胡廣宇鄧小虹謝學(xué)勤

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.北京市衛(wèi)生局 北京 100053

3.北京市公共衛(wèi)生信息中心 北京 100050

人群健康綜合測量
——健康期望壽命的發(fā)展及應(yīng)用

胡廣宇1?鄧小虹1，2謝學(xué)勤3

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.北京市衛(wèi)生局 北京 100053

3.北京市公共衛(wèi)生信息中心 北京 100050

健康期望壽命是人群健康綜合測量的代表性指標(biāo)，本文介紹了其產(chǎn)生與發(fā)展的歷程，總結(jié)了健康狀態(tài)期望壽命與健康調(diào)整期望壽命兩大類指標(biāo)的特點(diǎn)：前者為兩分或多分型指標(biāo)，計算簡便易于解釋和理解；后者為權(quán)重調(diào)整型指標(biāo)，在指標(biāo)設(shè)計層面更為科學(xué)全面，但測算過程復(fù)雜。文章介紹了健康調(diào)整期望壽命、健康壽命年等指標(biāo)在世界衛(wèi)生組織、歐盟等國際組織及地區(qū)的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析了各自的優(yōu)劣及前景，并建議我國未來應(yīng)重視健康期望壽命的研究和應(yīng)用。

人群健康綜合測量；健康期望壽命；無失能期望壽命；失能調(diào)整期望壽命；健康壽命年

期望壽命（life expectancy）是評價人群健康狀況的代表性指標(biāo)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人群健康狀況的不斷改善，人均期望壽命迅速提高，然而期望壽命的不斷增長，是否帶來實際壽命中健康生存期的相應(yīng)延長，抑或是帶病及非健康狀態(tài)生存期的擴(kuò)張？對這一問題的回答，推動了人群健康綜合測量（sum-mary measures of population health，SMPH）研究中一個新指標(biāo)的發(fā)展，即健康期望壽命（health life expectancy）。［1］健康期望壽命以期望壽命為基礎(chǔ)，不僅考慮了生命的長度同時反映了生命的質(zhì)量。

1 健康期望壽命的產(chǎn)生與發(fā)展

1.1 健康期望壽命的產(chǎn)生

1964年，Sanders在《社會健康水平的測量》一文中提出，應(yīng)當(dāng)開發(fā)一種改良型的壽命表方法對人群健康狀況予以分析評估，在了解人群生存概率的同時，也關(guān)注不同健康狀態(tài)下的生存質(zhì)量［2］。這可能是關(guān)于健康期望壽命最早的概念雛形。1969年美國原衛(wèi)生、教育及福利部的一份報告指出，盡管20世紀(jì)美國人的期望壽命持續(xù)提高，然而人群是否處于健康狀態(tài)卻是未知的［3］，該報告還包括了由Sullivan設(shè)計的無失能期望壽命（disability free life expectancy，DFLE）計算得出的一些初步結(jié)果。1971年，Sullivan正式提出死亡—患病指數(shù)（mortality-morbidity index）和無失能期望壽命（expectation of life free of disability）的概念及計算方法［4］，通過扣除壽命表中死亡和失能的影響，第一次計算了人群無失能狀態(tài)下的期望壽命。該指標(biāo)由于簡單易算，數(shù)據(jù)資料易于獲得，很快在許多發(fā)達(dá)國家得到廣泛應(yīng)用。［5-6］

1.2 健康期望壽命的發(fā)展

Sullivan提出的方法對健康期望壽命研究具有重要意義，該方法后來被命名為“沙利文法（Sullivan Method）”并沿用至今。另一方面，沙利文法出現(xiàn)后，健康期望壽命研究開始朝兩個方向發(fā)展：一類以繼承并延續(xù)沙利文法成果為主，優(yōu)先考慮資料的可得性與計算的簡便性；另一類則以Bush等人為代表，注重嘗試并改進(jìn)不同的測算方法，包括多狀態(tài)壽命表法（Multistate Life Table Method）等，同樣成為當(dāng)前重要的研究方法。［7］

20世紀(jì)80年代中后期，關(guān)于健康期望壽命研究的國際交流合作日益頻繁。1989年“健康期望壽命和傷殘進(jìn)程國際網(wǎng)絡(luò)（Réseau Espérance de Vie en Santé／International Network on Health Expectancy and the Disability Process，REVES）”建立［5］，該組織致力于推動使用健康期望壽命作為人群健康狀況監(jiān)測指標(biāo)和衛(wèi)生保健規(guī)劃工具，重點(diǎn)關(guān)注健康期望壽命測算體系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一及不同測算方法和結(jié)果間的比較［6］。該組織的誕生為國際社會合作開發(fā)更為適宜的健康期望壽命指標(biāo)提供了持久的國際保障，自此，越來越多的政府和學(xué)者開始廣泛參與健康期望壽命的研究。

