曹喜瑞 楊澤峰 王媛媛

(1.河北省保定市新市區(qū)醫(yī)院 河北保定 071051； 2.河北省保定市一中心醫(yī)院 河北保定 071000)

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的免疫復(fù)合物腎小球腎炎,是世界范圍內(nèi)較常見的原發(fā)性腎小球疾病,也是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的主要類型,在我國原發(fā)性腎小球疾病約占30%～40%。IgA腎病臨床表現(xiàn)及病理變化多樣,病程長短不等,治療應(yīng)因人而異。目前并無特異的治療方法,總體治療目標(biāo)在于減少蛋白尿、控制血壓、延緩腎功能減退的速度、推遲終末期腎衰竭發(fā)生的時間。

1 治療對象

目前臨床認(rèn)為,當(dāng)?shù)鞍啄颍?.5g/d、血壓不高、腎功能無明顯受損、腎組織輕微改變者可僅需密切觀察而不必給予特異治療。大量蛋白尿、高血壓、持續(xù)血尿、腎功能明顯受損、高尿酸血癥、腎臟病理改變(小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮)均是預(yù)后不良的臨床指標(biāo)[1]。對這些治療對象要根據(jù)不同臨床特點采用合理的治療方案,延緩腎功能衰竭的發(fā)生。

2 治療原則

控制血壓在125～130/75～80mmHg或以下,維持血壓穩(wěn)定;使用他汀類藥物;控制心血管危險因素(如控制血壓、血脂、體重,戒煙,防治高尿酸等)是治療IgA腎病的總原則。

3 治療藥物

3.1 降壓藥物

高血壓可加速腎小球硬化從而促進(jìn)腎功能的惡化,對蛋白尿＞1g/24h的患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制血壓在125/75mmHg以下,并建議患者在無明顯禁忌證的情況下應(yīng)用可以耐受最大劑量的ACEⅠ。ACEⅠ在等效降壓的作用之外,還有降低蛋白尿的作用。ACEⅠ的副作用較ARB明顯,必要時可考慮單用ARB,或聯(lián)合ACEⅠ和ARB使用,兩者在非糖尿病伴有蛋白尿的腎臟疾病的治療中具有相加的腎臟保護(hù)效果。對ARB的臨床研究發(fā)現(xiàn)該類藥具有和ACEI相似的腎臟保護(hù)作用,且其副作用較小,臨床應(yīng)用范圍較廣。Praga等[2]的前瞻性臨床對照試驗對44例肌酐清除率正常或輕微受損且無腎性蛋白尿的IgA腎病患者使用依那普利29～120個月,隨訪6年后發(fā)現(xiàn)依那普利組蛋白尿顯著降低,而使用其他類型降壓藥的對照組的尿蛋白有增加的趨勢。COOPERATER研究[3]在236個非糖尿病腎病(其中50%是IgA腎病)患者的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn),ACEI聯(lián)合ARB可明顯減少患者尿蛋白排出,改善預(yù)后。

3.2 糖皮質(zhì)激素

近期臨床研究認(rèn)為有殘存腎功能、腎小球濾過率＞70mL/min的患者,合理地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能有效阻止進(jìn)展性腎衰竭。對于尿蛋白＞1g/24h、Scr≤133μmol/L及Ccr≥70ml/min者單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素即可降低尿蛋白和保護(hù)腎功能,對于Scr＞133μmol/L、GFR下降＞40%的腎功能輕度至中度異常患者,應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。

3.3 免疫抑制劑

目前常用于I g A腎病治療的免疫抑制劑主要有:麥考酚嗎酸酯(m y cophenolate mofetil,MMF)、來氟米特(leflunomide,LEF)、環(huán)孢素A(cyclosporin A,CsA)等。中國專家組根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究提出:(1)IgA腎病緩慢進(jìn)展型(以活動性病理病變?yōu)橹髑页潭容^重、尿蛋白≥1.0g/L、伴腎功能損害和高血壓)及快速進(jìn)展型(病理較多新月體及重度活動性病變,腎功能急劇惡化),MMF可能有效。(2)IgA腎病表現(xiàn)為腎病綜合征(病理表現(xiàn)以系膜輕、中度增生為主),MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療有效,可用于環(huán)磷酰胺等藥物無效或有嚴(yán)重副作用時。(3)IgA腎病表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿(病理程度較輕、蛋白尿＜0.5～1.0g/d、腎功能正常、無高血壓),不推薦使用MMF。(4)IgA腎病晚期病變表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重受損(血肌酐＞250μmol/L),且病理表現(xiàn)以明顯慢性化為主,如腎小球硬化、間質(zhì)小管纖維化,此時應(yīng)用免疫抑制劑治療(包括MMF)并不一定能改善疾病預(yù)后,且可增加治療風(fēng)險,應(yīng)謹(jǐn)慎對待。單獨應(yīng)用免疫抑制劑治療IgA腎病的臨床研究較少,一般將其常作為與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用的二線藥物。

3.4 他汀類藥物

BuemiM[4]等使用他汀類藥物治療IgA腎病的蛋白尿,6個月后臨床對象出現(xiàn)明顯的蛋白尿的減少和血漿白蛋白的升高,提示他汀類藥物對于中度蛋白尿的IgA腎病患者具有一定降蛋白尿的作用。

3.5 抗凝、抗血小板藥物

國外對抗血小板藥物進(jìn)行的Meta分析[5]發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物能有效降低尿蛋白,保護(hù)腎功能。國內(nèi)暫無針對此類的大型臨床隨機(jī)對照試驗研究報道。

3.6 魚油

魚油的主要成份為二十碳五烯酸乙酯和二十二碳六烯酸乙酯,富含ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3-PUFA),有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)血脂、擴(kuò)張血管及對抗血栓形成作用。早期報道提出魚油有益治療,但并沒有進(jìn)一步的臨床研究支持其作用,近年隨機(jī)對照實驗[6]證實,2年的魚油治療與安慰劑和糖皮質(zhì)激素相比沒有明顯有效性。

4 預(yù)后

腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化、腎動脈及小動脈硬化及持續(xù)蛋白尿、高血壓、腎功能進(jìn)行性減退均是IgA腎病預(yù)后不良因素,Coppo R[7]等研究發(fā)現(xiàn)大量鏡下血尿?qū)ν茰y預(yù)后也具有一定的價值。

綜上所述,IgA腎病是進(jìn)展性疾病,影響其預(yù)后的因素很多,臨床上應(yīng)綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、病理改變、實驗室檢查結(jié)果、診斷及治療是否及時合理、遺傳及環(huán)境、患者的自我保健等諸多因素,積極開展臨床和基礎(chǔ)的研究,采取有效干預(yù)治療措施,延緩或逆轉(zhuǎn)IgA腎病的進(jìn)展。

[1]Schena FP,Montenegro M, Scivittaro V.Meta-analysis of randomised controlled trials in patients with primary IgA nephropathy(Berger’ s disease)[J].Nephrology dialysis transplantation,1990,5 :47～52.

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[3]Nakao N, Yoshimura,Morita H,et al.Combination treatment of angiotensin-Ⅱreceptor blocker and angiotensinconverting-enzyme inhibitor in nondiabetic renal disease (COOPERATE):a randomised controlled trial[J].Lancet,2003, 361: 117～124.

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[7]Coppo R, D’Amico G. Factors predicting progression of IgA nephropathies[J].J Nephrol, 2005,18(5):503～512.