谷 茜 胡獻之 梁 斐 劉文彬 鄧 偉 董 斌 趙列賓 龐偉明 陳英耀

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200025

3.加拿大勞倫森大學(xué)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和北部衛(wèi)生服務(wù)研究所 北安大略省醫(yī)學(xué)院 加拿大安大略省西比利市P3E 2C6

衛(wèi)生事業(yè)是一項具有公益性質(zhì)的社會事業(yè)。公益性既可以體現(xiàn)在產(chǎn)品或服務(wù)上，又可以體現(xiàn)在提供產(chǎn)品或服務(wù)的機構(gòu)組織上。2010年，衛(wèi)生部等部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提到，公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)思想為堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護人民健康權(quán)益放在第一位。然而近年來有些公立醫(yī)療機構(gòu)片面強調(diào)追逐經(jīng)濟利益而導(dǎo)致公益性弱化，從而加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張，同時，“看病難、看病貴”等問題的長期存在，也使得各界日益關(guān)注公立醫(yī)療機構(gòu)公益性問題。［1-4]而要提高公立醫(yī)療機構(gòu)公益性，首先要對目前公益性的現(xiàn)狀進行分析，而患者是醫(yī)療服務(wù)提供的直接感知者，因此本文通過開展患者調(diào)查，對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性現(xiàn)狀及影響因素進行分析評價。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)體系

在文獻調(diào)研和專家咨詢基礎(chǔ)上，設(shè)計了公立醫(yī)療機構(gòu)患者調(diào)查問卷。該問卷包括兩部分:第一部分是病人基本信息，第二部分是公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的患者評價指標(biāo)體系。其中各問題均以是否滿意的方式提問，結(jié)果分為“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”和“很不滿意”五個等級。

1.2 抽樣方法

2011年3月—2011年12月在東、中、西部各選1個省份，共選擇48家醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)查(表1)。其中每家機構(gòu)約調(diào)查120名病人(三級和二級醫(yī)院門診病人和住院病人各60名;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)實際情況，每家機構(gòu)90～120名門診病人，0～30名住院病人)，調(diào)查問卷由醫(yī)務(wù)人員發(fā)放和收回，病人自填。

表1 樣本分布情況(個)

1.3 資料處理方法

利用Epidata3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，以卡方檢驗進行單因素分析，以logistic回歸方法進行多因素分析。在多因素分析中，以公益性評價結(jié)果為因變量，其他因素為自變量進行l(wèi)ogistic回歸，其中對年齡、醫(yī)療保險、職業(yè)、收入、醫(yī)院所在地區(qū)進行啞變量設(shè)置。統(tǒng)計分析由SPSS16.0軟件完成。

由于調(diào)查結(jié)果中，幾乎每一道題目中選擇“一般”，“不滿意”和“很不滿意”的構(gòu)成比總和都不足20%，因此本研究在對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析時實行二分類，將“很滿意”和“滿意”歸為滿意類，把“一般”、“不滿意”和“很不滿意”歸為不滿意類。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共發(fā)放問卷5 760份，收回有效問卷5 467份，問卷有效率達(dá)94.91%。，其中在 X、Y和 Z省回收有效問卷分別為1 791份、1 835份和1 841份，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)療機構(gòu)患者分別為1 921人、1 720人和1 826人。

調(diào)查對象中，男性占 47.8%;外地患者占16.7%，其中三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)的外地患者分別占33.2%、10.6%和6.9%;年齡多分布在30～49歲(31.1%)和50～69歲(28.5%)之間 ;醫(yī)療保險以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(43.0%)和新農(nóng)合為主(34.9%);在職和無業(yè)比例均為35.9%，其次為離退休(24.8%);月收入以 1 500～2 500元最多(31.9%)，其它依次為:小于800元(28.9%)，高于2 500元(27.1%)，800～1 500元(12.1%);門診患者占52.6%，其中一級醫(yī)療機構(gòu)以門診病人為主，占86.1%，二、三級醫(yī)院住院病人所占比例更大，分別為68.2%和61.5%。

2.2 公益性評價結(jié)果

調(diào)查對象的整體公益性評價滿意度較高，為82.4%。其中滿意度最高的前三項依次是拒收紅包、診療效果和隱私保護，滿意度最低的指標(biāo)是就診費用和經(jīng)濟困難病人先診療后收費?？傮w上，服務(wù)質(zhì)量的滿意度高于服務(wù)適宜性和職業(yè)道德，其4個二級指標(biāo)的滿意率都在82%以上(表 2)。

