井 淇 馬安寧 冀春亮 陳芳芳 張 輝

1.濰坊醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院 山東濰坊 261053

2.山東省衛(wèi)生廳 山東濟(jì)南 250014

我國(guó)正處于新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革階段，公立醫(yī)院改革和醫(yī)院評(píng)審工作已逐步展開(kāi)。我國(guó)評(píng)審要求首先由醫(yī)院按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，再由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，組織專家對(duì)受評(píng)醫(yī)院進(jìn)行書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，最終確定等級(jí)的過(guò)程。然而，關(guān)于醫(yī)院評(píng)審方式和過(guò)程仍然有所討論。究竟應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行才更有公眾說(shuō)服力，更適應(yīng)我國(guó)醫(yī)院特點(diǎn)，值得思考。國(guó)際上醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)將為解決這一問(wèn)題提供參考。本文搜集了國(guó)際醫(yī)院評(píng)審工作的相關(guān)方式和方法，試圖通過(guò)對(duì)部分國(guó)家評(píng)審工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和總結(jié)，為我國(guó)下一步更好地開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作，提供借鑒和啟示。

1 醫(yī)院評(píng)審概述

1.1 定義

評(píng)審是為確定主題事項(xiàng)達(dá)到規(guī)定目標(biāo)的適宜性、充分性和有效性所進(jìn)行的活動(dòng)。然而，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)工程，客觀準(zhǔn)確定義醫(yī)院評(píng)審并非易事。因此，各國(guó)嘗試對(duì)醫(yī)院評(píng)審進(jìn)行準(zhǔn)確定義。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International，JCI)認(rèn)為，醫(yī)院評(píng)審是一個(gè)非政府性的評(píng)價(jià)過(guò)程，通過(guò)對(duì)不同醫(yī)院的整體和各部門(mén)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定受評(píng)醫(yī)院是否能夠達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量和安全要求的標(biāo)準(zhǔn)。［1]法國(guó)國(guó)家醫(yī)療評(píng)審與評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)(the National Agency for Healthcare Accreditation，ANAES)對(duì)評(píng)審的定義是:評(píng)審是由獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的評(píng)價(jià)過(guò)程。［2]而我國(guó)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》認(rèn)為，醫(yī)院評(píng)審是指根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。［3]綜上，醫(yī)院評(píng)審可以概括為醫(yī)院評(píng)審主體按既定標(biāo)準(zhǔn)和原則對(duì)受評(píng)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定等級(jí)的過(guò)程。

1.2 發(fā)展歷史

美國(guó)的醫(yī)院評(píng)審始于20世紀(jì)上半葉，是世界上最早開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家。1917年美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Surgeons，ACS)出版了醫(yī)院的最低標(biāo)準(zhǔn)。早期的醫(yī)院評(píng)審工作相對(duì)簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅有一頁(yè)紙，評(píng)審主體也相對(duì)單一。1951年，醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Hospitals，JCAH)作為第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)開(kāi)始用獨(dú)立的方法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，其評(píng)價(jià)范圍也擴(kuò)大至整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)領(lǐng)域，如醫(yī)療服務(wù)及福利機(jī)構(gòu)等。從此以后，標(biāo)志著醫(yī)院評(píng)審工作步入了不斷系統(tǒng)、完善和科學(xué)化的道路。

