◆楊 雪 許 蘋(píng)

楊 雪1 許 蘋(píng)2*

1 山東省軍區(qū)第三干休所 山東 濟(jì)南 250013

2 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)生事業(yè)管理研究所 上海 200433

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)改)是維護(hù)國(guó)家和社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大民生問(wèn)題。溫家寶總理在2010年政府工作報(bào)告中將其稱(chēng)為“世界性難題”，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生作為一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程，其改革必須慎進(jìn)［1］。就現(xiàn)實(shí)發(fā)展而言，因社會(huì)體制、文化背景及價(jià)值觀念等的差異，各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系各具特點(diǎn)，目前尚無(wú)可供完全照搬并有效解決所有問(wèn)題的醫(yī)改模式。作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家，中美兩國(guó)的醫(yī)改引起了全球高度關(guān)注。

1 中美醫(yī)改背景分析

作為社會(huì)主義國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生是我國(guó)實(shí)行福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和發(fā)展，民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐步加重，“看病難、看病貴”日益突出，社會(huì)反響強(qiáng)烈，迫切要求深化醫(yī)改。我國(guó)于2009年拉開(kāi)新醫(yī)改大幕，新醫(yī)改方案要求2009～2011年3年內(nèi)重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、國(guó)家基本藥物制度建立、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革等5項(xiàng)內(nèi)容，并于2011年開(kāi)始醫(yī)改中期評(píng)估。截至目前，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的中期目標(biāo)，并取得了階段性成果。

作為世界上最大的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化程度為全球最高，也是唯一沒(méi)有推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)達(dá)國(guó)家。長(zhǎng)期以來(lái)，過(guò)度的市場(chǎng)化導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用上漲過(guò)快、醫(yī)療服務(wù)低效與醫(yī)療保障不公平等日益突出。政府每年用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出高達(dá)2萬(wàn)億美元，占 GDP比例高達(dá)16%，人均7500美元，但仍有近15%～16%的人無(wú)任何醫(yī)療保障，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度使美國(guó)財(cái)務(wù)瀕臨崩潰邊緣［2］。奧巴馬自上任伊始即力推醫(yī)改，并于2010年3月23日正式簽署醫(yī)改法案，以期實(shí)現(xiàn)給已有保險(xiǎn)的人提供更多安全保障;給沒(méi)有保險(xiǎn)的人提供其經(jīng)濟(jì)支付能力范圍內(nèi)的選擇;緩解醫(yī)療保健體系給家庭、企業(yè)和政府帶來(lái)的開(kāi)支增長(zhǎng)壓力等3大目標(biāo)。但自簽署以來(lái)，醫(yī)改法案就面臨接連不斷的法律訴訟。美國(guó)聯(lián)邦最高法院于2012年3月26～28日就醫(yī)改法案中的“強(qiáng)制醫(yī)?！睏l款是否違憲及剔除該條款后法案是否可以獨(dú)立存在等內(nèi)容舉行了聽(tīng)證會(huì)，結(jié)果尚未明確公布，醫(yī)改實(shí)施步履維艱。

2 中美醫(yī)改比較

中美兩國(guó)新醫(yī)改的啟動(dòng)原因、內(nèi)容表達(dá)、通過(guò)方式等均不同，但最終目標(biāo)均為提高本國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性及適宜性，即提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性、效率及滿意度等。

2.1 動(dòng)因比較

兩國(guó)醫(yī)改均可歸因于可負(fù)擔(dān)性、衛(wèi)生總費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等3大問(wèn)題，但表現(xiàn)方式有差異。就可負(fù)擔(dān)性而言，美國(guó)主要表現(xiàn)為社會(huì)可負(fù)擔(dān)性，尤其是政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重;我國(guó)主要表現(xiàn)為個(gè)人可負(fù)擔(dān)性，尤其是個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高，政府財(cái)政投入相對(duì)有限。就衛(wèi)生總費(fèi)用而言，美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用額為世界最高;我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度為世界最快。就醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，兩國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均無(wú)法滿足民眾需求，社會(huì)可及性、公平性及滿意度等均較差，且由于醫(yī)療服務(wù)高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)，給兩國(guó)均帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益損失［3］。

2.2 理念比較

我國(guó)實(shí)行共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的多黨合作制度，政府作用易于發(fā)揮，各部門(mén)利益易于協(xié)調(diào)，衛(wèi)生事業(yè)主要由政府主導(dǎo)，醫(yī)改方案通過(guò)自下而上的意見(jiàn)征求形成，民眾對(duì)醫(yī)改大方向易形成共識(shí)，支持度較高。美國(guó)實(shí)行兩黨制，三權(quán)分立，使得醫(yī)改只能通過(guò)立法形式自上而下推行，各利益集團(tuán)出于自身利益考慮會(huì)阻擾醫(yī)改的實(shí)行，甚至認(rèn)為政府推行醫(yī)改是干涉市場(chǎng)正常發(fā)展的行為，對(duì)醫(yī)改計(jì)劃持疑問(wèn)或否定態(tài)度［4－6］。