表2 患者對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價滿意度

2.3 公益性評價的影響因素

2.3.1 單因素分析

表3 公益性評價的單因素分析

對調(diào)查對象的公益性滿意度比較發(fā)現(xiàn):男性滿意度高于女性;70歲以上老年人高于其他年齡段，18～30歲的滿意度最低;離退休患者的滿意度最高，失業(yè)患者的滿意度最低;城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩臐M意度相對較高;月收入2 500元以上患者的滿意度高于其他收入組;住院患者滿意度高于門診患者;二級醫(yī)院患者滿意度最高，其次是三級醫(yī)院和一級醫(yī)療機構(gòu);不同地區(qū)滿意度也不相同，東部地區(qū)顯著最高(表3)。

2.3.2 多因素分析

多因素分析結(jié)果表明，整體環(huán)境、就診費用、就診滿意度、義診次數(shù)、適度檢查、合理處方、醫(yī)保和自費病人平等對待、經(jīng)濟困難病人先診療后收費、醫(yī)療機構(gòu)等級和所在地區(qū)為公益性評價的影響因素(表4)。診療效果、候診時間、就診流程、隱私保護、拒收紅包沒有納入模型。不同級別醫(yī)療機構(gòu)的總體公益性評價排序從高到低依次為一級、三級和二級醫(yī)院。醫(yī)院所在地區(qū)的總體公益性評價結(jié)果排序從高到低依次為西部、中部、東部。而在單因素分析中有意義的患者基本社會經(jīng)濟特征均未納入多因素模型。

表4 公益性評價影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性總體評價較高

一般認(rèn)為不同的評價主體對公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性有不同的評價標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，患者對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性總體評價的滿意度較高。由于患者在評判公益性時更側(cè)重于以對公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)或產(chǎn)品的感知為基礎(chǔ)進行評價，而這一方面也是在醫(yī)改大環(huán)境下公立醫(yī)療機構(gòu)重點關(guān)注與建設(shè)的內(nèi)容，使得患者對公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性有積極評價。研究患者對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性滿意度水平對了解患方訴求有重要價值，但由于信息不對稱，患者可能無法對公益性進行全面深入的評價，因此，盡管患者對公立醫(yī)療機構(gòu)公益性總體評價較高，但公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性水平還有提升空間。

3.2 患者對不同維度指標(biāo)的公益性評價結(jié)果不一

患者在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)適宜性以及職業(yè)道德等不同維度上的滿意度評價不一致，反映出患者在評價公立醫(yī)療機構(gòu)公益性上的價值側(cè)重點不同。滿意度評價水平較高的指標(biāo)集中于服務(wù)質(zhì)量維度，這反映出患者認(rèn)為公益性最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一是高質(zhì)量的服務(wù)。在服務(wù)適宜維度上，患者對就診費用和義診次數(shù)滿意度評價較低，前者反映出患者對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格的敏感性，也說明醫(yī)療服務(wù)的價格水平與患者期望之間存在一定差距;后者則提示公立醫(yī)療機構(gòu)在義診服務(wù)提供方面還有待加強。在職業(yè)道德維度中，對“經(jīng)濟困難病人先診療后收費”滿意度評價最低，這說明目前患者的診療活動仍然受自身支付能力限制，而公立醫(yī)療機構(gòu)因補償不足又無力去承擔(dān)相應(yīng)的公益性義務(wù)，因此造成患者在此方面的滿意度低下。

3.3 患者的社會經(jīng)濟特征影響公益性評價

根據(jù)單因素分析，患者的社會經(jīng)濟特征對公益性的總體評價有一定影響。70歲以上老年人公益性評價滿意率高于其他年齡段，可能與老年人時間相對寬松，對候診時間等因素不敏感有關(guān)。離退休患者的公益性評價高可能與該階層患者收入有保證，時間寬松有關(guān)。失業(yè)、月收入低、沒有保險或保險額度小的患者則由于經(jīng)濟原因而對公益性評價較差。住院患者的公益性評價滿意度高于門診患者，該結(jié)果可能存在調(diào)查偏倚，住院病人可能因為擔(dān)心在后續(xù)治療中受到不恰當(dāng)?shù)拇龆o出較高分?jǐn)?shù)，門診病人則相對可以給出更加客觀的結(jié)果。

