井 淇 馬安寧 冀春亮 陳芳芳 張 輝

1.濰坊醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院 山東濰坊 261053

2.山東省衛(wèi)生廳 山東濟南 250014

我國正處于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革階段，公立醫(yī)院改革和醫(yī)院評審工作已逐步展開。我國評審要求首先由醫(yī)院按評審標準進行自評，再由衛(wèi)生行政部門負責領導，組織專家對受評醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，最終確定等級的過程。然而，關于醫(yī)院評審方式和過程仍然有所討論。究竟應當如何進行才更有公眾說服力，更適應我國醫(yī)院特點，值得思考。國際上醫(yī)院評審經(jīng)驗將為解決這一問題提供參考。本文搜集了國際醫(yī)院評審工作的相關方式和方法，試圖通過對部分國家評審工作經(jīng)驗進行闡述和總結，為我國下一步更好地開展醫(yī)院評審工作，提供借鑒和啟示。

1 醫(yī)院評審概述

1.1 定義

評審是為確定主題事項達到規(guī)定目標的適宜性、充分性和有效性所進行的活動。然而，對醫(yī)院進行評審是一個復雜系統(tǒng)工程，客觀準確定義醫(yī)院評審并非易事。因此，各國嘗試對醫(yī)院評審進行準確定義。美國醫(yī)療機構聯(lián)合委員會國際部(Joint Commission International，JCI)認為，醫(yī)院評審是一個非政府性的評價過程，通過對不同醫(yī)院的整體和各部門進行評價，以確定受評醫(yī)院是否能夠達到醫(yī)療質(zhì)量和安全要求的標準。［1]法國國家醫(yī)療評審與評價協(xié)會(the National Agency for Healthcare Accreditation，ANAES)對評審的定義是:評審是由獨立于醫(yī)療機構之外的專業(yè)人員對醫(yī)療機構進行的評價過程。［2]而我國衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院評審暫行辦法》認為，醫(yī)院評審是指根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。［3]綜上，醫(yī)院評審可以概括為醫(yī)院評審主體按既定標準和原則對受評醫(yī)院進行評價以確定等級的過程。

1.2 發(fā)展歷史

美國的醫(yī)院評審始于20世紀上半葉，是世界上最早開展醫(yī)院評審的國家。1917年美國外科醫(yī)師學會(American College of Surgeons，ACS)出版了醫(yī)院的最低標準。早期的醫(yī)院評審工作相對簡單，評價標準僅有一頁紙，評審主體也相對單一。1951年，醫(yī)院評審委員會(Joint Commission on Accreditation of Hospitals，JCAH)作為第三方評價機構開始用獨立的方法對醫(yī)院進行評審，其評價范圍也擴大至整個醫(yī)療衛(wèi)生評價領域，如醫(yī)療服務及福利機構等。從此以后，標志著醫(yī)院評審工作步入了不斷系統(tǒng)、完善和科學化的道路。

1965年開始的醫(yī)療保險與JCAH的評審項目使得評審工作和醫(yī)院之間的聯(lián)系更加緊密。1987年，JCAH更名為醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)和全國質(zhì)量控制委員會(National Committee for Quality Assurance，NCQA)，并設立國際部(JCI)對其他國家進行評審。［4]在此之后，各國也在借鑒JCAHO的基礎上結合自身國情陸續(xù)開始了醫(yī)院評審工作，這時期的特點是醫(yī)院評審工作有了多元的評審主體和豐富完善的評價標準。如法國的醫(yī)院評審是以1996年一項改革為標志。20世紀80年代末起，荷蘭民眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益增長，獲取最優(yōu)的醫(yī)療服務成為共識;1996年，各項評審標準已經(jīng)制定完畢;1997年，PACE基金會與大學醫(yī)院學會、綜合醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會展開合作并對19所醫(yī)院進行了評審評價;1998年，由PACE基金會、大學醫(yī)院學會、荷蘭綜合醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)療專家協(xié)會共同組建，成立了荷蘭醫(yī)院評審協(xié)會(the Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals，NIAZ)，正式開展評審工作。［5-6]在亞洲，日本的第三方評價最初是1976年對日本醫(yī)學會下屬的醫(yī)院委員會進行評價［7];1987年，醫(yī)院功能評價研討委員會制定了后續(xù)的評價細則《醫(yī)院功能評價手冊》;1989年，正式出版了《醫(yī)院功能評價手冊》;之后，日本醫(yī)療機構質(zhì)量評審委員會在1995年成立并在1997年開始醫(yī)院評審工作。1997年，泰國公共衛(wèi)生部下設的衛(wèi)生系統(tǒng)研究所(Health System Research Institute，HSRI)開展了一項研究計劃，標志泰國醫(yī)院評審工作的開始。［8]

