徐恒秋

安徽省衛(wèi)生廳 安徽合肥 230001

為緩解農(nóng)村患者家庭“因病致貧”和“看病難”的問(wèn)題，安徽省在新農(nóng)合制度保基本的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)提高大病保障待遇及分級(jí)醫(yī)療工作。2010年以來(lái)，按照衛(wèi)生部的要求，從小兒先心病和白血病入手，逐步推行提高大病保障待遇，并將此項(xiàng)工作與分級(jí)醫(yī)療緊密結(jié)合起來(lái)。隨著大病保障政策不斷完善及大病病種數(shù)量逐年增加，參合農(nóng)民獲得了更多補(bǔ)償，新農(nóng)合基金效能得以提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到了發(fā)展。當(dāng)然，隨著政策的推進(jìn)，也發(fā)現(xiàn)一些亟待完善的地方。

1 安徽省開(kāi)展新農(nóng)合大病醫(yī)療保障的主要做法

1.1 基本情況

2010年，安徽省啟動(dòng)提高兒童白血病、先心病兩類(lèi)大病醫(yī)療保障待遇工作。2011年，全面推開(kāi)終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病4類(lèi)大病醫(yī)療保障試點(diǎn)，1/3統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展艾滋病機(jī)會(huì)性感染大病保障試點(diǎn);以省為單位，另增加兒童重度感音性耳聾人工耳蝸植入治療等23組大病納入大病保障范圍。2012年，全省推開(kāi)耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、急性心肌梗塞、結(jié)腸癌、直腸癌10類(lèi)大病醫(yī)療保障試點(diǎn)，1/3統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展I型糖尿病、甲亢、腦梗死3類(lèi)大病醫(yī)療保障試點(diǎn);以省為單位，另增加重型再障等9組大病納入大病保障范圍。目前，全省共對(duì)52組重大疾病100多個(gè)單病種開(kāi)展了提高醫(yī)療保障待遇工作(表1)。各統(tǒng)籌地區(qū)還開(kāi)展了116組常見(jiàn)病種的按病種付費(fèi)工作。

表1 2010—2012年安徽省新農(nóng)合重大疾病病組推廣情況

1.2 主要思路

大病保障政策設(shè)計(jì)中實(shí)行按病種付費(fèi)、定點(diǎn)救治、分級(jí)醫(yī)療與提高醫(yī)療保障水平四方面緊密結(jié)合，四環(huán)相扣。一是大病病種實(shí)行按病種付費(fèi)，規(guī)范收費(fèi)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。二是按病種付費(fèi)病種綁定臨床路徑，實(shí)行定點(diǎn)救治，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量。三是按病種付費(fèi)病種明顯提高保障水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。四是根據(jù)病種診治技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定適宜的按病種付費(fèi)病種，并通過(guò)實(shí)際補(bǔ)償比例的差異改變病人流向，探索建立分級(jí)醫(yī)療機(jī)制。

1.3 基本框架

(1)病種范圍。按照診療費(fèi)用高、診療技術(shù)難度大、療效確切、社會(huì)關(guān)注度高、病程變異小、按病種付費(fèi)容易操作的基本原則，確定重大疾病病種范圍;衛(wèi)生部規(guī)定的大病病種全部納入范圍。(2)救治醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、技術(shù)許可、收治能力、是否自愿申報(bào)等確定各病種的定點(diǎn)救治醫(yī)院。(3)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前兩年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，考慮物價(jià)上漲、技術(shù)更新以及臨床路徑管理下的合理成本等因素合理確定各病種平均費(fèi)用水平。(4)分擔(dān)比例?？紤]醫(yī)療保障水平變化對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，合理確定新農(nóng)合基金實(shí)際補(bǔ)償比例與患者自付比例，原則上按照70%、30%的比例分擔(dān)。操作上，新農(nóng)合基金按病種定額付費(fèi)，患者按固定的自付比例支付個(gè)人費(fèi)用。(5)規(guī)范診療方案?？紤]按病種付費(fèi)可能會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，制定各病種規(guī)范化診療方案，協(xié)同實(shí)施臨床路徑管理。(6)住院報(bào)銷(xiāo)流程。原則上除兒童以外，無(wú)需辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)，一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。

2 取得的成效

2.1 參合住院病人得到了更高比例的補(bǔ)償

兩年來(lái)，全省進(jìn)入按病種付費(fèi)的住院人次近17.1萬(wàn)，平均實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例約為67.2%，比普通住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例高8個(gè)百分點(diǎn)。其中，屬于重大疾病的患者2萬(wàn)人次，患者平均實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)72.6%(表2)。以人工耳蝸植入和血透為例，大病保障減少了471名聽(tīng)力殘疾兒童的發(fā)生，挽救了近萬(wàn)名終末期腎病患者的生命，明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表2 2011—2012年安徽省參合人員住院補(bǔ)償情況

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用上漲幅度有所降低

2012年前3季度全省305.6萬(wàn)出院病人次均費(fèi)用比去年同期僅上漲了2.5%，漲幅處于歷史最低水平，并且低于農(nóng)村居民消費(fèi)價(jià)格、GDP和農(nóng)民人均純收入的增長(zhǎng)幅度(表3)。