3.4 就醫(yī)環(huán)境、就診流程、服務(wù)適宜性、公平性、醫(yī)院級別及地區(qū)是公益性評價的主要影響因素

多因素分析發(fā)現(xiàn)，整體環(huán)境、就診流程、就診費用、義診次數(shù)、適度檢查、合理處方、經(jīng)濟困難病人先診療后收費、醫(yī)保和自費病人平等對待、就診醫(yī)院級別、醫(yī)院所在地區(qū)等是影響患者公益性評價的主要因素，這些影響因素分別屬于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)適宜性以及職業(yè)道德等不同維度。服務(wù)質(zhì)量維度中的整體環(huán)境、就診流程的作用說明醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)軟件成為影響患者對公益性評價的重要因素。在服務(wù)適宜性方面除“隱私保護”以外的其他指標(biāo)是總體公益性評價的影響因素，這說明服務(wù)適宜性是患者評價醫(yī)療機構(gòu)總體公益性的主要依據(jù)之一，這與專家認(rèn)為的公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的核心要求具有一致性［5]，也與其他的研究結(jié)果相互印證［6]。本研究還認(rèn)為屬于職業(yè)道德維度的“經(jīng)濟困難病人先診療后收費”、“醫(yī)保和自費病人平等對待”也會對公益性總體評價產(chǎn)生影響，而這些方面反映了患者對公益性中公平性的重視，認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)的公益性應(yīng)當(dāng)在服務(wù)的公平性上有所體現(xiàn)。這意味著政府出資舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)公平地向服務(wù)對象提供同質(zhì)化的衛(wèi)生服務(wù)以實現(xiàn)其機構(gòu)公益性。

除以上影響因素外，醫(yī)療機構(gòu)級別也對患者公益性總體評價有影響。與三級醫(yī)療機構(gòu)相比，在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者對公益性滿意度較高，這可能與一級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和運營資源有關(guān)。因其主要是提供疾病預(yù)防等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)［7-8]，患者就醫(yī)時的病情相對較輕，其對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的期望水平也相對較低，另外此類機構(gòu)一般能夠獲得較為充足的費用補貼與保障，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等實施的“零差率”等政策使患者能夠?qū)ζ涔嫘杂懈玫脑u價。醫(yī)院所處地區(qū)也與患者對公益性的總體評價存在相關(guān)性。相對于中部地區(qū)，東部地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平較高，同級醫(yī)療機構(gòu)的水平較高，前往就醫(yī)的患者社會經(jīng)濟能力較好，期望也較高，可能因此導(dǎo)致該地區(qū)公益性評價較低。

在多因素分析中，患者的基本特征對公益性評價的影響并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能因為患者的基本特征影響了具體指標(biāo)的公益性評價，而后者又進一步影響了總體公益性評價，因此患者基本特征的作用被具體指標(biāo)的影響掩蓋了。在多因素和單因素分析中，醫(yī)院級別和醫(yī)院所在地區(qū)的總體公益性評價結(jié)果排序不同，是因為單因素分析沒有考慮其他影響因素的作用，只單純分析一個影響因素的作用，難免出現(xiàn)偏頗。而多因素分析則是綜合了各因素的作用效果得出的結(jié)果，比單因素分析考慮更全面，結(jié)果更具說服力。

3.5 局限性

目前關(guān)于公益性的研究眾多，但公益性的概念仍未能明確。本研究對患者評價工具的設(shè)計雖然基于大量的文獻評閱與專家咨詢，但仍可能存在不足。

公立醫(yī)療機構(gòu)公益性，除了本文患者問卷中包含的指標(biāo)，還應(yīng)包括許多其他指標(biāo)。［9]但由于醫(yī)療機構(gòu)的信息公開有限，病人對于利潤分配等許多情況不甚了解，很難有切身體會，因此在患者調(diào)查問卷中未納入相關(guān)指標(biāo)。

本研究在我國東、中、西部地區(qū)各選擇了一個省份。由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、相同等級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力以及患者基本情況的差異，在進行公益性影響因素分析時，這些差異性可能會對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響。另外由于在同一家醫(yī)療機構(gòu)就診的患者基本情況存在聚集性，尤其是一級、二級醫(yī)療機構(gòu)的輻射范圍小，醫(yī)療服務(wù)項目有限。因此調(diào)查對象基本信息的差異也可能影響了本研究的結(jié)果。對于以上差異可能對本研究結(jié)果造成的影響將在進一步研究中分析與解決。

4 政策建議

首先，今后在進行公益性評價時需要繼續(xù)將患者作為評價主體之一。這是因為在已有的評價中一般較少以患者為評價主體對醫(yī)療機構(gòu)公益性實施評價，因此得出的公益性水平高低也許無法真實反映出患者對公益性的期望。

其次，根據(jù)患者的期望來強化公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性改革舉措能有效地提升醫(yī)療機構(gòu)的公益性水平。根據(jù)本研究的結(jié)論可以發(fā)現(xiàn)患者對公益性的總體評價受到多種因素的影響，但又有所側(cè)重，因此可以從這些因素著手調(diào)整改革措施。比如，目前醫(yī)療機構(gòu)可將提供適宜性服務(wù)作為提高其公益性的主要抓手，并在保證醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)效果基礎(chǔ)上強化非技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量，另外也應(yīng)提升服務(wù)的公平性。

最后，醫(yī)院定位與功能的差異性影響患者公益性總體評價，這提示在測量公益性水平時可根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的定位與特征及影響因素進行公益性評價指標(biāo)體系的設(shè)計與調(diào)整，從而使測量反映出更真實的公益性水平。

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