由于不受人口規(guī)模和年齡結(jié)構(gòu)的影響，健康期望壽命可以在不同性別、社會職業(yè)、地區(qū)等群體之間進(jìn)行直接比較。西方國家更多地將健康期望壽命用于評估人群健康狀況變化，尤其是用于老年人口的評價。［8］很多國際組織也十分重視該指標(biāo)，1993年經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）正式將健康期望壽命指標(biāo)中的無失能期望壽命納入其健康數(shù)據(jù)庫［9］，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在《1997年世界衛(wèi)生報告》首章中明確提出：生命的質(zhì)量比長度更重要，呼吁公眾不應(yīng)當(dāng)僅僅著眼于自身的期望壽命還應(yīng)當(dāng)關(guān)注健康期望壽命［10］。《2000年世界衛(wèi)生報告》首次公布了全球191個成員國的失能調(diào)整期望壽命測算結(jié)果。

健康期望壽命測算的核心在于“健康”的定義，不同的分類界定與評判標(biāo)準(zhǔn)將引申出不同的“健康期望壽命”指標(biāo)。同時，隨著傷殘進(jìn)程概念的不斷外延，諸如慢性疾病、功能受限、活動受限和生理依賴等相應(yīng)的分類，對應(yīng)的健康期望壽命指標(biāo)同樣在不斷擴(kuò)展，包括精神健康期望壽命在內(nèi)的研究也逐漸得到了更多關(guān)注。

2 健康期望壽命的主要特點(diǎn)

理論上，健康期望壽命是將壽命表中兩個相鄰年齡的人群生存年數(shù)分解為良好健康狀態(tài)下的生存年數(shù)與非健康狀態(tài)下的生存年數(shù)，對應(yīng)即可計算出相應(yīng)狀態(tài)下的期望壽命。［1］分解過程中是否對不同健康狀態(tài)或維度予以組合考慮，是健康期望壽命兩大類指標(biāo)的分水嶺：一類為健康狀態(tài)期望壽命（health state expectancy，HSE），另一類為健康調(diào)整期望壽命（health-adjusted life expectancy，HALE）。前者將各種互補(bǔ)關(guān)系的健康狀態(tài)生存年數(shù)以兩分或多分予以分解，計算結(jié)果為不同狀態(tài)的實際生存年數(shù)；后者則對不同健康狀態(tài)生存年數(shù)通過健康權(quán)重予以組合，計算結(jié)果為不同狀態(tài)經(jīng)調(diào)整轉(zhuǎn)換后的等價健康生存年數(shù)。健康期望壽命指標(biāo)家族體系如圖1所示。

圖1 健康期望壽命指標(biāo)家族體系

當(dāng)前主流的健康期望壽命計算方法，以沙利文法和多狀態(tài)壽命表法為代表。前者以人群不同健康狀態(tài)或健康問題的流行率或現(xiàn)患率為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)主要通過橫斷面研究（cross-sectional study）得到；后者以人群不同健康狀態(tài)間的變化及相互轉(zhuǎn)換的信息為基礎(chǔ)，通常需要縱向或面板數(shù)據(jù)（longitudinal or panel data）。在實際研究中，兩種方法在計算結(jié)果的真實性與客觀性上尚存爭議，近年來國際上一些新的計算方法也被不斷開發(fā)出來［11-12］，總體而言，沙利文法在應(yīng)用與推廣上更為廣泛和成熟，迄今為止，WHO 和OECD等國際組織公布的健康期望壽命指標(biāo)結(jié)果絕大多數(shù)是基于該法測算得到的。

3 健康期望壽命的國際實踐

3.1 世界衛(wèi)生組織

《1997年世界衛(wèi)生報告》中，健康期望壽命被首次公開提及，在之后的《2000年世界衛(wèi)生報告》中，WHO正式使用“失能調(diào)整期望壽命（disability adjusted life expectancy，DALE）”作為全球范圍內(nèi)最為適合的人群總體健康綜合測量指標(biāo)，并公布了191個成員國1999年的DALE測算結(jié)果及排名［13］，這一事件對健康期望壽命研究產(chǎn)生了重要影響。WHO在報告中通過對每個國家人口DALE指標(biāo)的測算與比較，反映出各國人口健康水平及其分布差異，并結(jié)合其他兩類指標(biāo)對成員國的衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行綜合評估，為各國衛(wèi)生系統(tǒng)總體目標(biāo)的實現(xiàn)和績效的改進(jìn)與提高指明了方向。

