guó)改善衛(wèi)生公平性的經(jīng)驗(yàn)與做法，值得我們參考和借鑒。我國(guó)應(yīng)從以下幾個(gè)方面改善衛(wèi)生的公平性:

第一，制訂更加公平的收入分配制度，縮小貧富差距，提高低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用支付能力。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“一部分人先富進(jìn)來(lái)”的目標(biāo)，但還有相當(dāng)一部分人群處于貧困狀態(tài)。因此，需要從國(guó)家層面上，通過(guò)稅費(fèi)改革、轉(zhuǎn)移支付、針對(duì)性幫扶、直接補(bǔ)貼、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移等多種手段，提高低收入人群的收入水平，提高其抵抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二，制訂更加有利于農(nóng)村地區(qū)及低收入人群的醫(yī)療保障制度，減少他們因病返貧的機(jī)會(huì)。目前，我國(guó)醫(yī)療保障制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但覆蓋的水平存在較大差異，農(nóng)村地區(qū)及低收入人群抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力依然很弱，制訂利貧的醫(yī)療保障制度對(duì)于提高衛(wèi)生的公平性尤為重要。

第三，增加弱勢(shì)群體受教育的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)衛(wèi)生保健知識(shí)的普及教育，提高疾病預(yù)防意識(shí)。受經(jīng)濟(jì)和知識(shí)水平的限制，農(nóng)村地區(qū)及低收入人群對(duì)疾病預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不夠，往往出現(xiàn)“小病拖、大病扛”現(xiàn)象，從而造成一些不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，加強(qiáng)疾病預(yù)防知識(shí)的普及，并將預(yù)防關(guān)口前移，對(duì)于提高他們的健康水平有很大的促進(jìn)作用。

第四，加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)，減少因環(huán)境污染造成人群致病的可能性。工業(yè)化帶來(lái)的環(huán)境污染已成為全球性問(wèn)題，由此引發(fā)的群體性疾病也屢見(jiàn)不鮮，而弱勢(shì)群體往往是首要受害者。提高環(huán)境保護(hù)意識(shí)，減少環(huán)境污染應(yīng)成為全社會(huì)、全人類的共同責(zé)任。

［1]CSDH.Closing the gap in a generation:Health equity through action on the social determinants of health［R].Geneva:World Health Organization，2008.

［2]Braveman P，Egerter S.Overcoming obstacles to health［R].Princeton:Robert Wood Johnson Foundation，2008.

［3]CDC.Life expectancy ranking at birth by sex-selected countries and territories，2004［R].Morbidity and Mortality Weekly Report，2008.

［4]National Center for Health Statistics.Health，United States，2008 with special feature on the health of young adults［M].Hyattsville:U.S.Government Printing Office，2009.

［5]CDC.Overall infant mortality rate in U.S.largely unchanged:rates among black women more than twice that of white women［R].National Vital Statistics Report，2007.

［6]Congressional Budget Office(4/17/2008)Growing disparities in life expectancy［EB/OL].(2008-04-17)［2012-02-03].http://www.cbo.gov/ftpdocs/91xx/doc9104/04-17-LifeExpectancy_Brief.pdf.

［7]Gay and Lesbian Medical Association Marriage Initiative.Same Sex Marriage and Health［EB/OL]. ［2012-05-19].http://glma.org/document/docWindow.cfm?fuseaction=document.view Document＆documentid=146＆documentFormatId=236.

［8]Barbeau E M，Wolin K Y，Naumova E N，et al.Tobacco advertising in communities:Associations with race and class［J].Preventive Medicine，2005，40(1):16-22.

［9]Jones-Webb R，McKee P，Hannan P，et al.Alcohol and malt liquor availability and promotion and homicide in inner cities［J].Substance Use and Misuse，2008，43(2):159-177.

［10]Cummins S，Macintyre S.Food environments and obesity:neighborhood or nation?［J].International Journal of Epidemiology，2006，35(1):100-104.

［11]Moore L V，Diez Roux A V.Associations of neighborhood characteristics with the location and type of food stores［J].American Journal of Public Health，2006(2):325-331.

［12]Morello-Frosch R，Jesdale B M.Separate and unequal:Residential segregation and estimated cancer risks associated with ambient air toxics in U.S.Metropolitan Areas［J].EnvironmentalHealth Perspectives， 2006， 114(3):386-393.

［13]Berkman L F，Glass T，Brissette I，et al.From social integration to health:Durkheim in the new millennium［J].Social Science＆ Medicine，2000，51(6):843-857.

［14]Trust for America’s Health.Prevention for a healthier A-merica:Investments in disease prevention yield significant savings，stronger communities［R]. Washington D C，2009.

［15]California Newsreel.Unnatural causes are inequality making us sick?［C/OL].(2010-07-07)［2012-05-18].http://www.unnaturalcauses.org/assets/uploads/file/UC _PolicyGuide.pdf

［16]Corburn J，Bhatia R.Health impact assessment in San Francisco:Incorporating the social determinants of health into environmental planning［J].Environmental Planning and Management，2007，50(3):323-341.

［17]Geiger H J.Community-oriented primary care:a path to community development［J].America Journal of Public Health，2002，92(11):1713-1716.

［18]Fee E.Introduction in a history of public health by George Rosen［M].Baltimore and London:The Johns Hopkins U-niversity Press，1993.

［19]Jones C P，Truman B I，Elam-Evans L D，et al.Using socially-assigned race to probe White advantages in health status［J].Ethnicity Disease，2008，18(4):296-504.