1965年開(kāi)始的醫(yī)療保險(xiǎn)與JCAH的評(píng)審項(xiàng)目使得評(píng)審工作和醫(yī)院之間的聯(lián)系更加緊密。1987年，JCAH更名為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)和全國(guó)質(zhì)量控制委員會(huì)(National Committee for Quality Assurance，NCQA)，并設(shè)立國(guó)際部(JCI)對(duì)其他國(guó)家進(jìn)行評(píng)審。［4]在此之后，各國(guó)也在借鑒JCAHO的基礎(chǔ)上結(jié)合自身國(guó)情陸續(xù)開(kāi)始了醫(yī)院評(píng)審工作，這時(shí)期的特點(diǎn)是醫(yī)院評(píng)審工作有了多元的評(píng)審主體和豐富完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如法國(guó)的醫(yī)院評(píng)審是以1996年一項(xiàng)改革為標(biāo)志。20世紀(jì)80年代末起，荷蘭民眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，獲取最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)成為共識(shí);1996年，各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制定完畢;1997年，PACE基金會(huì)與大學(xué)醫(yī)院學(xué)會(huì)、綜合醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)展開(kāi)合作并對(duì)19所醫(yī)院進(jìn)行了評(píng)審評(píng)價(jià);1998年，由PACE基金會(huì)、大學(xué)醫(yī)院學(xué)會(huì)、荷蘭綜合醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)療專家協(xié)會(huì)共同組建，成立了荷蘭醫(yī)院評(píng)審協(xié)會(huì)(the Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals，NIAZ)，正式開(kāi)展評(píng)審工作。［5-6]在亞洲，日本的第三方評(píng)價(jià)最初是1976年對(duì)日本醫(yī)學(xué)會(huì)下屬的醫(yī)院委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)［7];1987年，醫(yī)院功能評(píng)價(jià)研討委員會(huì)制定了后續(xù)的評(píng)價(jià)細(xì)則《醫(yī)院功能評(píng)價(jià)手冊(cè)》;1989年，正式出版了《醫(yī)院功能評(píng)價(jià)手冊(cè)》;之后，日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)審委員會(huì)在1995年成立并在1997年開(kāi)始醫(yī)院評(píng)審工作。1997年，泰國(guó)公共衛(wèi)生部下設(shè)的衛(wèi)生系統(tǒng)研究所(Health System Research Institute，HSRI)開(kāi)展了一項(xiàng)研究計(jì)劃，標(biāo)志泰國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)始。［8]

2 醫(yī)院評(píng)審的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

隨著科技發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，人們對(duì)于如何衡量醫(yī)療質(zhì)量往往會(huì)有如下疑惑:患者如何可以確定獲得了高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?醫(yī)院管理者如何確定自己醫(yī)院提供了高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?醫(yī)護(hù)人員如何知道并且證明自己提供了高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)?又如何知道高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)是否具有可持續(xù)性?［9]而好的醫(yī)療質(zhì)量更是很難界定，往往是見(jiàn)仁見(jiàn)智。Donabedian指出，國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)會(huì)引發(fā)關(guān)于衛(wèi)生保健本質(zhì)的大討論。通過(guò)討論和評(píng)審將有助于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)而可以提高醫(yī)療服務(wù)效率。［10-11]因此，各國(guó)基于自身國(guó)情，開(kāi)展了醫(yī)院評(píng)審工作，經(jīng)過(guò)總結(jié)，本文梳理出了部分國(guó)家在評(píng)審主體、目的、方式和績(jī)效等方面的做法和思考。

2.1 評(píng)審主體

各國(guó)評(píng)審主體主要以獨(dú)立的第三方非營(yíng)利組織為主。醫(yī)院評(píng)價(jià)通?？梢苑譃閮?nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)價(jià)，從評(píng)審主體角度，醫(yī)院自評(píng)主體當(dāng)然是其本身，而外部評(píng)價(jià)主體包括同行業(yè)、醫(yī)療服務(wù)使用者、第三方機(jī)構(gòu)、政府等。第三方評(píng)價(jià)因其有中立性和客觀性的特點(diǎn)而通常被認(rèn)為是較為理想的評(píng)審主體。所以，第三方評(píng)價(jià)可以站在患者和醫(yī)療服務(wù)提供方以外的角度進(jìn)行評(píng)審。