DALE是經(jīng)過失能權(quán)重調(diào)整后等價于良好健康狀態(tài)下的期望壽命，屬于HALE類指標(biāo)。Mathers等人2001年在《The Lancet》雜志上公布了WHO報告中DALE指標(biāo)的具體測算方法及結(jié)果解釋，將其定義為在可預(yù)期的完全健康生存狀態(tài)下的等價壽命年，并簡稱為“健康期望壽命（healthy life expectancy，HLE）”。［14］各年齡組人群各種失能狀態(tài)的流行率和相應(yīng)失能狀態(tài)的權(quán)重確定是DALE測算的兩大關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。

《2000年世界衛(wèi)生報告》中有相當(dāng)一部分?jǐn)?shù)據(jù)是通過模擬和估計得到的，因此在研究所用數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性上曾引起很大爭議。［15-16］隨后，WHO相繼在各成員國開展了“世界健康調(diào)查”等系列研究以提高原始數(shù)據(jù)的可靠性與可比性，同時對健康期望壽命測算的方法學(xué)也在不斷更新，但這不可避免的導(dǎo)致各國測算結(jié)果在不同年份之間無法進(jìn)行縱向比較。迄今為止，WHO僅更新過2000—2002年和2007年全球各成員國的健康期望壽命測算結(jié)果。

3.2 歐盟

歐盟委員會在2005年將健康壽命年（healthy life years，HLY）列為“里斯本戰(zhàn)略（Lisbon Strategy）”的核心結(jié)構(gòu)性指標(biāo)，該指標(biāo)是歐盟第一個也是迄今唯一一個反映衛(wèi)生發(fā)展的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)，并被認(rèn)為是將健康作為生產(chǎn)力因素監(jiān)測的可靠指標(biāo)。［1，19］歐盟委員會認(rèn)為，過去通常被用來衡量國民健康的期望壽命，由于無法評價余壽期內(nèi)的生命質(zhì)量而存在一些局限性。同時，隨著人口老齡化與戰(zhàn)后嬰兒潮一代逐步進(jìn)入退休期，歐洲老齡化的步伐顯著加快并將帶來深刻的社會影響，制定遠(yuǎn)期的健康與長期照護(hù)需求規(guī)劃中，主要的困難在于缺乏對于未來具體需求量的可靠估計與預(yù)測。

HLY是指某一年齡組的人未來在無失能狀態(tài)下所能預(yù)期存活的壽命年數(shù)，是一個基于健康狀況自評的DFLE指標(biāo)。理論上引入了生命質(zhì)量的概念，實踐中通過健康與非健康壽命的區(qū)分為未來衛(wèi)生服務(wù)需求預(yù)測提供了極有價值的標(biāo)準(zhǔn)工具。許多健康期望壽命研究聚焦于肢體損傷、功能喪失、患有特定慢性疾病等狀況的客觀測量，然而健康的自我評價實際上更加全面和主觀，能夠體現(xiàn)包括認(rèn)知、情感以及身體狀況等健康的多個方面，可對老齡化社會的需要提供深刻洞見。因此，HLY這類基于健康狀況自評的測量，對于測量潛在衛(wèi)生服務(wù)需求和長期照護(hù)需求是極為重要的指標(biāo)。

HLY的測算與發(fā)布由歐盟統(tǒng)計局（Eurostat）負(fù)責(zé)。指標(biāo)測算包括兩部分：人口壽命表和個體失能自評信息，后者通常來自橫斷面健康調(diào)查。1995—2001年的失能數(shù)據(jù)來源于Eurostat早期在15個成員國開展的“歐洲共同體家庭追蹤調(diào)查（The European Community Household Panel，ECHP）”，自2004年起“歐盟收入與生活條件調(diào)查（European Union Statistics on Income and Living Conditions，EU-SILC）”開始逐步取代ECHP，在當(dāng)前的27個成員國中推廣實施，2006年底EU-SILC實現(xiàn)了歐盟所有成員國的全覆蓋。EU-SILC中包含專門的健康模塊，通過為測算HLY特別設(shè)計的整體活動受限指標(biāo)（Global Activity Limitation Index，GALI）等［20］，收集居民日常活動功能受限的失能等相關(guān)信息。