2 醫(yī)院評審的國際經(jīng)驗

隨著科技發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，人們對于如何衡量醫(yī)療質(zhì)量往往會有如下疑惑:患者如何可以確定獲得了高質(zhì)量醫(yī)療服務?醫(yī)院管理者如何確定自己醫(yī)院提供了高質(zhì)量醫(yī)療服務?醫(yī)護人員如何知道并且證明自己提供了高質(zhì)量醫(yī)療服務?又如何知道高質(zhì)量醫(yī)療服務是否具有可持續(xù)性?［9]而好的醫(yī)療質(zhì)量更是很難界定，往往是見仁見智。Donabedian指出，國際社會普遍認為醫(yī)療質(zhì)量的評價會引發(fā)關于衛(wèi)生保健本質(zhì)的大討論。通過討論和評審將有助于醫(yī)療技術的發(fā)展，進而可以提高醫(yī)療服務效率。［10-11]因此，各國基于自身國情，開展了醫(yī)院評審工作，經(jīng)過總結，本文梳理出了部分國家在評審主體、目的、方式和績效等方面的做法和思考。

2.1 評審主體

各國評審主體主要以獨立的第三方非營利組織為主。醫(yī)院評價通?？梢苑譃閮?nèi)部評價和外部評價，從評審主體角度，醫(yī)院自評主體當然是其本身，而外部評價主體包括同行業(yè)、醫(yī)療服務使用者、第三方機構、政府等。第三方評價因其有中立性和客觀性的特點而通常被認為是較為理想的評審主體。所以，第三方評價可以站在患者和醫(yī)療服務提供方以外的角度進行評審。

荷蘭通過探討醫(yī)療機構的評價問題，自發(fā)形成了兩種全國性的評審體系。第一種的評審主體是由政府、患者代表、保險公司、專家代表和醫(yī)院構成;另一種是僅由醫(yī)務工作者構成，沒有其他群體參與;美國的評審主體主要有三方，代表政府的衛(wèi)生財政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)和醫(yī)療保健質(zhì)量研究中心(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)，代表醫(yī)療服務供方和醫(yī)療工作者的JCAHO，以及代表消費者的責任基金(Foundation for Accountability，F(xiàn)ACCT)和國家醫(yī)療質(zhì)量檢測報告論壇(National Forum for Health Care Quality Measurement and Reporting)。［12]法國評審工作是由國家醫(yī)療評審與評價協(xié)會進行，其性質(zhì)為獨立的由公共醫(yī)療組織和醫(yī)療機構資助的政府機構。泰國則是由類似于我國衛(wèi)生部所屬事業(yè)單位法人性質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量改進與認證研究所(Hospital Quality Improvement and Accreditation Institute，HA)進行評審工作。［8]

2.2 評審目的和實現(xiàn)方式

通過比較分析，各國的評審目的基本是通過提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務，使居民獲得良好的醫(yī)療服務。不同國家采取的方式略有差異。

