谷 茜 胡獻(xiàn)之 梁 斐 劉文彬 鄧 偉 董 斌 趙列賓 龐偉明 陳英耀

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200025

3.加拿大勞倫森大學(xué)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務(wù)研究所 北安大略省醫(yī)學(xué)院 加拿大安大略省西比利市P3E 2C6

衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)具有公益性質(zhì)的社會(huì)事業(yè)。公益性既可以體現(xiàn)在產(chǎn)品或服務(wù)上，又可以體現(xiàn)在提供產(chǎn)品或服務(wù)的機(jī)構(gòu)組織上。2010年，衛(wèi)生部等部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到，公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想為堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。然而近年來(lái)有些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面強(qiáng)調(diào)追逐經(jīng)濟(jì)利益而導(dǎo)致公益性弱化，從而加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張，同時(shí)，“看病難、看病貴”等問(wèn)題的長(zhǎng)期存在，也使得各界日益關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性問(wèn)題。［1-4]而要提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，首先要對(duì)目前公益性的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，而患者是醫(yī)療服務(wù)提供的直接感知者，因此本文通過(guò)開(kāi)展患者調(diào)查，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)體系

在文獻(xiàn)調(diào)研和專(zhuān)家咨詢(xún)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷包括兩部分:第一部分是病人基本信息，第二部分是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的患者評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。其中各問(wèn)題均以是否滿意的方式提問(wèn)，結(jié)果分為“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”和“很不滿意”五個(gè)等級(jí)。

1.2 抽樣方法

2011年3月—2011年12月在東、中、西部各選1個(gè)省份，共選擇48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查(表1)。其中每家機(jī)構(gòu)約調(diào)查120名病人(三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院門(mén)診病人和住院病人各60名;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)實(shí)際情況，每家機(jī)構(gòu)90～120名門(mén)診病人，0～30名住院病人)，調(diào)查問(wèn)卷由醫(yī)務(wù)人員發(fā)放和收回，病人自填。

表1 樣本分布情況(個(gè))

1.3 資料處理方法

利用Epidata3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析。在多因素分析中，以公益性評(píng)價(jià)結(jié)果為因變量，其他因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，其中對(duì)年齡、醫(yī)療保險(xiǎn)、職業(yè)、收入、醫(yī)院所在地區(qū)進(jìn)行啞變量設(shè)置。統(tǒng)計(jì)分析由SPSS16.0軟件完成。

由于調(diào)查結(jié)果中，幾乎每一道題目中選擇“一般”，“不滿意”和“很不滿意”的構(gòu)成比總和都不足20%，因此本研究在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)實(shí)行二分類(lèi)，將“很滿意”和“滿意”歸為滿意類(lèi)，把“一般”、“不滿意”和“很不滿意”歸為不滿意類(lèi)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷5 760份，收回有效問(wèn)卷5 467份，問(wèn)卷有效率達(dá)94.91%。，其中在 X、Y和 Z省回收有效問(wèn)卷分別為1 791份、1 835份和1 841份，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者分別為1 921人、1 720人和1 826人。

調(diào)查對(duì)象中，男性占 47.8%;外地患者占16.7%，其中三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外地患者分別占33.2%、10.6%和6.9%;年齡多分布在30～49歲(31.1%)和50～69歲(28.5%)之間 ;醫(yī)療保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(43.0%)和新農(nóng)合為主(34.9%);在職和無(wú)業(yè)比例均為35.9%，其次為離退休(24.8%);月收入以 1 500～2 500元最多(31.9%)，其它依次為:小于800元(28.9%)，高于2 500元(27.1%)，800～1 500元(12.1%);門(mén)診患者占52.6%，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以門(mén)診病人為主，占86.1%，二、三級(jí)醫(yī)院住院病人所占比例更大，分別為68.2%和61.5%。