表3 2010—2012年安徽省參合人員次均住院費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況

2.3 住院病人向上流動(dòng)的趨勢(shì)初步得到控制

2012年前三季度與2011年同期相比，全省去省外住院的新農(nóng)合住院病人減少0.8個(gè)百分點(diǎn)，省級(jí)醫(yī)院住院病人減少0.2個(gè)百分點(diǎn)，市縣兩級(jí)醫(yī)院收治的住院病人數(shù)量明顯增加，但比例略有減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的住院病人比例提高2.8個(gè)百分點(diǎn)(表4)。這表明，按病種付費(fèi)和分級(jí)醫(yī)療機(jī)制的建立，初步控制了病人上流的趨勢(shì)。

表4 2011—2012年安徽省參合病人在各級(jí)醫(yī)院住院人次變化(%)

2.4 新農(nóng)合基金的保障效能大幅度提升

2012年新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定，住院政策性補(bǔ)償比普遍提高10個(gè)百分點(diǎn)。盡管新農(nóng)合基金已按20%切塊支付門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，但前三季度全省參合農(nóng)民住院費(fèi)用平均實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例仍然達(dá)到了59%，比去年提高了9個(gè)百分點(diǎn)，比全國(guó)平均水平高5個(gè)百分點(diǎn)(表5);同時(shí)，新農(nóng)合基金支出更加可控，沒(méi)有超支風(fēng)險(xiǎn)。

表5 2011—2012年前3季度安徽省住院補(bǔ)償比變化情況(%)

3 存在的主要問(wèn)題

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解收費(fèi)現(xiàn)象

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按規(guī)范的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的行為時(shí)有發(fā)生。少數(shù)住院病人的部分檢查費(fèi)用被分解到門(mén)診，脫離了按病種付費(fèi)的定額包，分解收費(fèi)的行為不僅增加了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也損害了新農(nóng)合制度的信譽(yù)。

3.2 臨床路徑執(zhí)行不到位

由于監(jiān)督管理力度不夠，使得部分病人沒(méi)有嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行治療。同時(shí)，即使病人入院明確診斷后進(jìn)入臨床路徑，但相當(dāng)一部分病人治療不久就被醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種“看似合理”的理由“剔出”了路徑，疑似存在服務(wù)縮水的問(wèn)題，一定程度上存在醫(yī)療安全隱患。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力亟需提高

全省尚有部分縣級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)達(dá)到二級(jí)甲等水平，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不能滿(mǎn)足縣域患者醫(yī)療需求，少數(shù)縣醫(yī)院常規(guī)診療能力較差，稍復(fù)雜一點(diǎn)的疾病就轉(zhuǎn)到市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院，增加了患者的負(fù)擔(dān)。

4 政策建議

4.1 實(shí)行按病種付費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效措施

大病實(shí)行按病種打包付費(fèi)，超過(guò)定額部分的費(fèi)用主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約增收，浪費(fèi)減收，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部強(qiáng)效激勵(lì)約束機(jī)制，變被動(dòng)控費(fèi)為主動(dòng)控費(fèi)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，從而使新農(nóng)合基金保障效能得以提升。

4.2 實(shí)行分級(jí)定點(diǎn)救治是解決看病難的重要路徑

大病實(shí)行分級(jí)定點(diǎn)救治并大幅度提高報(bào)銷(xiāo)比例，著力引導(dǎo)小病患者下沉到基層醫(yī)院，大病患者上流到大醫(yī)院，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用。從安徽的實(shí)施情況看，由于實(shí)行分級(jí)診療，使得醫(yī)院更加重視發(fā)展相關(guān)臨床學(xué)科建設(shè)，努力提高服務(wù)能力和競(jìng)爭(zhēng)力，有助于抑制大醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，使其步入良性發(fā)展軌道。這是解決群眾看病難問(wèn)題的重要措施。

4.3 實(shí)施臨床路徑管理是保證醫(yī)療安全的重要手段

按病種付費(fèi)的大病要實(shí)施臨床路徑管理，以規(guī)范化診療方案的形式明確各重大疾病病種服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容，有利于規(guī)范與監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，有利于醫(yī)患之間的交流和溝通，有利于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。進(jìn)一步完善與推行臨床路徑管理刻不容緩。

4.4 實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)是大病保障政策的必要配套措施

對(duì)大病實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，不僅方便大病患者報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償，也可以降低患者的間接就醫(yī)成本與費(fèi)用。實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付后結(jié)算，奠定了按病種定額付費(fèi)與結(jié)算的基礎(chǔ)，也為管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)管提供了有效的經(jīng)濟(jì)手段。

4.5 加強(qiáng)監(jiān)管是政策可持續(xù)發(fā)展的保證

目前新農(nóng)合大病政策存在的問(wèn)題有許多是監(jiān)管層面的，因此，需要強(qiáng)化監(jiān)管措施，加大監(jiān)管力度，切實(shí)保證提高大病保障水平及分級(jí)醫(yī)療制度的長(zhǎng)期可持續(xù)健康發(fā)展。