2.2.1 美國

美國JCI的目的是與各利益相關方保持合作并通過評價醫(yī)療組織和鼓舞醫(yī)務工作者提供最高質(zhì)量的醫(yī)療服務來持續(xù)的為公眾提高和改善醫(yī)療保健，其終極目標是實現(xiàn)在醫(yī)院里所有人都可以享受到最安全、優(yōu)質(zhì)和最有價值的醫(yī)療服務。首先，具體實施過程中，具有較高公信力的有經(jīng)驗的外科專家、護士、管理者、公共政策專家等指導修訂評審標準。同時包括醫(yī)療保險機構和公眾代表等政府醫(yī)療服務供需方都參與到評審活動中，其中JCAHO中公眾代表數(shù)能占到近五分之一。第二，各部門合作協(xié)調(diào)使評審更具權威性。政府、保險機構和評審機構相互合作使醫(yī)療機構的評審與財政補償和醫(yī)療保險相結合，沒有進行評審的醫(yī)院將得不到有關補償和政策。從而使客觀上自愿申請的評審具有強制性和權威性。［13]

2.2.2 法國

法國國家醫(yī)療評審與評價協(xié)會評審的目的是使所有公立和私立醫(yī)院進行強制性評審以確保醫(yī)療機構可以為患者提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務［14]，實現(xiàn)方式是通過自我評價、現(xiàn)場評價和評審報告，使醫(yī)療機構整體水平得到提升。獨立的公共醫(yī)療組織和醫(yī)療機構資助的政府機構ANAES每五年為所有的醫(yī)療機構強制進行一次評審，其性質(zhì)是由政府部門主導第三方組織資助。在對醫(yī)療機構調(diào)查過程中，評審專家必須按時向ANAES總部報告不符合評審標準的醫(yī)療機構名單并向其提交調(diào)查報告，同時報告被送到相應區(qū)域行政部門。公眾可以從其網(wǎng)站上下載結果，以展現(xiàn)評審的公開性。區(qū)域的行政部門可以根據(jù)本報告來調(diào)整醫(yī)院的預算和投入，即通過行政權利使受評醫(yī)院投入不斷提高。

2.2.3 荷蘭

荷蘭醫(yī)院評審協(xié)會的目的是致力于醫(yī)療質(zhì)量的提高，而質(zhì)量控制的根本目的是使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量通過有效評價達到金字塔的最高級——全面質(zhì)量管理(圖1)。評審主要是參考NIAZ制定的35條標準和整體評價體系，對醫(yī)院的各部門和功能進行評審。評審方式有如下特點:首先，NIAZ盡力避免政府干預，不依賴于政府，而是通過對醫(yī)院進行評審直接對醫(yī)療質(zhì)量、社會公眾、患者、消費者組織和保險公司負責。其次，評審工作自愿申請。但是社會輿論會促使所有的醫(yī)院參與評審。第三，進行評審訪談的專家來自于醫(yī)療系統(tǒng)(包括院長、質(zhì)控科主任等)，NIAZ通過同行訪談并主導醫(yī)院參與形成自己的評價范圍。第四，NIAZ標準(圖2)由各會員醫(yī)院共同發(fā)展完善。通過過程評價到同行評議的方式，35條評價標準可以對所有典型的醫(yī)院部門和功能進行評價。醫(yī)院的質(zhì)量改進和質(zhì)量保證體系必須滿足整體標準質(zhì)量體系標準。部門的標準則側重于操作的設備、物資供應和知識技能的應用。在評審訪談期間，所有的標準都可以對部門管理進行過程評價。另外，所有的標準要滿足 PDCA(plan-do-check-act)循環(huán)。［15]

圖1 NIAZ范圍

圖2 NIAZ標準的構成

2.3 評審的績效評價

醫(yī)院評審的初衷是通過醫(yī)院評價，提高醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量和服務，改善就醫(yī)環(huán)境，使患者可以得到更好的服務。而通過檢索文獻，對于評審工作本身的評價研究還不多，當前關于評審對患者滿意度影響的研究也較少。各國對于醫(yī)院評審本身的評價還未形成常態(tài)。大部分研究認為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量在評審過后有了一定程度提高，而站在患者角度，可能并沒有感到明顯變化，因此也并不是意味著所有的評審工作都達到了預期效果或者說其作用得到了普遍驗證。