自2011年起，在“歐洲2020戰(zhàn)略（Europe 2020 Strategy）”框架下，歐盟的健康期望壽命研究項目被納入歐盟委員會與各成員國的聯(lián)合行動計劃，并命名為“歐洲健康與期望壽命信息系統(tǒng)項目聯(lián)合行動（Joint Action European Health＆Life Expectancy Information System，JA：EHLEIS）”。HLY是目前在理論研究和應(yīng)用實踐當(dāng)中最為成熟的一個健康期望壽命指標(biāo)。

自1980年起，美國聯(lián)邦政府每十年發(fā)布一次“健康公民（Healthy People）”計劃，該計劃設(shè)定了未來十年關(guān)于疾病預(yù)防控制與健康促進(jìn)的國家目標(biāo)。在“健康公民2010”中，首要的總體目標(biāo)為：提高生命質(zhì)量與健康壽命年數(shù)（Increase Quality and Years of Healthy Life），消除不同人群中的健康不平等現(xiàn)象（Eliminate Health Disparities）。［17］在討論與制定該計劃過程中，廣泛聽取了來自政府內(nèi)外的多方意見。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（National Center for Health Statistics，NCHS）曾明確提出，“健康公民2010”計劃中應(yīng)當(dāng)提出一系列包含死亡與不同健康狀況評價在內(nèi)的綜合測量指標(biāo)。［1］隨后，此類包含但不限于健康期望壽命的指標(biāo)被提出，以監(jiān)測該計劃中第一項總體目標(biāo)的進(jìn)展情況。

在最新公布的“健康公民2020”計劃中，健康期望壽命被作為評價總體健康狀況的基礎(chǔ)性健康指標(biāo)（Foundation Health Measures）而得到應(yīng)用。具體的監(jiān)測指標(biāo)包括三種：良好健康狀態(tài)的期望壽命（in good or better health），無活動受限期望壽命（free of limitation of activity），無特定慢性疾病的期望壽命（free of selected chronic diseases）。這些指標(biāo)基于數(shù)據(jù)的可獲得性而構(gòu)建，具體的測算方法由NCHS負(fù)責(zé)解釋。［18］自1985年以來，美國可以對不同性別與種族人群的無活動受限期望壽命進(jìn)行縱向的比較。

4 討論

4.1 不同指標(biāo)的優(yōu)劣及應(yīng)用前景

WHO在2000年首次測算并公布了全球191個成員國的健康期望壽命，并將其成功應(yīng)用于各國的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價。隨后為使測算結(jié)果盡可能更客觀的反映各成員國居民真實健康水平，WHO在采用全球疾病負(fù)擔(dān)（Global Burden of Disease，GBD）研究資料和部分國家的健康調(diào)查數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，開發(fā)了更為科學(xué)的測算方法，但歷次測算結(jié)果更新的最大問題在于縱向時期的數(shù)據(jù)不完全可比，而對長期動態(tài)變化趨勢的關(guān)注恰恰是健康期望壽命研究的重點(diǎn)。另一方面，由于不同國家間失能參考標(biāo)準(zhǔn)的確定和數(shù)據(jù)代表性的校正存在很大困難，因此DALE測算結(jié)果的可靠性值得懷疑，這必然會影響該指標(biāo)在全球范圍內(nèi)的推廣與應(yīng)用。

美國在“健康公民2020”計劃中使用的三種健康期望壽命指標(biāo)與歐盟在“里斯本戰(zhàn)略”中使用的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)HLY極為相似，實際上“里斯本戰(zhàn)略”中的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)在遴選與納入過程中有著極為嚴(yán)格和詳盡的標(biāo)準(zhǔn)，對指標(biāo)的可獲得性、可比性均有具體要求，其中A級指標(biāo)（Grade A）的標(biāo)準(zhǔn)之一即為應(yīng)當(dāng)與美國和日本同期可比。HLY與無活動受限期望壽命相對應(yīng)（并不完全一致），均基于橫斷面調(diào)查所得的失能狀況流行率數(shù)據(jù)，通過沙利文法計算所得，類似指標(biāo)在其他OECD國家同樣得到了廣泛應(yīng)用。自2005年起歐盟已開始按年度發(fā)布各成員國的健康期望壽命研究報告，并致力于將HLY推廣應(yīng)用于各成員國的政策制定中，可預(yù)見該指標(biāo)的應(yīng)用前景極為廣闊。