荷蘭通過(guò)探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)問(wèn)題，自發(fā)形成了兩種全國(guó)性的評(píng)審體系。第一種的評(píng)審主體是由政府、患者代表、保險(xiǎn)公司、專家代表和醫(yī)院構(gòu)成;另一種是僅由醫(yī)務(wù)工作者構(gòu)成，沒(méi)有其他群體參與;美國(guó)的評(píng)審主體主要有三方，代表政府的衛(wèi)生財(cái)政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)和醫(yī)療保健質(zhì)量研究中心(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)，代表醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)療工作者的JCAHO，以及代表消費(fèi)者的責(zé)任基金(Foundation for Accountability，F(xiàn)ACCT)和國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告論壇(National Forum for Health Care Quality Measurement and Reporting)。［12]法國(guó)評(píng)審工作是由國(guó)家醫(yī)療評(píng)審與評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)進(jìn)行，其性質(zhì)為獨(dú)立的由公共醫(yī)療組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資助的政府機(jī)構(gòu)。泰國(guó)則是由類似于我國(guó)衛(wèi)生部所屬事業(yè)單位法人性質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與認(rèn)證研究所(Hospital Quality Improvement and Accreditation Institute，HA)進(jìn)行評(píng)審工作。［8]

2.2 評(píng)審目的和實(shí)現(xiàn)方式

通過(guò)比較分析，各國(guó)的評(píng)審目的基本是通過(guò)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，使居民獲得良好的醫(yī)療服務(wù)。不同國(guó)家采取的方式略有差異。

2.2.1 美國(guó)

美國(guó)JCI的目的是與各利益相關(guān)方保持合作并通過(guò)評(píng)價(jià)醫(yī)療組織和鼓舞醫(yī)務(wù)工作者提供最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來(lái)持續(xù)的為公眾提高和改善醫(yī)療保健，其終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院里所有人都可以享受到最安全、優(yōu)質(zhì)和最有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。首先，具體實(shí)施過(guò)程中，具有較高公信力的有經(jīng)驗(yàn)的外科專家、護(hù)士、管理者、公共政策專家等指導(dǎo)修訂評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)包括醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和公眾代表等政府醫(yī)療服務(wù)供需方都參與到評(píng)審活動(dòng)中，其中JCAHO中公眾代表數(shù)能占到近五分之一。第二，各部門(mén)合作協(xié)調(diào)使評(píng)審更具權(quán)威性。政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和評(píng)審機(jī)構(gòu)相互合作使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審與財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，沒(méi)有進(jìn)行評(píng)審的醫(yī)院將得不到有關(guān)補(bǔ)償和政策。從而使客觀上自愿申請(qǐng)的評(píng)審具有強(qiáng)制性和權(quán)威性。［13]

2.2.2 法國(guó)

法國(guó)國(guó)家醫(yī)療評(píng)審與評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)評(píng)審的目的是使所有公立和私立醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)制性評(píng)審以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［14]，實(shí)現(xiàn)方式是通過(guò)自我評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和評(píng)審報(bào)告，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平得到提升。獨(dú)立的公共醫(yī)療組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資助的政府機(jī)構(gòu)ANAES每五年為所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制進(jìn)行一次評(píng)審，其性質(zhì)是由政府部門(mén)主導(dǎo)第三方組織資助。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查過(guò)程中，評(píng)審專家必須按時(shí)向ANAES總部報(bào)告不符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單并向其提交調(diào)查報(bào)告，同時(shí)報(bào)告被送到相應(yīng)區(qū)域行政部門(mén)。公眾可以從其網(wǎng)站上下載結(jié)果，以展現(xiàn)評(píng)審的公開(kāi)性。區(qū)域的行政部門(mén)可以根據(jù)本報(bào)告來(lái)調(diào)整醫(yī)院的預(yù)算和投入，即通過(guò)行政權(quán)利使受評(píng)醫(yī)院投入不斷提高。

