姚靈生 楊學(xué)華

多排螺旋CT不同掃描及顯示技術(shù)在顯示肺結(jié)節(jié)CT支氣管征中的差異性探討

姚靈生 楊學(xué)華

目的 通過(guò)研究多排螺旋CT不同掃描方法與顯示技術(shù)在顯示肺結(jié)節(jié)CT支氣管征中的作用與差異進(jìn)而提高小結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率。方法 采用多排螺旋CT(MDCT)各向同性常規(guī)掃描、高分辨率掃描（HRCT）及對(duì)常規(guī)掃描圖像作高濾過(guò)處理等掃描及顯示方法,對(duì)32例不同大小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行掃描檢查，其后通過(guò)后處理工作站對(duì)結(jié)節(jié)病灶行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）的后處理。結(jié)果 所收集的32例結(jié)節(jié)用不同的掃描技術(shù)及顯示方法其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率也不同，常規(guī)掃描與高分辨掃描及常規(guī)掃描后高濾過(guò)處理之間其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率有顯著性差異，分別為17、32及27例。而高分辨掃描與常規(guī)掃描后高濾過(guò)處理之間其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率無(wú)顯著性差異。顯示結(jié)節(jié)與相關(guān)的小支氣管關(guān)系類型分6型。結(jié)論采用MDCT各向同性高分辨掃描及常規(guī)掃描后高濾過(guò)處理技術(shù)可明顯提高結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率。

結(jié)節(jié)；支氣管；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

對(duì)肺部腫瘤的鑒別診斷點(diǎn)有諸多內(nèi)部結(jié)構(gòu)征象與腫瘤邊緣征象等。有關(guān)結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系及類型在結(jié)節(jié)良惡性診斷和鑒別診斷中的重要價(jià)值雖然己見(jiàn)諸國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道［1-2］，但在其良好地顯示結(jié)節(jié)CT支氣管征的檢查方法方面缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且其掃描技術(shù)及后處理方法各不相同，沒(méi)有系統(tǒng)的研究與實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)2009年8月～2012年1月間肺部3cm以下結(jié)節(jié)32例，在32例結(jié)節(jié)病例中，1cm以下結(jié)節(jié)共8例；1～2cm結(jié)節(jié)共11例；2～3cm結(jié)節(jié)共13例。其中男19例，女13例;年齡44～83歲，中位年齡63歲;結(jié)節(jié)最大平均直徑3.0cm，最小0.7cm，平均1.85cm。

1.2 檢查方法 采用PHILIPS Brilliance64排螺旋CT，掃描條件80～140kV,120～200mA,層厚0.625mm,掃描范圍包括全肺野，部分病例增強(qiáng)掃描。均采用全肺0.625mm各向同性常規(guī)掃描及高分辨率掃描（HRCT）,其后對(duì)常規(guī)掃描圖像作高濾過(guò)處理（濾過(guò)系數(shù)3.5～4），重建矩陣1024×1024。掃描前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)囑咐患者深吸氣后屏氣。

1.3 圖像后處理 掃描后將數(shù)據(jù)傳輸至PHILIPS 4.1圖像后處理工作站，在后處理工作站上利用各向同性掃描數(shù)據(jù)行后處理重建，常規(guī)對(duì)結(jié)節(jié)相關(guān)支氣管作多平面重建（MPR）和（或）曲面重建（CPR）的后處理，對(duì)走行較直的支氣管作多平面重建（MPR）、而對(duì)走行彎曲的支氣管則需要做曲面重建（CPR）的后處理。并由兩位從事影像診斷多年的高年資醫(yī)師進(jìn)行結(jié)節(jié)支氣管關(guān)系分析。MPR和CPR分別用肺窗(窗寬950～1200HU，窗位-600～-700HU)、縱膈窗(窗寬350～400HU,窗位40HU)和中間窗(窗寬1200HU，窗位-20～-120HU)等多窗技術(shù)顯示，用于顯示不同大小結(jié)節(jié)CT支氣管征，因?yàn)椴煌笮≈夤芷滹@示應(yīng)該用不同的窗寬窗位，對(duì)于較大支氣管可以用常規(guī)肺窗和（或）縱隔窗，而較小支氣管的顯示則應(yīng)該調(diào)寬窗寬，并適當(dāng)調(diào)高窗位，即用中間窗顯示（應(yīng)偏重肺窗），尤其對(duì)6、7級(jí)支氣管，更應(yīng)該細(xì)心調(diào)窗，仔細(xì)對(duì)比觀察支氣管顯示效果，直到支氣管與結(jié)節(jié)關(guān)系得到最佳顯示為止。