日本的醫(yī)院評審在工作的同時更多的是發(fā)現(xiàn)不足，盡管接受評價的醫(yī)院數(shù)量逐年增長達到每年600家醫(yī)療機構，但是最終評審合格的不足30%，另外醫(yī)療機構的實際情況與醫(yī)療服務的結構和過程評價相差甚遠。［16]Michikazu Ono認為今后日本醫(yī)院評審研究應當從患者和患者滿意度出發(fā)對醫(yī)院評價方法進行研究。德國的Sack等通過對73所醫(yī)院和37 000名患者的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過評審的醫(yī)院和未經(jīng)過評審的醫(yī)院，患者滿意度并沒有明顯的統(tǒng)計學差異，因而認為醫(yī)院評審只是全面質(zhì)量管理的一個步驟，并不是達到患者所期待狀況的關鍵因素。［17]從醫(yī)務工作者角度出發(fā)，Jardali等通過對護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)她們普遍認為在經(jīng)歷過評審之后醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高，同時也提出要想確認評審工作真正在實踐中帶來的益處還要對基于患者的有關指標進行研究。［18]Auras也指出當前評審工作收集的患者體驗的指標并不完善，怎樣的或什么程度的患者體驗指標還沒有確定，而患者體驗和感受往往才是對醫(yī)療質(zhì)量評價最直接的標桿。［19]

3 對我國醫(yī)院評審的啟示

衛(wèi)生部2011年下發(fā)的三級醫(yī)院評審標準標志著第二輪的醫(yī)院評審工作正式開始，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，公立醫(yī)院改革和醫(yī)院評審工作成為當下關注的焦點之一。通過借鑒國外醫(yī)院評審工作的經(jīng)驗，結合我國基本國情從評審主體、醫(yī)院認識、評審標準、評審方式和評審的績效評價等方面得到如下啟示。

3.1 建立多元化的評審主體

評審主體的選擇關系到整個評審工作的可信度和說服力，過去我國的評審工作存在評審主體單一的現(xiàn)象，主要采取的是上級檢查下級的方式，導致評審結果遭到了一定質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。而國際經(jīng)驗來看，醫(yī)院評審是在一個統(tǒng)一體系框架下開展，醫(yī)院評審主體由各領域利益相關者組成，如政府衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院同行、醫(yī)療保險機構、行業(yè)協(xié)會和患者等?；谖覈鴩?，評審過程中一方面要明確政府責任，需要組織評審工作并提供政策法律法規(guī)的支持;另一方面要拓展評審主體，充分發(fā)揮不同主體的作用，如同行與行業(yè)協(xié)會可以對技術性指標進行評價并對醫(yī)院頒發(fā)許可證，保險機構可以通過評審來與醫(yī)院簽訂合同，對醫(yī)藥費用起到控制作用，患者可以從服務態(tài)度和質(zhì)量直接反映評審效果，評審還可以使醫(yī)務工作者的質(zhì)量意識得到提高。作為最終結果，醫(yī)院可以更好的為患者提供他們所需要的醫(yī)療服務。因此，下一步評審主體的組成應當盡量弱化行政色彩，讓更多的利益相關方和第三方機構有更多話語權。

3.2 提高醫(yī)院對評審工作的認識高度

認識的層次不同決定工作的落腳點有差異。上一輪評審過程中，一部分醫(yī)院以評審為借口盲目爭等上級、擴張、上設備儀器甚至舉債建設。這一方面造成了衛(wèi)生資源的浪費，另一方面破壞了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，一定程度擾亂了醫(yī)療市場。其中一部分有制度不完善的原因，但更重要的是醫(yī)院沒有深刻領會評審的意義和內(nèi)涵。國際上對評審工作的目的基本已達成共識即通過提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務，使群眾獲得更好的醫(yī)療服務。因此，在下一步的工作中應當提高醫(yī)院對評審工作的認識，通過宣傳和引導使其認識到醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。［20]