2.2.3 荷蘭

荷蘭醫(yī)院評(píng)審協(xié)會(huì)的目的是致力于醫(yī)療質(zhì)量的提高，而質(zhì)量控制的根本目的是使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量通過(guò)有效評(píng)價(jià)達(dá)到金字塔的最高級(jí)——全面質(zhì)量管理(圖1)。評(píng)審主要是參考NIAZ制定的35條標(biāo)準(zhǔn)和整體評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)院的各部門(mén)和功能進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審方式有如下特點(diǎn):首先，NIAZ盡力避免政府干預(yù)，不依賴于政府，而是通過(guò)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審直接對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)公眾、患者、消費(fèi)者組織和保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。其次，評(píng)審工作自愿申請(qǐng)。但是社會(huì)輿論會(huì)促使所有的醫(yī)院參與評(píng)審。第三，進(jìn)行評(píng)審訪談的專家來(lái)自于醫(yī)療系統(tǒng)(包括院長(zhǎng)、質(zhì)控科主任等)，NIAZ通過(guò)同行訪談并主導(dǎo)醫(yī)院參與形成自己的評(píng)價(jià)范圍。第四，NIAZ標(biāo)準(zhǔn)(圖2)由各會(huì)員醫(yī)院共同發(fā)展完善。通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)到同行評(píng)議的方式，35條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以對(duì)所有典型的醫(yī)院部門(mén)和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量保證體系必須滿足整體標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)。部門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)則側(cè)重于操作的設(shè)備、物資供應(yīng)和知識(shí)技能的應(yīng)用。在評(píng)審訪談期間，所有的標(biāo)準(zhǔn)都可以對(duì)部門(mén)管理進(jìn)行過(guò)程評(píng)價(jià)。另外，所有的標(biāo)準(zhǔn)要滿足 PDCA(plan-do-check-act)循環(huán)。［15]

圖1 NIAZ范圍

圖2 NIAZ標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)成

2.3 評(píng)審的績(jī)效評(píng)價(jià)

醫(yī)院評(píng)審的初衷是通過(guò)醫(yī)院評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，改善就醫(yī)環(huán)境，使患者可以得到更好的服務(wù)。而通過(guò)檢索文獻(xiàn)，對(duì)于評(píng)審工作本身的評(píng)價(jià)研究還不多，當(dāng)前關(guān)于評(píng)審對(duì)患者滿意度影響的研究也較少。各國(guó)對(duì)于醫(yī)院評(píng)審本身的評(píng)價(jià)還未形成常態(tài)。大部分研究認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量在評(píng)審過(guò)后有了一定程度提高，而站在患者角度，可能并沒(méi)有感到明顯變化，因此也并不是意味著所有的評(píng)審工作都達(dá)到了預(yù)期效果或者說(shuō)其作用得到了普遍驗(yàn)證。

日本的醫(yī)院評(píng)審在工作的同時(shí)更多的是發(fā)現(xiàn)不足，盡管接受評(píng)價(jià)的醫(yī)院數(shù)量逐年增長(zhǎng)達(dá)到每年600家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是最終評(píng)審合格的不足30%，另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況與醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和過(guò)程評(píng)價(jià)相差甚遠(yuǎn)。［16]Michikazu Ono認(rèn)為今后日本醫(yī)院評(píng)審研究應(yīng)當(dāng)從患者和患者滿意度出發(fā)對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)方法進(jìn)行研究。德國(guó)的Sack等通過(guò)對(duì)73所醫(yī)院和37 000名患者的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)評(píng)審的醫(yī)院和未經(jīng)過(guò)評(píng)審的醫(yī)院，患者滿意度并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而認(rèn)為醫(yī)院評(píng)審只是全面質(zhì)量管理的一個(gè)步驟，并不是達(dá)到患者所期待狀況的關(guān)鍵因素。［17]從醫(yī)務(wù)工作者角度出發(fā)，Jardali等通過(guò)對(duì)護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)她們普遍認(rèn)為在經(jīng)歷過(guò)評(píng)審之后醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高，同時(shí)也提出要想確認(rèn)評(píng)審工作真正在實(shí)踐中帶來(lái)的益處還要對(duì)基于患者的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究。［18]Auras也指出當(dāng)前評(píng)審工作收集的患者體驗(yàn)的指標(biāo)并不完善，怎樣的或什么程度的患者體驗(yàn)指標(biāo)還沒(méi)有確定，而患者體驗(yàn)和感受往往才是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)最直接的標(biāo)桿。［19]