2 結(jié)果

2.1 不同掃描及顯示技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)CT支氣管征的各自顯示價(jià)值 雖然同是多排螺旋CT(MDCT)檢查，但是不同的掃描技術(shù)及顯示方法，結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率有差異，通過(guò)以上方法觀察32例結(jié)節(jié)病例CT支氣管征，各自顯示結(jié)果為：⑴常規(guī)掃描后即行后處理其結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示為17例，顯示率為53.2%。(2)采用常規(guī)掃描圖像高濾過(guò)處理后再行后處理重建結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示的有27例，顯示率為84.4%。(3)高分辨掃描后即行后處理重建其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示的有32例，顯示率為100%?？梢钥闯霾煌膾呙杓夹g(shù)其結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率有差異性，常規(guī)掃描與高分辨掃描及常規(guī)掃描高濾過(guò)處理之間其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率有顯著性差異，而高分辨掃描與常規(guī)掃描高濾過(guò)處理之間其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表1）。表1可以看出將常規(guī)掃描圖像行高濾過(guò)處理，然后再行后處理重建則結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率明顯提高（見(jiàn)圖1），由原來(lái)的53.2%提高到84.4%（見(jiàn)表1）。

圖1 右肺上葉前段中低分化腺癌。⑴為常規(guī)掃描后做MPR重建，結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示不清。⑵為常規(guī)掃描后高濾過(guò)處理做MPR重建，結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示清晰，支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)部錐狀截?cái)唷?/p>

表1 不同掃描及顯示技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示情況[例（%)]

2.2 不同掃描及顯示技術(shù)對(duì)不同大小結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示差異 32例結(jié)節(jié)病例中，1cm以下結(jié)節(jié)共8例；1～2cm結(jié)節(jié)共11例；2～3cm結(jié)節(jié)共13例。32例結(jié)節(jié)病例用不同掃描方法與顯示技術(shù)對(duì)顯示不同大小肺結(jié)節(jié)CT支氣管征的差異：⑴常規(guī)掃描后即行后處理重建不同大小結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示，1cm以下結(jié)節(jié)1例(占12.5%)，1～2cm結(jié)節(jié)4例（占36.4%），2～3cm結(jié)節(jié)12例（占92.0%），其顯示的結(jié)節(jié)CT支氣管征多為較大結(jié)節(jié)，較小結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率明顯下降，結(jié)節(jié)越小顯示率越低。⑵對(duì)常規(guī)掃描圖像做高濾過(guò)處理后再行后處理重建，1cm以下結(jié)節(jié)4例（占50%）；1～2cm結(jié)節(jié)10例（占91%）；2～3cm結(jié)節(jié)13例（占100%），與單純常規(guī)掃描不做高濾過(guò)處理比較其較小結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率明顯提高。⑶高分辨掃描后即行后處理重建，1cm以下結(jié)節(jié)8例；1～2cm結(jié)節(jié)11例；2～3cm結(jié)節(jié)13例，顯示率均為100%?？梢钥闯霾煌膾呙杓帮@示技術(shù)對(duì)不同大小結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率有差異性，常規(guī)掃描與高分辨掃描及常規(guī)掃描高濾過(guò)處理之間其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示差異主要在中小結(jié)節(jié)上，尤其對(duì)1cm以下結(jié)節(jié)，其差異性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高分辨掃描與常規(guī)掃描高濾過(guò)圖像處理之間結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率無(wú)顯著性差異，其差異性也主要在1cm以下小結(jié)節(jié)上（表2）。

表2 不同掃描及顯示技術(shù)對(duì)不同大小結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示情況[例（%）]

圖2 腫瘤與氣道關(guān)系分6型

圖3 常規(guī)掃描、常規(guī)掃描后高濾過(guò)處理及高分辨率掃描圖像比較

圖4 右肺上葉中分化腺癌。⑴為肺窗。⑵為調(diào)整后的中間窗。⑶為縱隔窗。從圖⑴⑵肺窗和中間窗可見(jiàn)結(jié)節(jié)CT支氣管征，而圖3縱隔窗不能顯示結(jié)節(jié)CT支氣管征，結(jié)節(jié)外形不規(guī)則，可見(jiàn)分葉征。

