詹學哲 湯維波 楊桂榮 劉穎 張冬梅

(黑龍江省醫(yī)院 哈爾濱 150036)

1 臨床資料

1996年1月至2009年1月我科共收治燒傷面積＞50%(小兒＞30%TBSA)或Ⅲ度燒傷面積＞40%TBSA的嚴重燒傷患者共記136例,其中并發(fā)應激性潰瘍11例。11例并發(fā)應激性潰瘍患者中,年齡在31～81歲;燒傷面積最大96%TBSA,Ⅲ度燒傷面積80%TBSA,最小燒傷面積48%TBSA,Ⅲ度燒傷面積34%TBSA;11例患者中3例為電擊傷,1例為汽油燒傷,7例為火焰燒傷;10例行氣管切開術,其中9例伴有吸入性損傷;11例均合并創(chuàng)面膿毒癥,合并心、肺、腎功能不全者10例;治療結果9例存活,2例死于其他并發(fā)癥。

2 預防措施

我們收治的11例嚴重燒傷病人合并應激性潰瘍患者均為基層醫(yī)院治療中出現(xiàn)延遲復蘇、創(chuàng)面膿毒癥、植皮覆蓋延遲后轉(zhuǎn)入我院治療,均有休克期渡過不平穩(wěn),有反復感染或膿毒癥表現(xiàn),多種因素導致應激性潰瘍發(fā)生,因此預防性用藥,針對不同原因制定相應的預防措施就顯得十分重要。

(1)積極防治休克,減輕應激反應:燒傷病人胃腸系統(tǒng)對血容量減少十分敏感,在休克體征尚未出現(xiàn)之前,胃腸已出現(xiàn)明顯缺血改變,所以說早期治療注重滿意的液體復蘇和抗休克治療是減少或杜絕應激性潰瘍的第一措施。

(2)有效抗感染:入院病人我們即做創(chuàng)面細菌培養(yǎng),根據(jù)化驗結果使用敏感抗生素。在病人病情允許的情況下及早手術,減少創(chuàng)面,減少感染機會。

(3)早期腸道營養(yǎng)支持:早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供營養(yǎng),能增加病人熱量供給,還能增加胃腸道血流量,又利于維護胃腸道細胞穩(wěn)定性,防止胃腸道粘膜萎縮,從而降低應激性潰瘍發(fā)生率,增加對感染的抵抗力。我們常規(guī)給病人加入谷氨酰胺顆粒(1g),每天3次,不能經(jīng)口的給予胃管注入,起到了保護胃粘膜和促進胃粘膜修復的作用。留置胃管的病人鼻飼前回抽胃液,以便能及早發(fā)現(xiàn)少量出血,并可及時注入氫氧化鋁凝膠20mL,對淺表潰瘍面進行保護。

(4)預防性用藥,減少胃酸的形成:我們在病人入院時即給予預防性用藥,常規(guī)采用法莫替丁(20mg)與泮托拉唑(40mg)聯(lián)合靜脈給藥,每天2次,抑制胃酸分泌,有助于減輕粘膜病變,防止應激性潰瘍出血。應用胃動力藥物嗎叮啉,刺激胃蠕動,避免膽汁逆流,減輕胃粘膜病變?？诜蛘呶腹芙o予云南白藥,也可以根據(jù)病人情況靜脈給予止血藥立止血、止血芳酸等。

(5)全身支持治療:反復出血者及時給予血漿、紅細胞輸入,糾正貧血、低蛋白血癥,同時注意調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。

3 護理措施

(1)心理護理:治療護理中醫(yī)護人員關心、體貼病人,動作輕柔、準確,讓病人及家屬感到溫暖、可信任。在病人出血的情況下,醫(yī)護人員應冷靜沉著,積極正確處理:安慰病人不要緊張,指導病人有節(jié)奏的深呼吸,避免情緒激動加重出血。

(2)一般護理:應激性潰瘍患者,應保持室內(nèi)安靜,出血患者應絕對臥床休息給患者精神安慰,消除恐懼。早晚給予口腔護理,清除口腔異味,避免惡心誘發(fā)再出血。

(3)飲食護理:早期給予要素飲食及牛奶等流食,反復或大量出血時則禁食,留置胃管連接胃腸減壓器,必要時胃管注入止血藥。

(4)病情護理:嚴密觀察病人的生命體征及神志變化,遵醫(yī)囑按時測量血壓、脈搏、呼吸;密切注意病人神志及面色,觀察病人有無嘔吐,嘔吐物的顏色和量,及時發(fā)現(xiàn)胃出血情況并正確記錄嘔血、便血的量、色澤、性質(zhì)和出血時間,并保留標本作檢驗。如果病人脈率快,臉色蒼白,煩躁不安,四肢冰涼,血壓下降,則提示有低血容量性休克,應立即給予病人平臥,吸氧同時報告醫(yī)生對癥處理。嚴密觀察尿量并正確記錄,建立1～2條有效的靜脈輸液通道,必要時給予深靜脈插管,做好血型交配試驗,通知血庫備用。

(5)藥物護理:按醫(yī)囑準確使用止血藥,嚴密觀察止血藥的不良反應和止血效果。①去甲腎上腺素冰鹽水:冰鹽水100mL加去甲腎上腺素8mg,每4小時1次,通常從胃管注入,注意注射前應先抽盡胃液,以便藥物與出血區(qū)充分接觸,注藥后應夾管1h,以便藥物發(fā)揮作用而不致被引流出來,促使血管收縮而達到止血目的,可重復使用。②谷氨酰胺:該藥能增加腸道對水分的吸收,有可能使大便變硬,造成便秘,長期服用此藥的病人我們適當增加喝水。因該藥在高溫下會被分解破壞,因此口服或胃管注入時必須在室溫下或冷的流食中服用。

4 討論

本組病人最早1d即出現(xiàn)黑便,最長反復出血22d。經(jīng)上述治療和護理后,9例痊愈,2例死于多臟器衰竭。本組病人均在治療中出現(xiàn)延遲復蘇、創(chuàng)面膿毒癥、植皮覆蓋延遲后轉(zhuǎn)入我院治療,可見早期的休克復蘇、盡早的創(chuàng)面覆蓋、抗感染治療、臟器并發(fā)癥的防治等綜合措施是可以有效降低應激性潰瘍的發(fā)病率的。臨床我們加強了嚴重燒傷的病情觀察和各項護理,并針對應激性潰瘍的發(fā)生采取了預防性用藥,收到了較好的效果。