2.2 公益性評(píng)價(jià)結(jié)果

調(diào)查對(duì)象的整體公益性評(píng)價(jià)滿意度較高，為82.4%。其中滿意度最高的前三項(xiàng)依次是拒收紅包、診療效果和隱私保護(hù)，滿意度最低的指標(biāo)是就診費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)困難病人先診療后收費(fèi)?？傮w上，服務(wù)質(zhì)量的滿意度高于服務(wù)適宜性和職業(yè)道德，其4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的滿意率都在82%以上(表 2)。

表2 患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性評(píng)價(jià)滿意度

2.3 公益性評(píng)價(jià)的影響因素

2.3.1 單因素分析

表3 公益性評(píng)價(jià)的單因素分析

對(duì)調(diào)查對(duì)象的公益性滿意度比較發(fā)現(xiàn):男性滿意度高于女性;70歲以上老年人高于其他年齡段，18～30歲的滿意度最低;離退休患者的滿意度最高，失業(yè)患者的滿意度最低;城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩臐M意度相對(duì)較高;月收入2 500元以上患者的滿意度高于其他收入組;住院患者滿意度高于門(mén)診患者;二級(jí)醫(yī)院患者滿意度最高，其次是三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);不同地區(qū)滿意度也不相同，東部地區(qū)顯著最高(表3)。

2.3.2 多因素分析

多因素分析結(jié)果表明，整體環(huán)境、就診費(fèi)用、就診滿意度、義診次數(shù)、適度檢查、合理處方、醫(yī)保和自費(fèi)病人平等對(duì)待、經(jīng)濟(jì)困難病人先診療后收費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和所在地區(qū)為公益性評(píng)價(jià)的影響因素(表4)。診療效果、候診時(shí)間、就診流程、隱私保護(hù)、拒收紅包沒(méi)有納入模型。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體公益性評(píng)價(jià)排序從高到低依次為一級(jí)、三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院。醫(yī)院所在地區(qū)的總體公益性評(píng)價(jià)結(jié)果排序從高到低依次為西部、中部、東部。而在單因素分析中有意義的患者基本社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征均未納入多因素模型。

表4 公益性評(píng)價(jià)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性總體評(píng)價(jià)較高

一般認(rèn)為不同的評(píng)價(jià)主體對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性有不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性總體評(píng)價(jià)的滿意度較高。由于患者在評(píng)判公益性時(shí)更側(cè)重于以對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)或產(chǎn)品的感知為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而這一方面也是在醫(yī)改大環(huán)境下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注與建設(shè)的內(nèi)容，使得患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性有積極評(píng)價(jià)。研究患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性滿意度水平對(duì)了解患方訴求有重要價(jià)值，但由于信息不對(duì)稱(chēng)，患者可能無(wú)法對(duì)公益性進(jìn)行全面深入的評(píng)價(jià)，因此，盡管患者對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性總體評(píng)價(jià)較高，但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性水平還有提升空間。

3.2 患者對(duì)不同維度指標(biāo)的公益性評(píng)價(jià)結(jié)果不一

患者在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)適宜性以及職業(yè)道德等不同維度上的滿意度評(píng)價(jià)不一致，反映出患者在評(píng)價(jià)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性上的價(jià)值側(cè)重點(diǎn)不同。滿意度評(píng)價(jià)水平較高的指標(biāo)集中于服務(wù)質(zhì)量維度，這反映出患者認(rèn)為公益性最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一是高質(zhì)量的服務(wù)。在服務(wù)適宜維度上，患者對(duì)就診費(fèi)用和義診次數(shù)滿意度評(píng)價(jià)較低，前者反映出患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的敏感性，也說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平與患者期望之間存在一定差距;后者則提示公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在義診服務(wù)提供方面還有待加強(qiáng)。在職業(yè)道德維度中，對(duì)“經(jīng)濟(jì)困難病人先診療后收費(fèi)”滿意度評(píng)價(jià)最低，這說(shuō)明目前患者的診療活動(dòng)仍然受自身支付能力限制，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因補(bǔ)償不足又無(wú)力去承擔(dān)相應(yīng)的公益性義務(wù)，因此造成患者在此方面的滿意度低下。

3.3 患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征影響公益性評(píng)價(jià)

