邱愛婷

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001

糖尿病是一種多病因的代謝疾病,其特點是慢性高血糖，常伴隨有因胰島素分泌或利用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是因下肢遠(yuǎn)端周圍神經(jīng)功能異常和血管病變而導(dǎo)致的足部感染、潰瘍或深部組織破壞，嚴(yán)重者有截肢的危險。在我國，糖尿病足患者截肢率達(dá)到（11.7±9.8）%[1]。 近年來由于國內(nèi)糖尿病學(xué)者完善了原有的傷口護(hù)理“濕性創(chuàng)面愈合”的理念，不斷更新?lián)Q藥技術(shù)，使用新型換藥敷料，使糖尿病足的愈合率得到提高，而且使截肢率下降，在這一進(jìn)步中傷口護(hù)理起到了舉足輕重的作用[2]。筆者分析了2010年7月～2011年11月間我院內(nèi)分泌科收治的糖尿病足患者36例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2010年 7月～2011年 11月，我科共收治符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的糖尿病足患者36例，其中男性20例，女性16例，年齡為33～72歲，糖尿病病程為1～17年。所有患者入院后常規(guī)抽血查空腹血糖、糖化血紅蛋白，其中空腹血糖最低為4.3mmol/L，最高為18.1mmol/L，糖化血紅蛋白水平波動在7.3%～13.9%。糖尿病足分級按Wagner分級方案[4]，其中 0級(無潰瘍形成)2例，1級(具有淺表潰瘍)16例，2級(具有深潰瘍)15例，3級 (具有骨髓炎和深部膿腫)2例，4級(具有足前部壞疽)1例。其中22例患者足背動脈搏動減弱或消失，其它14例患者足背動脈搏動可。

2 結(jié)果

經(jīng)降糖、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、理療及傷口換藥等綜合治療后，糖尿病足治愈29例，好轉(zhuǎn)5例，截肢2例，空腹血糖控制在4.4～8.1mmol/L，糖化血紅蛋白控制在4.3%～8.0%。

3 護(hù)理體會

3.1 對Wagner 0級患者的護(hù)理

積極預(yù)防，做好足部護(hù)理每天洗腳，擦干，尤其是腳趾之間，平整修剪腳趾甲，涂抹足部潤膚油(或擦手油)以保持皮膚柔軟，防止干裂。每天檢查足部是否有干裂或其它不正常情況。不用利器修腳，不用雞眼膏藥等，避免與高溫水瓶直接接觸。確保鞋子柔軟合腳，不光腳走路。

配合飲食控制及加強鍛煉，應(yīng)用胰島素控制血糖，每日監(jiān)測血糖的變化，將血糖控制在目標(biāo)水平，良好的血糖控制有利于局部病變的恢復(fù)。

3.2 對Wagner 1級患者的護(hù)理

①創(chuàng)面水皰未破或破損而滲液少者，可使用脂質(zhì)水膠體敷料、半透明膜敷料或水膠體敷料，換藥間隔為3～5d；②創(chuàng)面滲液較多時，使用藻酸鹽或親水纖維覆蓋創(chuàng)面，或直接用泡沫敷料，換藥間隔時間為3～5d；③持續(xù)血糖水平高且創(chuàng)面伴發(fā)感染者，清創(chuàng)后用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，外加開放式敷料，換藥間隔為 1～3d。

3.3 對Wagner 2級患者的護(hù)理

①徹底清創(chuàng)去除壞死組織，感染嚴(yán)重或血糖高難以控制時，可使用含碘敷料，但不長期使用，使用1～2次，炎癥控制后立即停止，換藥間隔為1d；使用銀離子敷料換藥間隔為 2～3d；②骨骼、肌腱外露時，使用水凝膠保護(hù)使創(chuàng)面避免過于干燥，預(yù)防其脫水而發(fā)生干性壞死。

3.4 對Wagner 3級患者的護(hù)理

①痂下積膿或膿腫形成時，應(yīng)立即切痂或早期徹底切開引流，并保持引流通暢；②切開引流術(shù)后換藥時，徹底清創(chuàng)去除壞死組織，用注射器沖洗腔隙，常規(guī)清洗液為0.9%氯化鈉，惡臭傷口用3%雙氧水，之后再用0.9%氯化鈉沖洗。切口用剪成細(xì)條狀的銀離子敷料填塞，填塞前在敷料表面涂抹水凝膠，換藥間隔為3～5d，直至炎癥控制；③炎癥得到控制，傷口進(jìn)入修復(fù)期后，向每個切口內(nèi)注入水凝膠，外層使用水膠體敷料覆蓋，換藥間隔為4～5d。骨骼、肌腱外露可使用水凝膠敷料，預(yù)防干性壞死，保護(hù)足部及腳趾功能；④若傷口內(nèi)的肉芽組織充滿填平之后，用泡沫敷料封閉包扎5～7d，防止在過濕環(huán)境下肉芽組織過度增生，從而影響上皮組織生長；⑤當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)大面積皮膚全層及皮下組織壞死時，首先將壞死組織剪除，然后使用銀離子敷料涂抹水凝膠覆蓋創(chuàng)面，換藥間隔為3～5d。傷口清創(chuàng)及抗感染階段過后，若骨骼、肌腱外露，則需用水凝膠薄層涂抹，提供一個濕性創(chuàng)面愈合的環(huán)境。

3.5 對Wagner 4級患者的護(hù)理

①當(dāng)足部感染膿腫形成，壓迫動脈導(dǎo)致血運不暢而出現(xiàn)足趾壞死時，立即行多處切開引流，將膿腔全部打開，確保引流通暢，暫不做死骨摘除，清創(chuàng)后用脂質(zhì)水膠體敷料進(jìn)行多處引流，單次填塞碘伏紗條止血兼抗感染治療，外層用加厚棉墊覆蓋，24h后換藥；②換藥時繼續(xù)清除壞死組織，用脂質(zhì)水膠體敷料引流，外層使用水膠體敷料覆蓋，協(xié)助傷口進(jìn)行自體清創(chuàng)。骨骼、肌腱外露可使用水凝膠敷料，預(yù)防干性壞死，3～5d換藥直至炎癥控制；③炎癥控制后，可去除死骨。截骨后24h后換藥。截骨創(chuàng)面及外露肌腱涂抹水凝膠其余同Wagner3級患者傷口處理；④未形成膿腫而動脈栓塞導(dǎo)致趾骨壞死時，先用碘伏濕敷，等待死骨與周邊組織邊界分離清楚或術(shù)后血運恢復(fù)后再去除死骨，常規(guī)傷口換藥。

總之，每個時期傷口的處理都應(yīng)根據(jù)足部潰瘍的程度來決定，在選擇最合適的治療策略時，應(yīng)該充分考慮潰瘍的類型、部位和患者的全身狀況，而科學(xué)傷口換藥聯(lián)合降糖、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療才有助于糖尿病足的愈合，改善患者的預(yù)后。

[1]盧勇，鄭月宏，劉昌偉.我國急性下肢缺血外科治療現(xiàn)狀分析[J].臨床外科雜志，2011，19(5)∶302～307.

[2]李亞潔，蔡文智，王秀嵐.密閉式敷料的研究和展望[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(3)∶105～108.

[3]廖二元.糖尿病的診斷.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社，2001∶1584-1592.

[4]谷涌泉，張健，許樟榮，等.糖尿病足病診療新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006∶45.