3.3 設計以患者為中心、公益性為導向的評審標準

評審標準具有十分顯著的導向作用，上一輪評審過程中醫(yī)院的盲目擴張、買儀器、添設備等，更多的以經(jīng)濟效益為導向，以患者為中心和公益性為導向做得不夠。評審標準設計的不盡合理是一個原因，但不同角度對于標準的理解是有差異的，如Gunji指出醫(yī)療服務提供者認為醫(yī)療技術是評價醫(yī)院的主要方面，而患者則認為醫(yī)患關系是重點［6]?，F(xiàn)階段我國公立醫(yī)院也存在著“看病難、看病貴”和醫(yī)患關系緊張等問題。因此，要在評審標準設計過程中加強頂層設計，構建宏觀框架，堅持以公益性為導向，從患者的角度出發(fā)設計評審標準，如患者滿意度、患者家屬滿意度以及他們的建議等。以解決好群眾最直接、最關心、最現(xiàn)實的問題為目的，Auras的研究也指出患者的感受才是評價醫(yī)院最直接的標桿。［19]因此，要以引導實際評審工作并服務于醫(yī)改大局為目的，設計以患者為中心、公益性為導向的評審標準。

3.4 分類施行、強制和自愿相結合的評審方式

我國的醫(yī)院評審工作一般由衛(wèi)生行政部門通過行政手段如下發(fā)文件等強制各醫(yī)院做好準備接受評審，從醫(yī)院的角度出發(fā)，其處于被動接受狀態(tài)，而真正要達到評審目的，卻需要來自醫(yī)院本身的強大動力。在國外多數(shù)國家，醫(yī)院評審是以自愿申請的方式開展，主要基于醫(yī)院整體水平差別不大基礎上輔以相應政策和獎懲措施，各醫(yī)院也會根據(jù)實際情況申請評審。因此，立足于我國國情，是否可以設想一下進行分類施行、自愿與強制相結合的評審方式，用政策和制度使不同地區(qū)不同類型的醫(yī)院從被動接受評審到主動申請過渡。如此，醫(yī)院才能形成持續(xù)改進的過程和內(nèi)在能動性。如可以在西部或醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎相對落后的地區(qū)施行強制評審，重點加強結構評審，并配合以獎懲措施。這樣做的好處是可在短時間內(nèi)提高醫(yī)院設施水平，促使當?shù)卣哟笮l(wèi)生投入，保證醫(yī)院基本建設。而在東部或相對發(fā)達地區(qū)可以施行自愿申請制，鼓勵評審，用政策和措施進行調(diào)節(jié)，著重對結果和患者滿意度方面進行評審，若評定結果優(yōu)異可以進行獎勵。因為東部地區(qū)經(jīng)濟水平較高，醫(yī)院建設較為完善，群眾意見較大的方面在于醫(yī)療服務質(zhì)量和費用。通過自愿申請，充分發(fā)揮醫(yī)院的能動性，不斷自我提升，可以迫使醫(yī)院實現(xiàn)全面質(zhì)量管理。

3.5 探索對評審工作本身的績效評價

對于國際上各個國家醫(yī)院評審所得到的績效方面，現(xiàn)有的研究還未達成共識。而這恰恰是評審是否需要、評審有效與否的關鍵證據(jù)。在我國醫(yī)院評審工作剛剛起步，對于醫(yī)院評審的績效評價更是相對空白。因此，我們需要借鑒國際經(jīng)驗，避免在下一步工作中走彎路。德國的Sack等的研究認為患者對于接受過JCI評審的醫(yī)院和沒接受評審的醫(yī)院的感受并不明顯［17]，Jardali等通過對護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)她們普遍認為在經(jīng)歷過評審之后醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高［18]，Auras也指出當前評審工作收集的患者體驗的指標并不完善，怎樣的或什么程度的患者體驗指標還沒有確定，而患者體驗和感受往往才是對醫(yī)療質(zhì)量評價最直接的標桿［19]。因此，對于醫(yī)院評審的績效評價還有待進一步研究確認，這啟示我們一方面在下一步醫(yī)院評審工作開展過程中要同時有相應的評價反饋機制，另一方面需要跟進此方面的課題研究，彌補領域空白，更好的開展醫(yī)院評審工作。

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