2.3 內(nèi)容比較［7］

我國(guó)新醫(yī)改的核心為公益性及政府主導(dǎo)，主要措施包括:(1)推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用合理分擔(dān);(2)初步建立國(guó)家基本藥物制度，遏制虛高藥價(jià)，推行醫(yī)藥分開(kāi);(3)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)人員培養(yǎng);(4)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，城鄉(xiāng)居民享受統(tǒng)一衛(wèi)生服務(wù);(5)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，增強(qiáng)公益性等。美國(guó)醫(yī)改的核心是實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”、“低成本”，主要措施包括:(1)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，未來(lái)10年將醫(yī)保覆蓋率從85%提升至95%左右;(2)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)部門(mén)的監(jiān)管，限定保險(xiǎn)公司醫(yī)保范圍，禁止保險(xiǎn)公司拒保;(3)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，要求雇主必須為員工提供醫(yī)保，民眾主動(dòng)投保，拒絕投保予以處罰;(4)加大初級(jí)衛(wèi)生領(lǐng)域投入;(5)推廣標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療信息系統(tǒng)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;(6)改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，提高醫(yī)保體系運(yùn)行效率等。

3 思考與建議

3.1 醫(yī)療安全是醫(yī)改關(guān)注的焦點(diǎn)

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心。對(duì)此，美國(guó)政府實(shí)施了一系列有效措施［9］:(1)成立病人安全中心;(2)建立全國(guó)性醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng);(3)制定嚴(yán)格的衛(wèi)生保健及病人安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系;(4)規(guī)范藥物及設(shè)備的安全使用;(5)在衛(wèi)生保健組織中嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全系統(tǒng);(6)加強(qiáng)病人安全教育，提高醫(yī)療差錯(cuò)意識(shí);(7)應(yīng)用決策系統(tǒng)和信息技術(shù)防范醫(yī)療差錯(cuò)等。我國(guó)由于政府監(jiān)管力度不夠、醫(yī)療準(zhǔn)入制度不嚴(yán)、缺乏第三方監(jiān)管等，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)逐年增加，建議從以下方面進(jìn)行改進(jìn):(1)建立全國(guó)性非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng)，加強(qiáng)差錯(cuò)根源分析;(2)建立符合國(guó)情的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制;(3)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育納入醫(yī)學(xué)本科和繼續(xù)教育中等。

3.2 醫(yī)改必須因地制宜

各國(guó)醫(yī)改均以為全民提供高水平、高質(zhì)量、高可及性和高公平性的衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，但實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)必須結(jié)合本國(guó)國(guó)情。我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低且不平衡，新醫(yī)改在強(qiáng)調(diào)回歸公益性的同時(shí)，必須緊密結(jié)合國(guó)家及地區(qū)的實(shí)際情況，醫(yī)療衛(wèi)生制度安排、醫(yī)療保障范圍與保障標(biāo)準(zhǔn)等要與當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，既要盡力而為，又要量力而行。應(yīng)從低水平起步，先解決“從無(wú)到有”，再逐步解決“由低到高”和制度公平等問(wèn)題;應(yīng)堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的發(fā)展;應(yīng)按社會(huì)保險(xiǎn)基本規(guī)律辦事，堅(jiān)持公平性、普遍性和可及性等［8］。

3.3 醫(yī)改必須兼顧公平與效率

公平與效率是一對(duì)矛盾體，目前尚無(wú)可行的協(xié)調(diào)機(jī)制使其真正平衡。美國(guó)在走市場(chǎng)機(jī)制的同時(shí)，重視衛(wèi)生服務(wù)的公平性，建立了老人醫(yī)療照顧、窮人醫(yī)療救助、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療及軍人醫(yī)療計(jì)劃等社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式，完善了衛(wèi)生籌資制度、費(fèi)用支付制度及監(jiān)管制度等，一定程度上保證了公平和效率。我國(guó)醫(yī)改曾一度以效率優(yōu)先，兼顧公平，導(dǎo)致公平性降低。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)回歸公益性，但不是一切均回到從前，而應(yīng)兼顧公平與效率。應(yīng)注重發(fā)揮政府與市場(chǎng)的協(xié)作作用，既要避免政府的過(guò)度干預(yù)又要避免過(guò)度的市場(chǎng)化，充分利用“有形手”和“無(wú)形手”來(lái)實(shí)現(xiàn)政府與市場(chǎng)的相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平與效率的可持續(xù)發(fā)展［3］。

