封 新，王穎棟，劉 虹

(1西安雙鶴醫(yī)藥股份有限公司，陜西 西安 710001，752071671@qq.com;2 陜西省腫瘤醫(yī)院普通腫瘤外科，陜西 西安 710061)

使用抗菌藥物是防治感染性疾病的主要手段，但在抗菌藥物治愈并挽救許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用而導(dǎo)致的嚴重后果。［1］細菌耐藥性的出現(xiàn)和蔓延使得人類在抗感染方面又面臨諸多新問題。目前，我國在抗菌藥物的臨床使用中，過多使用和濫用問題十分突出，導(dǎo)致幾乎所有的細菌對抗菌藥物都已產(chǎn)生了耐藥基因，抗生素濫用的倫理學(xué)問題觸目驚心。［2］國家主管部門對此進行專項整治，已初見成效，但問題依然不少。本文從倫理學(xué)的角度對抗生素濫用及其產(chǎn)生的倫理學(xué)問題進行分析，以期對臨床抗生素的使用提供一些參考。

1 抗生素應(yīng)用的現(xiàn)狀

抗菌藥物的應(yīng)用對控制細菌感染作用突出。然而，在發(fā)揮臨床治療作用的同時也會產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是抗生素的濫用給患者造成的傷害已為社會廣泛關(guān)注，其社會倫理道德問題顯得更加突出。［3］抗生素的濫用不僅造成了藥品浪費，而且增加了藥源性疾病的發(fā)生幾率，促使細菌產(chǎn)生耐藥性，極大地降低了抗生素的療效，特別是致病菌對抗生素的耐藥更嚴重危害人們的健康。

很多人生了病不積極就醫(yī)，而是自主服用廣譜抗生素，或者自主聯(lián)合服用抗生素;一些醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，開大處方、濫開抗生素;而這背后連鎖產(chǎn)生的醫(yī)生的道德問題、患者及家屬經(jīng)濟壓力問題、因病致貧的社會現(xiàn)象誘發(fā)的倫理學(xué)問題、抗生素濫用導(dǎo)致超級細菌產(chǎn)生造成社會恐慌、更大的人員傷亡、更嚴重的倫理學(xué)問題就顯得尤為突出。

藥品管理措施執(zhí)行不力，個別媒體盲目宣傳藥效，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)為了經(jīng)濟利益，通過醫(yī)藥代表、媒體不當(dāng)宣傳，增加銷售額等。這些都為抗生素的濫用創(chuàng)造了條件。其實，抗生素沒有優(yōu)劣，只有對癥與否，用量越多，耐藥性產(chǎn)生越快，淘汰的也就越快。另外，農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)中大量抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致人類間接的接觸抗生素和耐藥菌。這種無節(jié)制的濫用抗生素，使得食源性的耐藥菌感染幾率大幅上升。

2 抗生素過度應(yīng)用的倫理學(xué)問題

2.1 抗生素過度應(yīng)用對患者及家庭的影響

部分醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入比例過高，是患者不堪重負的主要原因。部分醫(yī)生可能出于自保，在術(shù)后過度應(yīng)用抗生素抗炎，不但不能取得良好的治療效果，還增加了病菌的耐藥性，危害患者的健康，而且給患者增加了經(jīng)濟負擔(dān)。［4］因病致貧的現(xiàn)象時見報端，許多家庭就因為某一個成員的一次大病而變的貧窮、甚至負債。當(dāng)抗生素的濫用成為致貧的因素時，就不得不對其進行反思了。

2.2 抗生素過度應(yīng)用對醫(yī)生的影響

抗生素的過度應(yīng)用帶給醫(yī)生的經(jīng)濟利益不容忽視。但不是每個醫(yī)生都想得到這份經(jīng)濟利益，而救死扶傷和經(jīng)濟利益之間的矛盾卻讓許多醫(yī)生無奈。當(dāng)然，抗生素的過度應(yīng)用對于醫(yī)生職業(yè)道德的沖擊，對于選擇自身利益還是患者健康這種尖銳的倫理學(xué)問題不容忽視。

2.3 抗生素過度應(yīng)用誘發(fā)的社會問題

醫(yī)患關(guān)系的惡化，其原因之一為患者對醫(yī)藥費用增長的不滿，而抗生素的濫用在其中也扮演了一定角色。曾報道過的患者傷害醫(yī)生的惡性事件、“醫(yī)生帶頭盔工作”的事件，折射出來的社會矛盾值得我們思考。醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)，顯示出醫(yī)生、患者和社會三者之間錯綜復(fù)雜的倫理、道德、誠信等問題?？股氐倪^度應(yīng)用而造成細菌耐藥問題，“超級細菌”的產(chǎn)生，大范圍人群感染、死亡造成的社會恐慌問題，對人類的生存提出了更大的考驗，這其中的社會倫理學(xué)問題值得我們關(guān)注。［5］