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審的啟示

衛(wèi)生部2011年下發(fā)的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志著第二輪的醫(yī)院評(píng)審工作正式開(kāi)始，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，公立醫(yī)院改革和醫(yī)院評(píng)審工作成為當(dāng)下關(guān)注的焦點(diǎn)之一。通過(guò)借鑒國(guó)外醫(yī)院評(píng)審工作的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情從評(píng)審主體、醫(yī)院認(rèn)識(shí)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方式和評(píng)審的績(jī)效評(píng)價(jià)等方面得到如下啟示。

3.1 建立多元化的評(píng)審主體

評(píng)審主體的選擇關(guān)系到整個(gè)評(píng)審工作的可信度和說(shuō)服力，過(guò)去我國(guó)的評(píng)審工作存在評(píng)審主體單一的現(xiàn)象，主要采取的是上級(jí)檢查下級(jí)的方式，導(dǎo)致評(píng)審結(jié)果遭到了一定質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。而國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)院評(píng)審是在一個(gè)統(tǒng)一體系框架下開(kāi)展，醫(yī)院評(píng)審主體由各領(lǐng)域利益相關(guān)者組成，如政府衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院同行、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)和患者等?；谖覈?guó)國(guó)情，評(píng)審過(guò)程中一方面要明確政府責(zé)任，需要組織評(píng)審工作并提供政策法律法規(guī)的支持;另一方面要拓展評(píng)審主體，充分發(fā)揮不同主體的作用，如同行與行業(yè)協(xié)會(huì)可以對(duì)技術(shù)性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)醫(yī)院頒發(fā)許可證，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)評(píng)審來(lái)與醫(yī)院簽訂合同，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用起到控制作用，患者可以從服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量直接反映評(píng)審效果，評(píng)審還可以使醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)得到提高。作為最終結(jié)果，醫(yī)院可以更好的為患者提供他們所需要的醫(yī)療服務(wù)。因此，下一步評(píng)審主體的組成應(yīng)當(dāng)盡量弱化行政色彩，讓更多的利益相關(guān)方和第三方機(jī)構(gòu)有更多話語(yǔ)權(quán)。

3.2 提高醫(yī)院對(duì)評(píng)審工作的認(rèn)識(shí)高度

認(rèn)識(shí)的層次不同決定工作的落腳點(diǎn)有差異。上一輪評(píng)審過(guò)程中，一部分醫(yī)院以評(píng)審為借口盲目爭(zhēng)等上級(jí)、擴(kuò)張、上設(shè)備儀器甚至舉債建設(shè)。這一方面造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，另一方面破壞了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，一定程度擾亂了醫(yī)療市場(chǎng)。其中一部分有制度不完善的原因，但更重要的是醫(yī)院沒(méi)有深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審的意義和內(nèi)涵。國(guó)際上對(duì)評(píng)審工作的目的基本已達(dá)成共識(shí)即通過(guò)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，使群眾獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，在下一步的工作中應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)院對(duì)評(píng)審工作的認(rèn)識(shí)，通過(guò)宣傳和引導(dǎo)使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。［20]

3.3 設(shè)計(jì)以患者為中心、公益性為導(dǎo)向的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)具有十分顯著的導(dǎo)向作用，上一輪評(píng)審過(guò)程中醫(yī)院的盲目擴(kuò)張、買儀器、添設(shè)備等，更多的以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向，以患者為中心和公益性為導(dǎo)向做得不夠。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的不盡合理是一個(gè)原因，但不同角度對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的理解是有差異的，如Gunji指出醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)是評(píng)價(jià)醫(yī)院的主要方面，而患者則認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是重點(diǎn)［6]?，F(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院也存在著“看病難、看病貴”和醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題。因此，要在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)過(guò)程中加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建宏觀框架，堅(jiān)持以公益性為導(dǎo)向，從患者的角度出發(fā)設(shè)計(jì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，如患者滿意度、患者家屬滿意度以及他們的建議等。以解決好群眾最直接、最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題為目的，Auras的研究也指出患者的感受才是評(píng)價(jià)醫(yī)院最直接的標(biāo)桿。［19]因此，要以引導(dǎo)實(shí)際評(píng)審工作并服務(wù)于醫(yī)改大局為目的，設(shè)計(jì)以患者為中心、公益性為導(dǎo)向的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 分類施行、強(qiáng)制和自愿相結(jié)合的評(píng)審方式