3.4 醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持公共衛(wèi)生服務(wù)體系的公益性質(zhì)不動(dòng)搖

美國(guó)醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生服務(wù)由政府完全主導(dǎo)，積極加大食品安全等監(jiān)督管理力度。長(zhǎng)期以來(lái)，由于政府重視程度與投入力度不夠、資金不足、公共衛(wèi)生人力素質(zhì)偏低等，導(dǎo)致我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高。近年來(lái)，食品衛(wèi)生問(wèn)題頻發(fā)，公共衛(wèi)生服務(wù)體系面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。新醫(yī)改方案中對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)有了足夠重視，要求推進(jìn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)可從以下方面進(jìn)行:(1)政府全包，包括公共衛(wèi)生人員工資、培訓(xùn)、設(shè)備及技術(shù)等，公共衛(wèi)生服務(wù)收入全部上交;(2)真正實(shí)現(xiàn)人人平等，包括城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的平等;(3)公共衛(wèi)生服務(wù)提供者不得有任何營(yíng)利行為等。

3.5 醫(yī)保應(yīng)以提升衛(wèi)生服務(wù)可及性為基礎(chǔ)，以廣覆蓋為目標(biāo)

中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革均以廣覆蓋為目標(biāo)，以提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，但側(cè)重點(diǎn)有區(qū)別。美國(guó)新醫(yī)改提出今后10年內(nèi)將投入9400億美元，重點(diǎn)向沒(méi)有保險(xiǎn)覆蓋的人傾斜，使醫(yī)保覆蓋率從85%提升至95%左右，同時(shí)為中低收入人群(聯(lián)邦貧困線4倍以下)醫(yī)保提供稅收抵免，并進(jìn)一步降低其自付比例。我國(guó)新醫(yī)改為低水平、廣覆蓋，未來(lái)3年內(nèi)計(jì)劃投資8500億元，重點(diǎn)向社區(qū)與農(nóng)村傾斜，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療體系建設(shè)，期望通過(guò)減少個(gè)人支付比例，防止家庭因病致貧、因病返貧。建議加強(qiáng)大病重病統(tǒng)籌，降低自付比例，真正做到防止家庭因病致貧、因病返貧等。

3.6 應(yīng)建立完善的費(fèi)用支付方式

衛(wèi)生費(fèi)用是醫(yī)改的中心內(nèi)容。當(dāng)前衛(wèi)生費(fèi)用居高不下，費(fèi)用支付方式是控制衛(wèi)生費(fèi)用的有效手段。美國(guó)以科學(xué)的價(jià)格測(cè)算機(jī)制為基礎(chǔ)，采用按病種付費(fèi)為主的支付方式，結(jié)合預(yù)付費(fèi)制度、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，有效控制了衛(wèi)生費(fèi)用的上漲。新醫(yī)改方案推出按業(yè)績(jī)付費(fèi)模式，通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)及獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用［10］。我國(guó)由于缺乏科學(xué)的價(jià)格測(cè)算機(jī)制，被迫采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，導(dǎo)致了供方誘導(dǎo)需求、以藥養(yǎng)醫(yī)、費(fèi)用控制意識(shí)差、醫(yī)患關(guān)系不良等。我國(guó)費(fèi)用支付方式可借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，建立科學(xué)的價(jià)格測(cè)算機(jī)制，根據(jù)不同的供方、需方及醫(yī)療服務(wù)方式和對(duì)象，采用按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算等多元化支付體系。同時(shí)探索臨床路徑模式，以控制衛(wèi)生費(fèi)用，加強(qiáng)政府補(bǔ)償機(jī)制改革。建議:(1)政府應(yīng)推廣非專(zhuān)利基本藥品;(2)政府應(yīng)抑制非必要手術(shù)和高科技檢測(cè)手段在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用;(3)政府應(yīng)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng);(4)政府應(yīng)加強(qiáng)慢性病初級(jí)保健治療;(5)政府應(yīng)完善法律衛(wèi)生制度等。

［1］溫家寶.2010年政府工作報(bào)告［EB /OL］.http://www.gov.cn/2010lh/content_1555767.htm，2010 －03 －05.

［2］Bob Roehr，蔣媛嫄.美國(guó)醫(yī)療保健成倍支出 但仍落后于其他國(guó)家［J］.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志:中文版(BMJ)，2011，14(2):77.

［3］向 偉，張 斌，尤 紅.中美醫(yī)改對(duì)比［J］.中國(guó)衛(wèi)生人才，2011(7):62 －65.

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［9］袁江帆，張述萍.美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)制對(duì)我國(guó)醫(yī)療安全保障體系建立的借鑒研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2010，(12):76－78.

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