3 國家抗菌素的整治效果及整治后的倫理學(xué)問題

3.1 國家對抗菌素的政策及其效果

目前抗生素的不合理應(yīng)用在臨床上十分普遍，為減少抗生素的不合理應(yīng)用及由此產(chǎn)生耐藥性的問題，國家對抗菌素應(yīng)用有以下規(guī)定:①藥物注冊，撤銷不合適藥物上市;②藥物銷售執(zhí)照和專業(yè)人員素質(zhì)培訓(xùn);③處方用藥;④藥物質(zhì)量檢測;⑤根據(jù)療效和抗生素的指導(dǎo)原則用藥;⑥提供實事求是的藥物信息;⑦建立和支持藥物和治療委員會;⑧消費者和處方者均應(yīng)接受有關(guān)抗生素知識的培訓(xùn);⑨重視從事健康的專業(yè)人員的前期教育和工作中的培養(yǎng);⑩規(guī)定工作人員接受教育和培訓(xùn)的最低限度。

在有效的國家政策調(diào)節(jié)下，有報道提示，我國ICU第三代頭孢菌素使用已得到嚴格的控制，使用率減少26%，頭孢吡肟的使用增加到277%，改善了大腸桿菌和克蘭伯氏菌的易感性，死亡率減少17%，抗生素濫用的遏制初顯成效。

3.2 國家對抗生素整治后存在的倫理學(xué)問題

通過國家政策的調(diào)控，抗生素的濫用及院內(nèi)感染得到了一定程度的遏制，公民的抗生素應(yīng)用知識得到了一定的普及。但是，誤用抗菌藥物仍然常見，藥品銷售監(jiān)管仍舊困難，大處方、人情方、過度用藥、耐藥導(dǎo)致的社會矛盾依舊沒有得到很好的解決;醫(yī)患之間的信任危機，并由此導(dǎo)致的沖突依舊存在;抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥引起的無藥可用的尷尬、超級細菌可能導(dǎo)致的恐慌依舊存在。

4 防止抗生素濫用的對策

4.1 政府相關(guān)職能部門的干預(yù)

為了進一步防止抗生素濫用，促進抗生素合理使用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，首先必須完善定價機制，從源頭抑制抗生素濫用現(xiàn)象，因為藥品價格虛高是過度用藥的癥結(jié)所在;要樹立合理應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)思想，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以促進抗生素合理應(yīng)用為目標，完善衛(wèi)生法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，健全技術(shù)準入、執(zhí)業(yè)規(guī)范、質(zhì)量考核、日常監(jiān)管、信息發(fā)布等相關(guān)的監(jiān)管、問責(zé)制度;相關(guān)部門還應(yīng)該大力宣傳普及合理使用抗生素的有關(guān)知識。

4.2 提高醫(yī)務(wù)人員的道德水平、醫(yī)療水平，合理平衡醫(yī)患雙方利益

在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，非常有必要重申醫(yī)師職業(yè)精神，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，使醫(yī)務(wù)人員深刻體會醫(yī)乃仁術(shù)的本質(zhì)，使其明白救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，［6］是職業(yè)道德要求所在。醫(yī)療技術(shù)日新月異的發(fā)展也對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。因此，需要健全培訓(xùn)制度，提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平。同時，必須兼顧各方利益。要讓醫(yī)生得到合理恰當(dāng)?shù)膱蟪?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)以患者的身體健康、生命安全為中心，這是醫(yī)務(wù)人員職責(zé)所在。當(dāng)然，這些都有賴于新醫(yī)改制度的穩(wěn)步推進。

［1］Bal AM，Gould IM.Antibiotic Stewardship:Overcoming Implementation Barriers［J］.Curr Opin Infect Dis，2011，24(4):357 －362.

［2］Jean SS，Hsueh PR.High Burden of Antimicrobial Resistance in Asia［J］.Int J Antimicrob Agents，2011，37(4):291 －295.

［3］馮鑫.濫用抗生素的倫理反思［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):374 －375.

［4］陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(2):28－30.

［5］Livermore DM，Warner M，Mushtaq S，et al.What Remains Against Carbapenem－resistant Enterobacteriaceae?Evaluation of Chloramphenicol，Ciprofloxacin，Colistin，F(xiàn)osfomycin，Minocycline，Nitrofurantoin，Temocillin and Tigecycline［J］.Int J Antimicrob Agents，2011，37(5):415 －419.

［6］趙玲，王燕，孫鳳梅，等.工作態(tài)度對醫(yī)生職業(yè)形象的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):693－695.