我國(guó)的醫(yī)院評(píng)審工作一般由衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)行政手段如下發(fā)文件等強(qiáng)制各醫(yī)院做好準(zhǔn)備接受評(píng)審，從醫(yī)院的角度出發(fā)，其處于被動(dòng)接受狀態(tài)，而真正要達(dá)到評(píng)審目的，卻需要來(lái)自醫(yī)院本身的強(qiáng)大動(dòng)力。在國(guó)外多數(shù)國(guó)家，醫(yī)院評(píng)審是以自愿申請(qǐng)的方式開(kāi)展，主要基于醫(yī)院整體水平差別不大基礎(chǔ)上輔以相應(yīng)政策和獎(jiǎng)懲措施，各醫(yī)院也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況申請(qǐng)?jiān)u審。因此，立足于我國(guó)國(guó)情，是否可以設(shè)想一下進(jìn)行分類施行、自愿與強(qiáng)制相結(jié)合的評(píng)審方式，用政策和制度使不同地區(qū)不同類型的醫(yī)院從被動(dòng)接受評(píng)審到主動(dòng)申請(qǐng)過(guò)渡。如此，醫(yī)院才能形成持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程和內(nèi)在能動(dòng)性。如可以在西部或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)相對(duì)落后的地區(qū)施行強(qiáng)制評(píng)審，重點(diǎn)加強(qiáng)結(jié)構(gòu)評(píng)審，并配合以獎(jiǎng)懲措施。這樣做的好處是可在短時(shí)間內(nèi)提高醫(yī)院設(shè)施水平，促使當(dāng)?shù)卣哟笮l(wèi)生投入，保證醫(yī)院基本建設(shè)。而在東部或相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以施行自愿申請(qǐng)制，鼓勵(lì)評(píng)審，用政策和措施進(jìn)行調(diào)節(jié)，著重對(duì)結(jié)果和患者滿意度方面進(jìn)行評(píng)審，若評(píng)定結(jié)果優(yōu)異可以進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。因?yàn)闁|部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高，醫(yī)院建設(shè)較為完善，群眾意見(jiàn)較大的方面在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用。通過(guò)自愿申請(qǐng)，充分發(fā)揮醫(yī)院的能動(dòng)性，不斷自我提升，可以迫使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理。

3.5 探索對(duì)評(píng)審工作本身的績(jī)效評(píng)價(jià)

對(duì)于國(guó)際上各個(gè)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審所得到的績(jī)效方面，現(xiàn)有的研究還未達(dá)成共識(shí)。而這恰恰是評(píng)審是否需要、評(píng)審有效與否的關(guān)鍵證據(jù)。在我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作剛剛起步，對(duì)于醫(yī)院評(píng)審的績(jī)效評(píng)價(jià)更是相對(duì)空白。因此，我們需要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，避免在下一步工作中走彎路。德國(guó)的Sack等的研究認(rèn)為患者對(duì)于接受過(guò)JCI評(píng)審的醫(yī)院和沒(méi)接受評(píng)審的醫(yī)院的感受并不明顯［17]，Jardali等通過(guò)對(duì)護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)她們普遍認(rèn)為在經(jīng)歷過(guò)評(píng)審之后醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高［18]，Auras也指出當(dāng)前評(píng)審工作收集的患者體驗(yàn)的指標(biāo)并不完善，怎樣的或什么程度的患者體驗(yàn)指標(biāo)還沒(méi)有確定，而患者體驗(yàn)和感受往往才是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)最直接的標(biāo)桿［19]。因此，對(duì)于醫(yī)院評(píng)審的績(jī)效評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)，這啟示我們一方面在下一步醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)展過(guò)程中要同時(shí)有相應(yīng)的評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，另一方面需要跟進(jìn)此方面的課題研究，彌補(bǔ)領(lǐng)域空白，更好的開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

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