2.3 結(jié)節(jié)CT支氣管征的類型和結(jié)節(jié)性質(zhì)關(guān)系 有關(guān)結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系及類型在結(jié)節(jié)良惡性診斷和鑒別診斷中的重要價(jià)值見(jiàn)諸國(guó)內(nèi)外專家研究報(bào)道［1］，孟憲春等［2］將腫瘤與支氣管關(guān)系分為4型，本組病例通過(guò)MDCT各種后處理發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系分6型:I型支氣管在結(jié)節(jié)邊緣被突然截?cái)?。II型支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)部錐狀截?cái)?。III型支氣管在結(jié)節(jié)邊緣走行，受壓，管壁局限性增厚。IV型支氣管在結(jié)節(jié)邊緣走行，受壓，管壁無(wú)增厚或彌漫性增厚。V型支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)部穿行，僵直，呈枯枝狀。VI型支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)部穿行，管壁毛糙、變窄或擴(kuò)張（圖2）。結(jié)節(jié)CT支氣管征的關(guān)系類型中其I型、II型、III型、V型惡性結(jié)節(jié)明顯高于良性；IV型良性顯著高于惡性；VI型良惡性均可見(jiàn)。研究表明結(jié)節(jié)肺門側(cè)支氣管壁一側(cè)或兩側(cè)局限性增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷有重要價(jià)值。

3 討論

CT支氣管征（CT bronchus sign）能全面反映結(jié)節(jié)-支氣管關(guān)系，它是指管狀支氣管到達(dá)腫瘤，可進(jìn)入或不進(jìn)入瘤內(nèi)，如進(jìn)入瘤內(nèi)則形成含氣支氣管征。不同結(jié)節(jié)-支氣管關(guān)系類型對(duì)應(yīng)某些特定的腫瘤性病變，也反映了一定的病理學(xué)改變。結(jié)合腫瘤的其他內(nèi)部及邊緣結(jié)構(gòu)特征，可以在腫瘤的定性診斷中起到重要作用，并對(duì)臨床手術(shù)及介入治療提供有價(jià)值的信息。

3.1 肺結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示方法 多層螺旋CT（MDCT）不同的掃描方法與顯示技術(shù)在顯示肺結(jié)節(jié)CT支氣管征中的作用與價(jià)值也不同，通過(guò)研究我們得出一套行之有效的顯示結(jié)節(jié)CT支氣管征的方法，具體方法如下：⑴對(duì)直接做高分辨掃描病例，可以直接將原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站做相關(guān)后處理，其結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率最高。⑵對(duì)常規(guī)掃描后發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，病人放棄再做高分辨掃描，其補(bǔ)救方法為：先將常規(guī)掃描圖像行高濾過(guò)處理，其濾過(guò)系數(shù)在3.5～5之間，通過(guò)調(diào)節(jié)濾過(guò)系數(shù)同樣可以達(dá)到高分辨率掃描的圖像效果（圖3），然后再行后處理重建則結(jié)節(jié)CT支氣管征顯示率將由原來(lái)的53.2%提高到84.4%。對(duì)不同大小及走向的支氣管應(yīng)采用不同的重建方法，對(duì)走行較直的支氣管作多平面重建（MPR）、對(duì)走行彎曲的支氣管則需要做曲面重建（CPR）的后處理，必要時(shí)可加做支氣管表面覆蓋法（SSD）重建。MPR和CPR分別用多窗技術(shù)顯示（圖4），用于顯示不同大小結(jié)節(jié)CT支氣管征，因?yàn)椴煌笮≈夤艿娘@示需用不同的窗技術(shù)[3]。