從指標(biāo)分類角度來看，歐美地區(qū)使用的指標(biāo)屬HSE類，WHO使用的指標(biāo)屬于HALE類，前者計算簡便，指標(biāo)易于解釋和理解；后者在指標(biāo)設(shè)計層面更為科學(xué)全面，但測算過程復(fù)雜，且方法學(xué)上尚不成熟。從指標(biāo)的推廣與應(yīng)用來看，WHO的指標(biāo)首次實現(xiàn)了在全球范圍內(nèi)的可得，但缺乏連續(xù)性與時期可比性；歐盟的指標(biāo)在其當(dāng)前的27個成員國內(nèi)實現(xiàn)了覆蓋監(jiān)測，數(shù)據(jù)連續(xù)可得可比，且與美國、日本等外部國家具有一定的可比性。

引言:臨床藥師參與臨床藥物治療工作,能夠進(jìn)一步提高對患者用藥治療的安全性、合理性及有效性,同時還促進(jìn)了患者對藥物治療的依從性。

4.2 當(dāng)前研究的重點(diǎn)及對我國的啟示

同期望壽命一樣，當(dāng)前國際上對于健康期望壽命研究的興趣主要集中于不同國家與地區(qū)間，以及不同社會經(jīng)濟(jì)狀況群體間的比較與動態(tài)變化的趨勢研究［21-22］，因此，對于橫斷面調(diào)查所得數(shù)據(jù)的完整、真實、可靠、可比的討論，仍是未來研究的重點(diǎn)。我國健康期望壽命研究起步相對較晚，一方面是由于適宜的研究資料較為缺乏，同時方法學(xué)尚存分歧；另一方面，則是由于公眾及政府相關(guān)部門尚未意識到健康期望壽命的重要意義。

從國際經(jīng)驗來看，期望壽命的不斷延長并不意味著健康期望壽命的必然延長。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高與進(jìn)步，在部分國家和地區(qū)的老齡與高齡人群中，余壽期的失能殘障與帶病生存期也越來越長，以致全人群的健康期望壽命不升反降。我國的人口老齡化帶來了眾多的醫(yī)療衛(wèi)生與社會保障問題，這使未來的社會發(fā)展規(guī)劃與政策制定面臨重大挑戰(zhàn)。而健康期望壽命研究正是迎接未來挑戰(zhàn)，解決當(dāng)前問題的重要工具。以退休制度的相關(guān)政策修訂為例，退休年齡的制定顯而易見更適合以國民的健康期望壽命而非期望壽命為主要依據(jù)，但在國家層面，我國尚無官方的國民健康期望壽命測算結(jié)果發(fā)布。

2011年，我國在國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要中，首次將“人均預(yù)期壽命提高1歲”作為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的主要目標(biāo)，體現(xiàn)了政府改善民生的決心。未來我國應(yīng)盡快啟動國家層面的居民健康期望壽命測算研究。健康期望壽命的測算結(jié)果，不僅能夠更好地反映人口的生命質(zhì)量和不同人群的健康水平差異，確定重點(diǎn)保護(hù)人群，還將為遠(yuǎn)期的區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃和長期照護(hù)體系的建立提供可靠依據(jù)和重要參考。健康期望壽命相關(guān)理論與實踐研究的本土化，也必將給未來我國的衛(wèi)生政策研究提供有力支持。

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Summary measures of population health：The development and application of health life expectancy

HU Guang-yu1，DENG Xiao-hong1，2，XIE Xue-qin3
1.School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China
2.Beijing Municipal Health Bureau，Beijing 100053，China
3.Beijing Public Health Information Center，Beijing 100050，China

As the most representative summary measures of population health，this paper reviews the generation and development of health life expectancy，sums up the feature of health state expectancy and health adjusted life expectancy，the former one is a dichotomous or polychotomous health expectancy that is easy to calculate and understand，the latter is a equivalent adjusted health expectancy in line with calculation process more complex but indicator design more comprehensive.The various indicator of health expectancies included health-adjusted life expectancy and health life year have been adopted by some international organizations，such as the World Health Organization and European Union.In addition，different indicators’strengths and weaknesses and prospects in practice have been analyzed and compared.In conclusion，our country should pay more attention to the research and application of health life expectancy in the future.

Summary measures of population health；Health life expectancy；Disability-free life expectancy；Disability adjusted life expectancy；Healthy life year

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2012.12.012

2012-09-27

2012-11-26］

（編輯 趙曉娟）

胡廣宇，男（1988年—），碩士研究生，主要研究方向為健康測量與衛(wèi)生政策研究。

E-mail：guangyu.hu＠epiman.cn

鄧小虹。E-mail：dengxh＠bjhb.gov.cn