根據(jù)單因素分析，患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)公益性的總體評(píng)價(jià)有一定影響。70歲以上老年人公益性評(píng)價(jià)滿意率高于其他年齡段，可能與老年人時(shí)間相對(duì)寬松，對(duì)候診時(shí)間等因素不敏感有關(guān)。離退休患者的公益性評(píng)價(jià)高可能與該階層患者收入有保證，時(shí)間寬松有關(guān)。失業(yè)、月收入低、沒(méi)有保險(xiǎn)或保險(xiǎn)額度小的患者則由于經(jīng)濟(jì)原因而對(duì)公益性評(píng)價(jià)較差。住院患者的公益性評(píng)價(jià)滿意度高于門(mén)診患者，該結(jié)果可能存在調(diào)查偏倚，住院病人可能因?yàn)閾?dān)心在后續(xù)治療中受到不恰當(dāng)?shù)拇龆o出較高分?jǐn)?shù)，門(mén)診病人則相對(duì)可以給出更加客觀的結(jié)果。

3.4 就醫(yī)環(huán)境、就診流程、服務(wù)適宜性、公平性、醫(yī)院級(jí)別及地區(qū)是公益性評(píng)價(jià)的主要影響因素

多因素分析發(fā)現(xiàn)，整體環(huán)境、就診流程、就診費(fèi)用、義診次數(shù)、適度檢查、合理處方、經(jīng)濟(jì)困難病人先診療后收費(fèi)、醫(yī)保和自費(fèi)病人平等對(duì)待、就診醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院所在地區(qū)等是影響患者公益性評(píng)價(jià)的主要因素，這些影響因素分別屬于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)適宜性以及職業(yè)道德等不同維度。服務(wù)質(zhì)量維度中的整體環(huán)境、就診流程的作用說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)軟件成為影響患者對(duì)公益性評(píng)價(jià)的重要因素。在服務(wù)適宜性方面除“隱私保護(hù)”以外的其他指標(biāo)是總體公益性評(píng)價(jià)的影響因素，這說(shuō)明服務(wù)適宜性是患者評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體公益性的主要依據(jù)之一，這與專(zhuān)家認(rèn)為的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的核心要求具有一致性［5]，也與其他的研究結(jié)果相互印證［6]。本研究還認(rèn)為屬于職業(yè)道德維度的“經(jīng)濟(jì)困難病人先診療后收費(fèi)”、“醫(yī)保和自費(fèi)病人平等對(duì)待”也會(huì)對(duì)公益性總體評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響，而這些方面反映了患者對(duì)公益性中公平性的重視，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性應(yīng)當(dāng)在服務(wù)的公平性上有所體現(xiàn)。這意味著政府出資舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)公平地向服務(wù)對(duì)象提供同質(zhì)化的衛(wèi)生服務(wù)以實(shí)現(xiàn)其機(jī)構(gòu)公益性。

除以上影響因素外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別也對(duì)患者公益性總體評(píng)價(jià)有影響。與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者對(duì)公益性滿意度較高，這可能與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和運(yùn)營(yíng)資源有關(guān)。因其主要是提供疾病預(yù)防等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)［7-8]，患者就醫(yī)時(shí)的病情相對(duì)較輕，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望水平也相對(duì)較低，另外此類(lèi)機(jī)構(gòu)一般能夠獲得較為充足的費(fèi)用補(bǔ)貼與保障，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等實(shí)施的“零差率”等政策使患者能夠?qū)ζ涔嫘杂懈玫脑u(píng)價(jià)。醫(yī)院所處地區(qū)也與患者對(duì)公益性的總體評(píng)價(jià)存在相關(guān)性。相對(duì)于中部地區(qū)，東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平較高，前往就醫(yī)的患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力較好，期望也較高，可能因此導(dǎo)致該地區(qū)公益性評(píng)價(jià)較低。