3.2 CT支氣管征（CT bronchus sign）的應(yīng)用價(jià)值 支氣管肺癌由于其起源于支氣管，故常侵犯支氣管壁,其與支氣管的關(guān)系多種多樣，良性占位性病變同樣可以引起相關(guān)支氣管的改變，具體可分為以下幾種情況：⑴支氣管在進(jìn)入結(jié)節(jié)前突然截?cái)啵鋽喽诵螒B(tài)特點(diǎn)可分為,①斷端平直；②斷端尖峭；③斷端呈倒杯口狀，此時(shí)對(duì)惡性結(jié)節(jié)最有診斷價(jià)值的表現(xiàn)為腫瘤沿著支氣管壁向心性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，致一側(cè)或兩側(cè)支氣管壁局限性增厚。⑵支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)部穿行，則形成支氣管充氣相，其管腔情況可分為：①支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)部錐狀截?cái)?；②結(jié)節(jié)段支氣管管腔正常；③管腔局限增厚、狹窄、僵直、枯枝狀；④管腔彌漫增厚、模糊；⑤管腔擴(kuò)張、扭曲。其中①③兩種情況多見(jiàn)于惡性腫瘤，②④多見(jiàn)于良性腫瘤，第⑤種情況良惡性腫瘤均可見(jiàn)。⑶支氣管在結(jié)節(jié)邊緣繞行，可見(jiàn)以下幾種情況：①管壁無(wú)受壓變窄；②管壁受壓變窄，管壁無(wú)增厚；③管壁受壓變窄，管壁局限增厚；④管壁受壓變窄，管壁彌漫性增厚。其前兩種改變良惡性腫瘤均可見(jiàn)，第③種情況惡性腫瘤多見(jiàn)，第④種改變?yōu)榱夹阅[瘤多見(jiàn)。Choi等[1]最早用腫瘤支氣管關(guān)系來(lái)指導(dǎo)支氣管鏡活檢并取得良好效果，它能明顯提高第3、4級(jí)支氣管水平腫瘤的活檢陽(yáng)性率。彭光明等［4］亦得出了相似的結(jié)論。強(qiáng)金偉［5］等利用MSCT與病理對(duì)照研究孤立性肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系并探討其診斷價(jià)值得出有診斷價(jià)值的結(jié)論，張敬東等［6］也得出了相似的結(jié)果。

3.3 結(jié)節(jié)-支氣管關(guān)系類型的病理基礎(chǔ) 周圍型肺癌有兩種生長(zhǎng)方式，膨脹性生長(zhǎng)和伏壁性生長(zhǎng)［2］，前者瘤細(xì)胞增殖、堆積，呈實(shí)性壓迫推移鄰近肺組織及支氣管，由于腫瘤為支氣管源性，故導(dǎo)致支氣管在腫瘤邊緣截?cái)郲3]。后者以肺結(jié)構(gòu)為支架，瘤細(xì)胞沿肺泡壁和肺泡隔爬行，經(jīng)肺泡孔擴(kuò)展，同時(shí)可浸潤(rùn)淋巴道、小支氣管，致使支氣管壁局限性增厚，狹窄或錐形中段，瘤細(xì)胞也可以直接浸潤(rùn)的方式從一個(gè)肺小葉擴(kuò)展到另一個(gè)肺小葉，而支氣管仍保持通暢，形成含氣支氣管征。上述兩種方式常同時(shí)存在，以一種為主，從而形成瘤內(nèi)支氣管的不同表現(xiàn)［6］。與此相反，良性腫瘤邊緣的支氣管未受腫瘤侵犯和成纖維化反應(yīng)的影響，管壁仍很柔軟，易受膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤壓迫，導(dǎo)致管腔變扁。炎性假瘤的含氣支氣管征由肺實(shí)質(zhì)的滲出、實(shí)變、機(jī)化襯托引起，支氣管形態(tài)自然，常見(jiàn)樹(shù)枝狀分叉，管腔內(nèi)可有分泌物、出血或血栓，使支氣管表現(xiàn)為斷續(xù)狀或粘液栓塞。

總之，采用MDCT各向同性軸位高分辨掃描或常規(guī)掃描后高濾過(guò)處理可明顯提高結(jié)節(jié)CT支氣管征的顯示率，尤其對(duì)細(xì)小支氣管的顯示率明顯提高，再加上適當(dāng)有效的各種后處理重建，能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)支氣管的關(guān)系及類型，不同結(jié)節(jié)支氣管關(guān)系類型對(duì)應(yīng)某些特定的腫瘤性病變，也反映了一定的病理學(xué)改變。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.023

455000 河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院（姚靈生） 450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（楊學(xué)華）