在多因素分析中，患者的基本特征對(duì)公益性評(píng)價(jià)的影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能因?yàn)榛颊叩幕咎卣饔绊懥司唧w指標(biāo)的公益性評(píng)價(jià)，而后者又進(jìn)一步影響了總體公益性評(píng)價(jià)，因此患者基本特征的作用被具體指標(biāo)的影響掩蓋了。在多因素和單因素分析中，醫(yī)院級(jí)別和醫(yī)院所在地區(qū)的總體公益性評(píng)價(jià)結(jié)果排序不同，是因?yàn)閱我蛩胤治鰶](méi)有考慮其他影響因素的作用，只單純分析一個(gè)影響因素的作用，難免出現(xiàn)偏頗。而多因素分析則是綜合了各因素的作用效果得出的結(jié)果，比單因素分析考慮更全面，結(jié)果更具說(shuō)服力。

3.5 局限性

目前關(guān)于公益性的研究眾多，但公益性的概念仍未能明確。本研究對(duì)患者評(píng)價(jià)工具的設(shè)計(jì)雖然基于大量的文獻(xiàn)評(píng)閱與專(zhuān)家咨詢(xún)，但仍可能存在不足。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，除了本文患者問(wèn)卷中包含的指標(biāo)，還應(yīng)包括許多其他指標(biāo)。［9]但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息公開(kāi)有限，病人對(duì)于利潤(rùn)分配等許多情況不甚了解，很難有切身體會(huì)，因此在患者調(diào)查問(wèn)卷中未納入相關(guān)指標(biāo)。

本研究在我國(guó)東、中、西部地區(qū)各選擇了一個(gè)省份。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力以及患者基本情況的差異，在進(jìn)行公益性影響因素分析時(shí)，這些差異性可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響。另外由于在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者基本情況存在聚集性，尤其是一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射范圍小，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有限。因此調(diào)查對(duì)象基本信息的差異也可能影響了本研究的結(jié)果。對(duì)于以上差異可能對(duì)本研究結(jié)果造成的影響將在進(jìn)一步研究中分析與解決。

4 政策建議

首先，今后在進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)時(shí)需要繼續(xù)將患者作為評(píng)價(jià)主體之一。這是因?yàn)樵谝延械脑u(píng)價(jià)中一般較少以患者為評(píng)價(jià)主體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性實(shí)施評(píng)價(jià)，因此得出的公益性水平高低也許無(wú)法真實(shí)反映出患者對(duì)公益性的期望。

其次，根據(jù)患者的期望來(lái)強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性改革舉措能有效地提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性水平。根據(jù)本研究的結(jié)論可以發(fā)現(xiàn)患者對(duì)公益性的總體評(píng)價(jià)受到多種因素的影響，但又有所側(cè)重，因此可以從這些因素著手調(diào)整改革措施。比如，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將提供適宜性服務(wù)作為提高其公益性的主要抓手，并在保證醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)效果基礎(chǔ)上強(qiáng)化非技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量，另外也應(yīng)提升服務(wù)的公平性。

最后，醫(yī)院定位與功能的差異性影響患者公益性總體評(píng)價(jià)，這提示在測(cè)量公益性水平時(shí)可根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位與特征及影響因素進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與調(diào)整，從而使測(cè)量反映出更真實(shí)的公益性水平。

［1]鄂瓊，厲傳琳，陳英耀.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化的根源分析［J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2007，10(6):278-280.

［2]張君鋒，劉玨，但小蘋(píng).建立公益性醫(yī)院的必要性及可行性分析［J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(10):669-671.

［3]鄭瑞呢，周綠林，王森.公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系研究［J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(11):8-10.

［4]何慕清，姚克勤，周勇，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目標(biāo)分析與目標(biāo)管理體系構(gòu)建的研究［J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):370-372.

［5]李華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效果分析——基于全國(guó)30省1451行政村14510戶(hù)的實(shí)地調(diào)查［J].政治學(xué)研究，2011(2):115-123.

［6]董云萍.公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)及其運(yùn)行機(jī)制研究［D].武漢:華中科技大學(xué)，2010.

［7]李春菊.基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究［D].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué)，2010.

［8]趙明，馬進(jìn).公立醫(yī)院公益性測(cè)度與影響因素研究［J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，29(6):737-740.

［9]周敏，熊季霞.公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo)體系的研究［J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(2):5-7.